PDCA循環管理方法在持續改進醫院處方質量中的應用效果

李 麗 劉漢坤 劉樹佳

1.廣東省東莞市道滘醫院質控辦，廣東東莞523176；2.廣東省東莞市道滘醫院醫務股，廣東東莞523176；3.廣東省東莞市道滘醫院院長室，廣東東莞523176

PDCA循環管理方法在持續改進醫院處方質量中的應用效果

李 麗1劉漢坤2劉樹佳3

1.廣東省東莞市道滘醫院質控辦，廣東東莞523176；2.廣東省東莞市道滘醫院醫務股，廣東東莞523176；3.廣東省東莞市道滘醫院院長室，廣東東莞523176

目的探討PDCA循環管理方法在持續改進醫院處方質量中的應用效果。方法通過計劃、實施、檢查、制訂鞏固措施、總結和下一步打算（介于兩循環之間）等5個階段對本院2011年1月～2013年12月的門診處方進行持續性監控及改進。結果2011～2013年本院的處方合格率由68.9％上升到98.5％，門診抗菌藥物使用率由58％下降到24％。結論PDCA循環法有效解決以往工作中制度與落實脫節、執行與監督脫節，形成了一套完整的、循環往復的質量監控體系，其在本院持續改進處方質量中的成功經驗也為PDCA循環在本院其他質量管理中的應用提供了借鑒。

PDCA循環；持續改進；處方質量

PDCA循環最早起源于美國質量管理專家戴明博士，1954年提出，又叫戴明環。戴明以曾參與創建日本現代經濟奇跡而著名，對品管制度產生了革命性的影響，有“品質之神”之稱［1］，而戴明環是其質量管理的重要核心及主要成果。PDCA循環將解決問題的過程分為計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、行動（處置）（action，A）4個階段［2］，按照這4個階段進行科學的質量管理，在不斷循環中體現質量的持續改進和質量管理的系統性，PDCA循環具有大環套小環、螺旋式上升的特點，因此也被稱為持續改進螺旋（continuous improvement spiral）［3］。

PDCA循環首先在現代企業管理中新興起來的，經實踐證明其是一種非常有效的質量管理手段，其科學性、程序性及有效性也受到醫院管理者的關注，之后PDCA循環法逐步被引入醫療管理領域，相繼應用于醫院護理質量管理［4-6］、醫療設備管理［7］、醫療質量管理［8］、科研項目管理［9］及合理用藥管理［10］等方面。本院早在2009年既已開展處方點評工作，但時斷時續，效果不理想，同時缺乏有效的獎懲制度，工作缺乏連續性。2011年下半年處方點評工作無論是技術人員的充實，還是制度地制訂都有了很大改觀，但處方合格率還是較低，同時有反復的現象發生。在此種情況下，借鑒PDCA循環管理方法在其他醫療管理領域應用的成功經驗，2012年本院根據實際情況將此項管理技術應用于處方質量管理中，并制訂了具體的操作步驟。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2013年12月的門急診處方，涉及科室包括皮膚科、急診科、小兒科、內分泌科、消化科、五官科、心血管內科、婦科、口腔科、外科、肛腸科、康復科、內科、泌尿外科、中醫科等15個科室，不包含中醫處方。逐月進行統計、分析、篩選。

1.2 方法

1.2.1 第一階段計劃

1.2.1.1 評估①劣勢：醫院的處方仍舊使用紙質手寫處方，存在較多不規范書寫情況。藥學人員在處方實際管理中及審方能力方面的弱勢，使監督處方質量的最重要環節無法發揮有效作用。應用PDCA循環前，處方合格率只有68.9％。②優勢：2010年《醫院處方點評管理規范（試行）》及2011年《醫療機構藥事管理規定》的頒布，將醫院藥事管理的重心從對“物”的管理轉變為重視“人”用藥的管理（即以對患者合理用藥為中心的系統藥事管理），另外抗菌藥物專項整治活動的開展等外部環境也為改進處方質量、促進合理用藥提供了契機［11］。③PDCA循環法是一種科學的質量管理方法，可以應用于處方質量管理中。

1.2.1.2 設定目標第1年，逐步提高處方合格率、降低抗菌藥物使用率，提高合理用藥水平；第2年，在前一年的基礎上進一步調整及完善有關制度，鞏固成果，并促進問題處方逐步由事后干預向事前干預轉變。

1.2.1.3 評估及合理應用資源①成立以藥學人員為主的處方質量控制基礎技術力量。藥劑科處方點評小組每月隨機抽取處方1500張，逐月進行統計、分析及篩選，篩選出合格與不合格處方，并對處方的基本情況進行統計分析。②組織臨床各專業技術骨干組成院內合理用藥專家團隊。醫院成立處方點評專家庫，每月隨機抽取10名專家，從處方點評小組初篩的處方中隨機抽取100張，每位專家以不超過5張為限，遮蓋處方醫生姓名后從1～100順序編號，進行點評并填寫處方點評表。③質控、醫務、院感等職能部門及質量控制管理委員會的終末干預，形成層級技術支撐及層級管理梯隊。質量控制辦公室專人收集處方點評表并進行整理匯總，初步定義出合格、缺陷及不合格處方，并與處方點評小組的統計數據相結合一同反饋到科室。

1.2.1.4 制訂處方質量控制制度制訂處方（醫囑）點評制度、抗菌藥物臨床合理用藥制度、基本藥物合理用藥制度、誡勉談話制度、獎懲制度等。

質控干預：一般的書寫問題定義為缺陷處方，將其按科室反饋到科室負責人，要求教育改正。經醫院處方點評專家組點評為不合格的處方，交醫院質量控制辦公室專人進行匯總，通過查找資料，給出不合格原因的詳細解釋及合理化建議，之后反饋到本人，同時進行全院公示。每月將專家點評組確定為不合格的處方，交由醫院質量控制辦公室定出初步處罰意見，最后由醫院質量管理委員會決議進行相應處罰［12］。

1.2.1.5 擬定比較方案設置PDCA循環前（2011年）的處方質量相關數據為比較值，以月為進階單位，逐步改進處方質量。

1.2.1.6 制訂評價標準評價標準的選擇和統一：以藥品說明書、法律法規、診療指南、指導原則、臨床路徑、技術規范及行政通知等為標準，并對具體內容進行細化。處方分為合格與不合格處方，不合格處方分為書寫不規范處方（缺陷處方）、用藥不適宜處方及超常處方。其中書寫不規范處方包括處方前記缺項、處方修改未按規范操作、處方后的空白處未劃一斜線以示處方完畢、藥品名稱使用商品名書寫、使用“遵醫囑”和“自用”等含糊不清字句、藥師未對處方進行適宜性審核等；用藥不適宜處方包括適應證不適宜、藥品遴選不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜、用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、重復給藥、有配伍禁忌或不良相互作用等；超常處方包括無適應證用藥、無正當理由開具高價藥、無正當理由超說明書用藥、無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同的藥物等［13］。

1.2.2 第二階段實施

按照制訂的計劃措施認真執行，形成日常工作制度，并不斷建立健全規章制度。注重宣教，利用醫院文件、質量控制會議及各種學習，使臨床醫生、藥學人員及相關工作人員明確處方質量的法律法規、不合格處方的范疇及醫院對不合格處方的改進措施，引起重視。具體如下：①重新修訂醫院《處方點評制度》；②組織《處方管理辦法》、抗菌藥物臨床合理應用、基本藥物臨床合理應用等法律法規及合理用藥知識的培訓；③內網公示典型的不合理處方；④內網發布不合理用藥警示信息；⑤公示不合理處方數排名前10位醫師；⑥每月召開合理用藥專家會；⑦通過書面、電話等形式及時反饋問題處方到醫生本人，并通過醫生的反饋（當存在某些臨床特殊情況時）進行點評意見的必要修正；⑧每月公示科室及個人抗菌藥物使用率等措施。

1.2.3 第三階段檢查

根據計劃的要求，每月檢查實際執行情況及發展趨勢，評估執行是否嚴格及結果是否符合預期目標。檢查階段主要是在計劃執行過程中或執行后，檢查執行情況是否符合計劃的預期結果。該階段即檢查計劃執行結果，在對處方質量進行整體評估的同時，注重常見問題的改善情況［14］。

1.2.4 第四階段制訂鞏固措施

根據檢查結果進行成效分析和評價。

1.2.5 第五階段總結和下一步打算（介于兩循環之間）

提出這一循環中存在的問題，讓其轉入下一循環去解決，即把未解決的問題或新出現的問題轉入下一輪循環，如此周而復始，不斷促進處方質量的提高，同時將本結果作為下一個循環的基本數據和資料，形成一定的標準、制度來指導今后的工作。總結階段是PDCA循環的關鍵階段，沒有對以上各個階段的總結，就沒有下一次PDCA循環的持續進行。

1.3 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析與處理，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數資料用％表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2011～2013年處方合格率的比較

2011～2013年，處方合格率由68.9％上升到98.5％， 2012年與2011、2013年的合格率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表12011 ～2013年處方合格率的比較［n（％）］

2.2 2011～2013年抗菌藥物使用率的比較

2011～2013年，抗菌藥物使用率由58.0％下降到24.0％，2012年與2011、2013年的抗菌藥物使用率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表22011 ～2013年抗菌藥物使用率的比較［n（％）］

2.3 2011～2013年不合格處方情況

2011～2013年，書寫不規范、用藥不適宜和用藥超常的處方比例逐年降低（表3）。

表32011 年～2013年不合格處方情況

3 討論

處方質量不僅包含處方書寫規范與否，更重要的在于使用藥品的合理性，所以，處方質量不但關系到治療效果的好壞，更直接關系到患者的健康與生命安全。為規范處方管理、提高醫療質量、促進合理用藥以及保障醫療安全［15］，必須加強處方質量管理，而如何持續提高處方質量，將合理用藥持續進行，需要一個有效的管理方法。PDCA循環管理方法對持續改進處方質量，促進醫院對處方質量進行常態化的監督管理，最終為患者安全、有效、經濟、合理用藥提供了保證，取得了良好的社會效益和經濟效益。PDCA循環管理方法在醫院處方質量管理的應用有力地促進了處方質量的持續改進，值得推廣應用。

在《戴明管理思想核心讀本》［1］中提到傳統公司認為產品缺陷是由員工造成的，而戴明式公司則認為大部分的產品缺陷是由制度造成的，兩者對產品缺陷的不同觀念直接促成了其對品質管理的不同方式。筆者通過PDCA循環的實際應用，切實感受到了制度建設對于質量的重要性，而一個恰當的制度不應是建立在高空中、一成不變的，而應以實際工作為依托，并且應該是可以不斷更新和改進的。在醫院處方質量管理中應用PDCA有效解決了以往工作中制度與落實脫節、執行與監督脫節、制訂的制度與實際情況脫節以及不適宜的制度長期無法得到修正的弊端，形成一套完整的、循環往復的質量監控體系。PDCA循環法在本院持續改進處方質量中的成功經驗也為其在醫院其他質量管理中的應用提供了借鑒，值得推廣應用。

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［13］衛生部辦公廳關于轉發《北京市醫療機構處方專項點評指南（試行）》的通知［Z］.衛辦醫管函［2012］1179號.

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Application effect of PDCA cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription

LI Li1LIU Han-kun2LIU Shu-jia3
1.Quality Control Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China；2.Medical Unit，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China；3.Dean′s Office，Daojiao Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan523176，China

Objective To study the application effect of Plan-do-check-action（PDCA）cycle management approach on continuously improving the quality of hospital prescription.Methods Outpatient prescriptions were continuously monitored and improved by the following 5 stages including plan，implementation，check，establishing consolidated measures，and summarization and further plan（between two cycles）from January 2011 to December 2013 in our hospital.Results Prescription qualified rate rose from 68.9％to 98.5％and outpatient antimicrobial usage rate decreased from 58％to 24％in our hospital from 2011 to 2013.Conclusion PDCA cycle method effectively solves the disconnections between system and implementation，execution and supervision in the past work to establish a complete and cycled quality control system.Successful experience of applying PDCA cycle method in continuous improvement of our hospital prescription quality provides a reference for other quality management in our hospital.

Plan-do-check-action cycle；Continuous improvement；Prescription quality

R969.3

A

1674-4721（2015）05（b）-0154-04

2015-01-05本文編輯：許俊琴）