髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗的臨床效果

馬培耕 廖建中 莊雪芬

深圳龍崗區第二人民醫院骨科，深圳518112

髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗的臨床效果

馬培耕 廖建中 莊雪芬

深圳龍崗區第二人民醫院骨科，深圳518112

目的探討髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗的臨床效果。方法選擇2008年1月～2012年1月在本院進行髖關節置換的29例髖部骨折內固定失敗患者進行全髖關節（全髖置換組，n=17）或半髖關節置換術（半髖置換組，n=12）治療，比較兩組的手術時間、術中出血量、住院時間和臥床時間，兩組術前、術后6個月的髖關節功能Harris評分和優良率。結果29例患者均順利完成手術，術后未出現髖關節脫位、嚴重感染及下肢靜脈血栓形成等嚴重并發癥，術后假體位置良好，半髖置換組的手術時間短于全髖置換組、術中出血量少于全髖置換組（P＜0.05），兩組的住院時間、臥床時間差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后6個月的髖關節Harris評分及髖關節功能優良率均較術前明顯提高（P＜0.05），術后組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結論髖關節置換術是治療髖部骨折內固定失敗的有效手段，手術方式及假體的選擇應根據患者的具體情況確定。

髖關節置換術；髖部骨折；內固定失敗

髖部骨折（股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折）是骨傷科常見的四肢骨折之一，臨床多采用內固定手術治療，以早日恢復髖關節功能，避免患者長期臥床所導致的并發癥，然而股骨粗隆間骨折患者和無移位的股骨頸骨折患者分別存在5％、15％的內固定失敗率，有移位的股骨頸骨折患者內固定失敗率可達41％［1］，給患者的生活質量產生嚴重影響。隨著髖部骨折內固定手術在臨床的廣泛開展，內固定失敗的患者也逐漸增加。內固定返修和髖關節置換術均為本病的治療手段，但對于髖部骨折內固定失敗后骨質量較差、髖關節功能障礙的患者，髖關節置換術無疑是較為理想的治療方案［2-3］，本科自2008年起采用髖關節置換術治療髖部骨折內固定失敗29例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2012年1月在深圳龍崗區第二人民醫院進行髖關節置換的29例髖部骨折內固定失敗患者，男17例，女12例，年齡42～84歲，平均（68.4±8.6）歲，股骨頸骨折空心釘內固定失敗13例，其中7例為股骨頭無菌壞死，4例為骨折不愈合，2例

為內固定物切出；股骨粗隆間骨折內固定失敗16例，其中防旋髓內釘6例，解剖型鋼板5例，動力髖螺釘3例，Gamma釘2例，失敗原因為內固定切除或移位9例，骨折不愈合或畸形愈合7例。28例均有患側髖關節疼痛，25例有不同程度的肢體短縮，內固定術至髖關節置換術間隔時間為7～68個月，平均（26.8±5.4）個月，按照手術方式不同將患者分為全髖置換組（17例）和半髖置換組（12例），所有患者肌力≥3級，且認知能力好，能積極配合功能鍛煉，無全身嚴重感染性疾病和心肝腎等重要臟器的嚴重器質性疾病。

1.2 方法

1.2.1 術前準備入院后均行血常規、紅細胞沉降率和C反應蛋白檢測，判斷是否存在感染，對于上述指標異常的患者應定期復查，直至恢復正常；對于存在下肢腫脹的患者行下肢靜脈超聲檢查，排除下肢靜脈血栓形成；對于活動能力差的患者預防性應用低分子肝素，術前1 d停藥；所有患者與手術開始前30 min預防性應用抗生素。

1.2.2 手術方法全髖置換組取側臥位，于患側髖部后外側切開皮膚，必要時將切口向遠端延長，逐層分離皮下組織，暴露股骨近端，將內固定物及股骨頭取出，然后將髖關節周圍的瘢痕組織清除，牽開股骨近端，充分顯露髖臼，用髖臼銼逐級逐深打磨髖臼，至軟骨下骨均勻滲血為宜，按照外展40°、前傾20°的方向植入臼杯，徹底沖洗髖臼外杯內面，然后植入陶瓷內襯并敲擊嵌合鎖定，暴露股骨近端，進行打磨、擴髓處理，采用非骨水泥型壓配固定技術置入股骨側假體并以試頭復位和調試，復位滿意后做屈髖、內收、外旋、后伸、外展和內旋等動作檢查有無脫位，測試關節穩定性及肢體長度無誤后安放股骨頭，修補關節囊，放置引流管，閉合切口，結束手術。

半髖置換組手術入路方式同全髖置換組，對內固定取出困難者可先行股骨頸截骨取下股骨頭，然后取出內固定，充分暴露股骨近端，沿股骨干方向擴髓直至合適大小，安放股骨頭試模，復位，測試肢體長度和關節穩定性，滿意后置入股骨柄。再次置入股骨頭試模，測試關節穩定性及肢體長度，滿意后置入股骨頭假體。沖洗后放置引流管，閉合切口，結束手術。

1.2.3 術后處理術后常規靜脈應用抗生素2～3 d，24～72 h拔除引流管，并應用低分子肝素皮下注射預防下肢深靜脈血栓形成，并主動或被動進行股四頭肌屈伸鍛煉，3 d后可在床上進行患側髖關節主動屈伸，2周后可下床不負重行走，6周后可部分負重行走。

1.3 觀察指標

記錄所有患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間和臥床時間，并比較兩組的上述指標。術后6個月采用Harris髖關節評分評價髖關節功能［4］，滿分為100分，評分≥90分為優，80分≤評分＜90分為良，70分≤評分＜80分為可，＜70分為差。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

29例患者均順利完成手術，術后未出現髖關節脫位、嚴重感染及下肢靜脈血栓形成等嚴重并發癥，術后假體位置良好。

2.1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、臥床時間的比較

半髖置換組的手術時間短于全髖置換組，術中出血量少于全髖置換組（P＜0.05），兩組的住院時間、臥床時間差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、臥床時間的比較（d，±s）

表1 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、臥床時間的比較（d，±s）

?

2.2 兩組術前及術后6個月髖關節Harris評分及髖關節功能優良率的比較

兩組均獲得成功隨訪，隨訪期間未出現髖部無力、活動受限等癥狀，術后6個月，兩組的髖關節Harris評分及髖關節優良率均較術前明顯提高（P＜0.05），兩組術后的上述指標差異無統計學意義（P＞0.05）（表2、表3）。

表2 兩組術前、術后6個月髖關節Harris評分的比較（分，±s）

表2 兩組術前、術后6個月髖關節Harris評分的比較（分，±s）

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表3 兩組術前、術后6個月髖關節功能優良率的比較（例）

2.3 典型病例

患者男性71歲，外傷后左股骨頸骨折后行空心釘內固定，術后29個月左髖部疼痛，功能障礙，X線片顯示左股骨頭無菌壞死（圖1），遂行左側全髖關節置換術，術后10個月髖部疼痛消失，髖關節功能良好，X線片顯示人工關節位置良好（圖2）。

圖1 左股骨頸骨折術后29個月X線片顯示股骨頭無菌壞死

圖2 左髖關節置換術后10個月X線片顯示人工關節位置良好

3 討論

髖部骨折內固定失敗主要包括股骨頭無菌壞死、骨折不愈合或畸形愈合、內固定物松動及創傷性關節炎等，股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的內固定手術均存在一定的失敗率［5］，內固定物選擇不當或固定不牢固、手術創傷過大及對患者并發癥處理不當是髖部骨折內固定手術失敗的主要原因［6-7］，手術時間、患者的骨質疏松程度也是內固定失敗的影響因素［8］。國外有學者［9］的研究表明，對于伴有移位的股骨頸骨折患者，應盡快行解剖復位，并于48 h內完成內固定手術可有效降低失敗率。相對于股骨頸骨折，粗隆間骨折的內固定失敗率較低，但如果為粉碎性或不穩定性骨折，股骨距的支撐力相對較差，也可使內固定失敗率增高，國外有學者［10］報道采用PFN、DHS和鎖定加壓鋼板治療不穩定型股骨粗隆骨折具有較高的內固定失敗率及再手術率，這類骨折即使不發生內固定失敗，也容易出現髖內翻、肢體短縮及外展肌力差等并發癥，影響患者的生活質量。

髖部骨折內固定失敗選擇合適的治療方法至關重要，骨折再固定、髖關節置換等均為可選擇的補救性手術治療，具體手術方式的選擇主要依據患者的身體狀況、年齡因素、骨質疏松情況、髖臼情況及是否存在股骨頭無菌壞死而定，對于年輕的股骨粗隆間骨折患者，如果患側髖關節無感染，多數選擇再固定手術，能夠獲得滿意的療效，但對于存在股骨頭無菌壞死或嚴重的關節退行性變患者需進行髖關節置換治療［11］。曾智敏等［12］對24例股骨頸骨折內固定失敗患者進行Ⅱ期髖關節置換治療，術后患側髖關節功能、疼痛及活動度均明顯改善，除1例失訪外，優良率高達95.7％。張世澤等［13］采用人工髖關節置換術對21例老年股骨轉子間骨折內固定失敗后進行補救性治療，術后6個月髖關節Harris評分為（90.6±5.3）分，較術前明顯改善。本研究對29例患者采用全髖關節或半髖關節置換治療，術后6個月髖關節功能均顯著改善，與張世澤等［13］的研究結果近似，表明髖關節置換手術應用于髖部骨折內固定失敗的臨床效果是令人鼓舞的。本研究對身體一般情況較差、年齡較大、髖臼軟骨完整、關節退變不嚴重的患者采用半髖關節置換術，其手術時間短于全髖關節置換、術中出血量少于全髖關節置換，術后6個月的髖關節Harris評分及優良率與全髖關節置換患者差異無統計學意義，對于身體功能較差的高齡患者，如果髖臼條件允許，采用半髖關節置換手術創傷小，術中出血量少，可降低該類患者的手術風險，且不會對術后近期療效產生影響。對于假體的選擇，筆者認為應首選生物型，因為該類假體可避免骨水泥向內固定骨孔滲入，但對于明顯骨質疏松患者也不必強求應用生物型假體，應用骨水泥固定可立即提供穩定的關節，有利于術后早期下床活動，使患者的骨質疏松狀況早期得以改善［14］，術中應用股骨頭骨塊堵塞螺釘孔，可避免骨水泥的漏出。另外術中對于小粗隆上端伴有骨質缺損的患者可應用加長柄增加髓腔遠端的負重，同時跨越原內固定留在股骨的螺釘孔［15］。

股骨頸骨折內固定失敗后髖關節置換術與單純髖關節置換術差異不大，而粗隆間骨折內固定失敗后行髖關節置換術較為復雜，本研究從后外側入路、術中必要時合理增加假體的前傾角，術后均未出現髖關節脫位。另外患者多存在骨質疏松，術中要注意對髖臼的仔細磨銼，最大程度地保留軟骨下骨，髖臼假體植入盡量做到輕柔，并用螺釘固定，避免暴力打入。股骨假體選擇用加長柄，可降低術中骨折發生的危險

性，如髓腔內存在硬化骨，應在擴髓時及時取出，避免由此造成的假體植入位置不理想。

綜上所述，髖關節置換術是治療髖部骨折內固定失敗的有效手段，手術方式及假體的選擇應根據患者的具體情況確定。

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Clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation

MA Pei-geng LIAO Jian-zhong ZHUANG Xue-fen
Department of Orthopedics，the Second People′s Hospital of Longgang District of Shenzhen，Shenzhen518112，China

Objective To investigate the clinical effect of hip joint replacement surgery treating hip fracture after failed internal fixation.Methods 29 patients with hip fracture after failed internal fixation given hip joint replacement in our hospital from January 2008 to January 2012 were selected and they were treated with total hip（total hip replacement group，n=17）or half hip joint replacement surgery（half hip joint replacement group，n=12）respectively，the operation time，intraoperative blood loss，hospitalization time and bed time and Harris score and good and excellent rate of hip joint function before surgery and after 6 months operation were compared between two groups.Results 29 patients were successfully completed the operation without serious complications of hip joint dislocation，severe infection and deep venous thrombosis of lower extremity，postoperative prosthesis location was good，and the operation time of half hip joint replacement group was shorter than that of total hip replacement group，intraoperative blood loss of half hip joint replacement group was fewer than that of total hip replacement group（P＜0.05），and there were no statistical difference of hospital stay，bed time between two groups（P＞0.05）；Harris score and good and excellent rate of hip joint function after 6 months peration in two groups was significantly increased compared with bdfore surgery（P＜0.05），and there was no statistica difference of above-mentioned indexes between two groups（P＞0.05）.Conclusion Hip joint replacement surgery is an effective approach in the treatment of hip fracture after failed internal fixation and selection of surgical methods and prosthesis should be chosen according to the specific circumstances of patients.

Hip joint replacement surgery；Hip fracture；Failed internal fixation

R274.12

A

1674-4721（2015）05（a）-0094-04

2015-01-30 本文編輯：許俊琴）