體重指數對宮腔內人工授精治療的影響

戚靜宜 劉格林 牛吉峰 王芳

隨著社會經濟的發展，肥胖已成為全球面臨的公共衛生問題，越來越多的證據證明肥胖可以引起生育期女性月經紊亂，生育能力降低以及妊娠期并發癥的發生率增高等風險[1-3]。本文通過對在本生殖中心接受丈夫精液宮腔內人工授精（intrauterme insemination，IUI）助孕治療的患者基本情況、促排卵治療及妊娠結局的分析探討女性體重指數（body mass index， BMI）對人工授精治療的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年1月-2013年12月在本院生殖中心進行IUI助孕治療的658個周期。助孕治療前女方通過子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實至少有一條輸卵管通暢，男方精液常規檢查為正?；蜉p度少、弱精子癥。夫婦雙方均簽署知情同意書并接受常規體檢。根據2000年世界衛生組織（WHO）及有關肥胖研究專家針對亞太地區人群制定的標準分為四組[4]。低體重組（BMI<18.5 kg/m2）92個周期，正常體重組（18.5 kg/m2≤BMI<23.0 kg/m2）303個周期，超重組（23.0 kg/m2≤BMI<25.0 kg/m2）156個周期和肥胖組（BMI≥25.0 kg/m2）107個周期。IUI術日前運動精子數目<1000萬及IUI術后2 d卵泡未排者未統計入內。

1.2 方法 卵泡監測：對于月經規律患者采用自然周期，對于排卵障礙患者采用CC/LE/CC+HMG/LE+HMG/HMG促排卵周期。B超監測卵泡發育和子宮內膜生長情況。出現尿LH峰后24 h或無尿LH峰，卵泡發育≥18 mm予hCG 1萬U后24 h行IUI治療。治療當日B超了解是否排卵，若未排卵，手術次日再次超聲檢查確定排卵。術日內膜<7 mm者給予補佳樂2 mg，qd，排卵后進行黃體支持。

精液準備：采用密度梯度離心法處理精液，優化后精子懸液為0.5 mL，前向運動精子數目大于1萬條。授精方法：患者采用取膀胱截石位，生理鹽水擦洗外陰陰道。采用一次性人工授精管將精子懸液緩緩注入宮腔。妊娠判斷：IUI術后16 d驗血尿hCG判斷生化妊娠，IUI術后35 d超聲判定臨床妊娠。

1.3 統計學處理 使用SPSS 13.0軟件進行分析，計量資料比較采用方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般情況比較 四組平均年齡、平均不孕年限以及不孕癥原因比較，差異無統計學意義；但是肥胖組在平均年齡、平均不孕年限方面較其他組低，排卵障礙與正常體重組和低體重組相比明顯升高，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 IUI治療情況 肥胖組患者自然周期/促排周期比率明顯較低，與其他三組相比差異有統計學意義（P<0.05）。雖然四組周期妊娠率、多胎率、流產率比較差異無統計學意義；但與體重正常組比較，肥胖組臨床妊娠率降低、流產率、多胎率及異位妊娠率升高，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表1 四組患者基本情況比較

表2 四組IUI治療情況比較

3 討論

女性正常生育功能的維持受多方面因素的影響，BMI對輔助生殖的影響也是目前爭論的熱點[5-6]。由于不同人群BMI特點不同，本文采用WHO針對亞太地區制定的，適合中國人體質特征的BMI分級標準探討了其對人工授精治療及其結局的影響。

國外研究指出，無論是在自然狀態還是在輔助生殖技術的治療過程中，肥胖婦女均呈現低生育力狀態[7]。不孕癥與BMI的相關性分析顯示：隨著BMI的增長，不孕癥發生的風險升高，特別是BMI>23.9 kg/m2，不孕癥發生的風險顯著提高[8]。本文的結果中肥胖婦女就診時年齡偏輕，不孕年限較短，原發性不孕癥的比例較正常婦女升高說明了肥胖婦女的低生育力狀態。這種低生育力狀態督促肥胖婦女盡早接受助孕技術的治療。肥胖降低生育力的原因是多方面的。目前，最為認可的機制是肥胖婦女的下丘腦-垂體-卵巢軸（HPO）的平衡被打亂。HPO軸的紊亂影響月經周期規律性，抑制了排卵的發生[9]。Hassan等[10]對2112名妊娠婦女影響受孕因素的研究調查中指出，BMI>25 kg/m2婦女不排卵的風險是體重正常婦女的3倍。另外，有研究指出肥胖婦女較體型苗條婦女性生活頻率的降低也是導致超重婦女低生育力的一個原因。過多的進食降低了腦部分泌的多巴胺水平，提高了5-羥色胺水平，這些神經遞質濃度的改變影響了肥胖婦女的性欲。除此之外，長期的、慢性的脂肪消耗也會起到行為醫學變化，就是把對性的沖動轉化為進食的欲望[11-12]，這些社會生物學因素導致的性交頻率降低推遲了此類婦女的受孕暴露時間。

肥胖不僅影響了生育期女性的月經和排卵情況，對卵子質量和內膜容受性也有一定程度的損傷。一項關于肥胖與體外授精結局的研究中發現，BMI>30 kg/m2的婦女獲得的成熟卵子數目顯著減少，提示肥胖是卵子發育成熟障礙的一項獨立危險因素[13]。盡管無明顯統計學差異，本文數據資料中體重正常組的周期妊娠率高于其他組，并且肥胖組和超重組周期妊娠率明顯降低，這說明肥胖引起卵子質量受損，降低了胚胎發育潛能，從而降低了胚胎的種植能力。本研究中觀察到肥胖患者流產率、異位妊娠率明顯高于體重正常組，在一定程度上支持肥胖患者子宮內膜容受性受損的結論。國內外許多研究表明肥胖婦女妊娠丟失率增高[14-15]。肥胖影響內膜容受性的組織病理與分子機制需要進一步闡明，但在肥胖婦女體內存在胰島素抵抗、炎性介質因子濃度改變以及血凝、纖溶系統的改變都可能與內膜容受性的降低有關。

本研究中肥胖婦女行人工授精治療異位妊娠率的升高不僅與肥胖損傷子宮內膜受性有關，而且與促排卵本身也存在一定關系。肥胖婦女在接受助孕中，因排卵障礙接受促排卵治療比率較高，多個卵泡的生長并排卵也增加了多胎率的發生。

肥胖對生育力的影響是多方面的。由于樣本量關系，本文未對妊娠后情況進行跟蹤隨訪。另外肥胖對生育能力的影響與脂肪分布關系密切，中心性肥胖婦女的生育力降低可能更為嚴重。目前國際上采用腰圍指數來判定脂肪分布，利用腰臀比（Waist-hip Ratio，WHR）對肥胖的研究可能更加科學合理。女性體重過低對生育力也存在一定負面影響，本文并未觀測到其與體重正常組的存在統計學差異，需要擴大樣本量進一步研究。

肥胖對女性生育力的降低是顯著的，通過飲食調整、運動鍛煉進行減重可以明顯改善助孕治療的結局。因此，對于肥胖婦女，體重達到正常水平是其在接受助孕治療前的首要治療措施。

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