康復運動對老年心絞痛患者心臟事件及脂代謝的影響

張朝霞 方亮 王秀瓊

(廣州市海珠區第一人民醫院 廣東廣州 510220)

冠心病已成為威脅人類健康的主要疾病之一，藥物治療和血運重建術雖對冠心病的治療發揮了重要的作用，但未能解決冠脈再狹窄和心臟事件的發生。近年來雖有研究顯示心臟康復對冠心病的預后具有積極的作用，但對老年冠心病患者進行的康復研究較少。本研究通過對老年心絞痛患者進行系統的運動訓練，旨在探討康復運動對老年心絞痛患者心臟事件和脂代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2014年3月在海珠區第一人民醫院門診或住院的患者256例，年齡65～80歲;均符合世界衛生組織(WHO)冠心病的診斷標準，排除糖尿病，所有入選患者均無不穩定性心絞痛，病情穩定1個月以上。排除標準:①靜息時收縮壓＞200 mm Hg或舒張壓＞110 mm Hg;②體位性血壓降低10～20 mm Hg;③嚴重主動脈瓣狹窄;④急性全身系統疾病或發熱;⑤未控制的心律失常;⑥失代償的心力衰竭;⑦活動期的心包炎或心肌炎;⑧血栓性靜脈炎或近期栓塞史;⑨靜息心電圖ST段移位＞2 mm;⑩癡呆、肢體活動障礙等。將上述患者根據隨機及自愿(簽署心臟康復知情同意書)相結合原則分為治療組及對照組，各128例。兩組一般情況及病情資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均按冠心病防治指南給予藥物治療(包括抗血小板、β受體阻滯劑、調脂藥、ACEI/ARB等)。治療組同時需完成1 a的康復運動:根據6 min步行實驗(6MWT)結果，結合Bittner分級標準、Jungmann公式和Borg自覺勞累程度分級，采用美國運動醫學會推薦的公式:代謝當量(METs)=[0.1×速度(m/min)+3.5]/3.5，制定個性化的運動處方。前1周以低強度活動為主[2～3 METs，1MET=3.5 ml O2/(kg·min)]，主要運動為室內或室外慢步。運動時間30～45 min，運動頻率3～5次/周。1周后隨訪醫師根據心電和血壓監測情況，逐步增加患者運動強度為室外步行或快走，運動強度:可參照Jungmann公式:“170－年齡”計算適宜的運動心率，因患者多服用β阻滯劑，不強求達到目標心率，結合Borg自覺勞累分級11～14級，停止增加運動強度。下列情況的處理:①運動時感心前區疼痛、胸悶、氣短、心悸、頭暈、疲勞等，原地休息，必要時含服硝酸甘油，②如運動后第2天出現疲勞、乏力等不適癥狀，應適當降低運動強度及頻率。定期隨訪，了解患者臨床事件情況，鼓勵和指導患者康復訓練和藥物治療。

1.3 觀察指標 兩組患者均隨訪1 a，觀察其不穩定性心絞痛、急性心肌梗死、冠脈介入治療及心源性猝死的發生情況。對總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、甘油三酯(TG)水平進行評價。

1.4 統計學方法 采用SSPS 17.0版統計分析軟件進行數據處理，定量資料以(±s)表示，行t檢驗，定性資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

有16例患者因并發其他疾病如腫瘤、骨折、腦血管病等而中斷研究，余240例患者完成研究，兩組各120例。

2.1 心臟事件發生情況 治療組與對照組比較，其不穩定性心絞痛發生率、心肌梗死發生率、冠脈介入治療發生率、總體心臟事件發生情況分別減少60%、67%、50%、60%，其中心源性猝死的發生率組間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組治療后心臟事件發生情況比較(n)

2.2 脂代謝情況 兩組患者TC、TG及LDL－C均較入選時明顯降低，差異有統計學意義(P＜0.05);治療組TC、TG及LDL－C較對照組明顯降低，HDL－C較對照組增高，差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后脂代謝水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者治療前后脂代謝水平比較(±s，mmol/L)

TC TG HDL－C LDL－C治療組 治療前組別 時間5.92 ±0.78 1.63 ±0.62 1.47 ±0.49 3.72 ±0.68治療后 5.03 ±0.66 1.30 ±0.50 1.76 ±0.58 2.79 ±0.50對照組 治療前 5.76 ±0.89 1.57 ±0.59 1.46 ±0.59 3.69 ±0.39治療后5.47 ±0.84 1.49 ±0.55 1.53 ±0.61 3.13 ±0.33

3 討論

老年冠心病發病率逐年增高，目前已成為影響公眾健康的嚴重疾病和主要致死原因。隨著冠心病患者冠脈介入治療的廣泛開展，雖可在某種程度上改善心肌缺血，但未改變動脈粥樣硬化的基礎及進程[1]。近年來，冠心病患者康復治療的積極作用日益被發現，基于康復運動為主的心臟康復治療在臨床逐漸受到重視[2]。盡管如此，由于老年患者對平板運動試驗耐受差，冠脈常呈多支病變，病情復雜，所以針對老年冠心病患者進行的康復運動研究較少，有關康復運動能降低老年冠心病患者全因死亡率和心血管病死率的研究亦不多。因此，對老年冠心病患者進行積極的康復治療是目前研究的難點。

冠心病的康復治療研究顯示，規律的運動鍛煉能夠降低體內 C反應蛋白(CRP)水平，減輕慢性炎癥[3]，CRP 屬于人體炎癥反應高敏感性標志物[4]，它貫穿于整個冠心病的發病過程，當患者的血漿CRP濃度過高時，表明血管皮內功能破壞嚴重，動脈粥樣硬化便會形成，康復運動通過降低CRP水平，減輕冠狀動脈硬化，從而提高冠心病總體治療水平。有氧運動被明確公認可降低冠心病風險、提高患者的心臟負荷能力[5]。研究顯示，心臟康復及運動療法不僅可提高老年冠心病患者的運動耐力，對預防炎癥及肥胖、改善生活質量等都具有積極作用[6]。

冠心病是一種多危險因素所致的慢性疾病，血脂異常是其一項重要的危險因素[7]，血脂代謝異常不僅與動脈粥樣硬化的發生發展密切相關，而且在急性冠脈綜合征的發病中也起重要作用，控制血脂異常是冠心病防治中最有效的一項措施。龐明等[8]研究顯示，老年冠心病患者經過8周系統的康復訓練，心率減慢，心肌耗氧量減少，心絞痛發作次數相應減少，而且運動后總膽固醇有所降低。基于以上研究，目前心臟康復已被列入臨床指南推薦治療方案及冠心病二級預防措施[9]，康復運動的理念正逐漸被臨床醫生接受和公認，結合國家大力提倡發展健康服務，以運動為核心的心臟康復在我國勢在必行[10]。

6MWT是一種有效的可重復的運動耐量評價方法，與心肺運動試驗的最大運動能力存在相關性，可以用來預測受試者的最大攝氧量，且簡單、經濟、耐受性好。本研究通過6MWT評定心肺功能，制定康復運動方案，觀察康復運動對老年心絞痛患者心臟事件及脂代謝的影響。研究結果顯示，在常規藥物治療基礎上輔以康復運動，可使老年心絞痛患者心臟事件(不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、冠脈介入治療、心源性猝死)減少，TG、TC、LDL－C均有所下降，HDL－C有所上升，兩組間差異均具有統計學意義(P＜0.05)。本研究與國內外大多數相關研究結果基本一致，該運動訓練方案對老年心絞痛患者有效可行，值得臨床應用和推廣。

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[10]中華醫學會心血管病學分會，中國康復醫學會心血管病專業委員會，中國老年學學會心腦血管病專業委員會.冠心病康復與二級預防中國專家共識[J]中華心血管病雜志，2013，41(4):267－275.