髖關節置換術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的臨床效果分析

李健民

廣東省新興縣人民醫院骨科，廣東新興527400

髖關節置換術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的臨床效果分析

李健民

廣東省新興縣人民醫院骨科，廣東新興527400

目的探討髖關節置換術治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的臨床效果。方法回顧性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不穩定型股骨轉子間骨折老年患者的資料，根據不同的手術方式，將患者分為觀察組、對照組，每組30例。觀察組患者采用髖關節置換術（THA）治療，對照組患者采用股骨近端髓內釘（PFN）治療。記錄兩組患者的手術時間、術中出血量，同時記錄兩組患者術中行X線透視次數。術后觀察兩組患者的并發癥發生情況、術后下床活動時間和住院時間。隨訪6個月，采用Harris評分法評價兩組患者術后的髖關節功能。結果觀察組的手術時間長、術中出血量大、X線透視次數少、住院時間短、下床活動時間短，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生率低，與對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，觀察組的髖關節功能優良率高于對照組（P＜0.05）。結論THA治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折，在患者體質允許、無絕對手術禁忌證的前提下，是首選治療方案，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。

高齡；髖關節置換術；不穩定型股骨轉子間骨折；股骨近端髓內釘；髖關節功能

隨著人們生活生活水平的提高，我國正逐漸進入老齡化社會，居民平均壽命明顯延長，老年人發生創傷骨折的概率大增，股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折類型，對于高齡（＞70歲）股骨轉子間不穩定骨折患者，因其多合并內科基礎疾病和骨質疏松等，治療方案多樣，有保守治療、髖關節置換術和內固定治療，高齡不穩定型股骨轉子間骨折患者早期行手術治療，能減輕患者臥床的痛苦，有利于術后開展功能鍛煉，降低術后臥床所帶來的各種并發癥發生率，顯著降低患者死亡率，內固定把持力降低，容易出現內固定松動甚至脫落［1］，對于老年患者能否應用髖關節置換術，也是臨床研究的熱點，本研究分析髖關節置換術

（THA）和股骨近端髓內釘（PFN）手術方案對患者治療效果、手術并發癥的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年10月～2013年10月收治的不穩定型股骨轉子間骨折老年患者的資料，根據不同的手術方式，將患者分為觀察組、對照組，每組30例。觀察組中男12例，女18例，年齡70～85歲，平均（76.5±4.8）歲，致傷原因：交通事故傷13例，跌傷10例，高空墜落傷7例，合并高血壓17例，糖尿病8例，COPD 4例，腦梗死后遺癥3例；對照組中男11例，女19例，年齡70～87歲，平均（75.9±5.2）歲，致傷原因：交通事故傷14例，跌傷11例，高空墜落傷5例，合并高血壓14例，糖尿病9例，COPD 6例，腦梗死后遺癥2例。兩組患者的性別、年齡、致傷原因等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入院后完善心、腦、肺、肝、腎等功能檢查，同時給予脛骨結節牽引或皮牽引，評價患者的一般情況，兩組患者均為高齡患者，合并較多基礎疾病，術前積極控制高血壓、血糖水平，血壓穩定在145/85 mm Hg左右，血糖控制在＜8.1 mmol/L，維持酸堿平衡和水電解質平衡，既往合并心血管疾病患者均給予持續性心電監護，術前應用抗生素，保證術中抗生素濃度［2］。

1.2.1 觀察組患者采用持續性硬膜外麻醉，全部病例采用人工THA，根據患者的骨質條件及健康狀況選擇髖關節置換術，分別為股骨柄假體骨水泥型、金屬臼杯生物型、雙極人工股骨頭。采用Moore或Gibson依次切開大轉子、股骨頭、股骨頸及髖臼緣，順著股骨頸長軸切開關節囊，充分暴露股骨頸，小轉子上方1.5 cm處［3］，截斷股骨頸，將位于骨折線與截骨面之間的股骨頭及股骨頸取出，打磨髖臼，伴有骨折疏松的患者，打磨髖臼型號較金屬杯型號小1號，以獲得壓配固定，置入臼杯，附加2枚螺釘固定，將分離的股骨頸擴髓，與骨折端拼接，骨折塊用骨水泥和鋼絲捆扎固定。復位關節，檢查關關節穩定性、下肢長度及活動度，放置血漿引流管，修復關節囊［4］，在轉子間嵴上鉆3～4個孔，外旋肌縫合到轉子間嵴上，縫合臀大肌筋膜，加強關節后方軟組織，縫合皮膚切口。

1.2.2 對照組采用PFN手術方法，患者取仰臥位，行持續性硬膜外麻醉，在C型臂X線機透視下閉合牽引復位，大轉子定點上5 cm作長約5 cm的縱形切口，顯露大轉子，以大轉子為定點進針，插入導針，鉆頭沿導針擴髓，PFN主釘打入股骨近端，鉆頭擴外側皮質，打入螺旋刀并鎖定，擰入遠端螺釘，擰入尾帽，放置引流管，關閉切口。

術后應用抗生素預防感染3～7 d，低分子肝素預防深靜脈血栓形成，配合雙下肢機械按摩，術后2～3 d，拔出血漿引流管。兩組患者術后穿穿防旋鞋，患肢外展30°，不負重功能鍛煉。

1.3 觀察項目

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術中X線透視次數，同時比較兩組患者的術后下床活動時間、并發癥（墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染、髖部疼痛、髖關節脫位）情況及住院天數。隨訪6個月，采用Harris評分方法評價兩組患者術后的髖關節功能。從患者術后疼痛、關節活動度、關節功能及畸形等方面評價關節功能，≥90分為優，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量、X線透視次數、住院時間和下床活動時間的比較

觀察組患者手術時間長、術中出血量大、X線透視次數少、住院時間短、下床活動時間短，與對照組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、X線透視次數、住院時間和下床活動時間的比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、術中出血量、X線透視次數、住院時間和下床活動時間的比較（±s）

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2.2 兩組患者術后并發癥發生率的比較

觀察組患者的墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、尿路感染、髖部疼痛并發癥發生率較低，與對照組患者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的髖關節脫位發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后并發癥發生率的比較［n（％）］

2.3 兩組患者髖關節功能優良率的比較

術后6個月，觀察組患者的髖關節功能優良率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者髖關節功能優良率的比較

3 討論

老年人因年齡因素常發生骨質疏松，同時老年人合并腦血管疾病，身體反應功能下降，容易出現摔倒等損傷情況，一般在后臀著地后，容易發生轉子間骨折［5］，骨折線位于股骨小轉子水平以上到股骨頸關節囊邊緣水平之間的部位，出現骨折后，對患者及家屬產生較大影響，因此要對患者進行及時有效的治療。

轉子間骨折，傳統的治療方案多采用保守治療，患者長期臥床，產生墜積性肺炎、壓瘡等并發癥，嚴重威脅患者的生命健康，降低其生活質量［6］。同時患者家屬缺乏護理經驗，容易產生外翻畸形、髖內翻、下肢短縮等并發癥，嚴重影響患者的生活質量。近年來，多采取切開復位內固定治療，內固定材料包括THA、PFN以及角鋼板、DHS、Camma釘等，DHS手術具有一些不足，可出現髖內翻、肢體短縮及外翻畸形、骨折局部塌陷，頭釘穿出股骨頭等，同時手術創傷大，對于耐受性差的患者，不宜應用［7］。Camma釘包括1個拉釘、1個長髓內釘、1個防旋螺釘，2個遠端鎖釘，通過拉力螺釘與髓內釘相結合將股骨上端與股骨頸結合在一起，形成中軸性固定，局部加壓更為直接，對骨骼血液及生物血液影響較小，但其抗旋轉能力差，外翻角度很大，容易導致髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂。

THA能保證股骨矩的重建，增強股骨干與股骨頸連接部位的承重能力［8］，早日下床，恢復承重速度，減少并發癥的發生，在本組資料中，通過表2可以看出觀察組患者的并發癥發生率明顯低于對照組。PFN在近端骨折中應用較為廣泛，具有創傷小、操作簡單、穩定性高、抗旋轉能力強等優點，效果得到一致認可，但大量臨床研究［9］表明，轉子間骨折以高齡患者為多見，多數合并內科基礎疾病，同時伴有骨質疏松，任何內固定都無法實現早期下床活動，長期臥床，容易發生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、壓瘡等并發癥，部分患者不遵從醫囑，早期下床活動，導致再次骨折或內固定物松動，螺釘滑出，導致內固定失敗。在本組資料中，由表2可以看出，對照組患者的術后并發癥發生率明顯高于觀察組，也證明了這一觀點。

人工THA治療老年非穩定性股骨粗隆間骨折，因國內外骨科對其治療存在爭議［10］，沒有得到真正普及，目前THA已經較為成熟，創傷較前減少，手術時間縮短，關節功能可以在較短時間內恢復，早期下床在助行器幫助下下地鍛煉，減少長期臥床導致的并發癥，促進關節功能早期恢復。相對于內固定而言，THA能大大縮短臥床時間，患者可盡早實現康復鍛煉和體力活動，可有效降低死亡率，保證患者的生活質量。

由表3可以看出，觀察組患者的髖關節功能優良率達到86.7％，這些都說明THA是治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折的最佳選擇，有利于改善患者的生活質量，但其并非毫無缺點，觀察組仍有13.3％患者髖關節功能未達到良，說明THA目前還不是很完善，仍需要繼續改進。同時從表1中可以看出觀察組患者手術時間長、術中出血量大，需作好患者術前評估，觀察組患者術后行C型臂X線機透視次數少，對患者影響較小。筆者認為，并非所有患者均適用THA治療，需滿足以下條件：骨折性質為粉碎性或不穩定型［11］；膝關節及髖關節無明顯活動受限；伴有嚴重骨質疏松，預計內固定療效不佳；內固定失敗，需再次手術治療；長期臥床者；髖關節早已存在風濕、炎癥、變形、壞死等病變。對于伴有嚴重感染性疾病、病灶周圍有惡性腫瘤、關節神經性病變合并外展肌肉癱瘓患者不宜進行THA手術。

重視高齡患者，更要考慮其能否安全度過手術，全面了解其病情，包括傷前生活能力，術后并發癥的發生與患者能否活動密切相關，進行術前生活質量評價，積極控制內科疾病，對高血壓和糖尿病患者給予降壓和降糖處理，有貧血和低蛋白的患者進行輸血或輸蛋白［12］，盡早停用影響手術的麻醉藥物。注意與患者家屬進行溝通，讓其了解手術和麻醉的風險，有利于更好地配合。

THA治療高齡不穩定型股骨轉子間骨折，在患者體質允許、無絕對手術禁忌證的前提下，是首選治療方案，具有良好的臨床效果，值得臨床推廣。

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Clinical effect analysis of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture

LI Jian-min
Department of Orthopedics，People′s Hospital of Xinxing County in Guangdong Province，Xinxing527400，China

Objective To explore the clinical effect of hip arthroplasty in the treatment of advanced age unstable intertrochanteric fracture.Methods Data from elderly patients with unstable intertrochanteric fracture from October 2010 to October 2013 treated in our hospital were retrospectively analyzed.According to different surgical methods，patients were divided into observation group（n=30）and control group（n=30）.Patients in observation group were given total hip arthroplasty（THA），while patients in observation group were given proximal femoral nail（PFN）.Operation timeIntroperative，amount of bleeding，and times of X-ray fluoroscopy in both groups were recorded.The incidence of complication，time of being off bed and hospital stay after surgery in two groups were observed.After 6-month follow up，postoperative hip joint function was evaluated by Harris score in two groups.Results Longer operation time，more amount of bleeding，and fewer times of X-ray fluoroscopy，shorter hospital stay，shorter time of get off bed activity in observation group compared with control group and there was a statistical difference（P＜0.05）.Incidence rate of complication including hypostatic pneumonia and deep venous thrombosis of lower limbs was lower in observation group compared with that in control group with a statistical difference（P＜0.05）.After 6 months surgery，excellent and good rate of hip joint function in observation group was higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion At premise of physical condition permission and being no absolute surgical contraindications，THA in the treatment of advanced unstable intertrochanteric fracture is a preferred therapeutic regimen.It obtains a good clinical effect，and is worthy of expansion in clinic.

Asvanced age；Hip arthroplasty；Unstable intertrochanteric fracture；Proximal femoral nail；Hip joint function

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0091-04

2015-01-16 本文編輯：許俊琴）