雙源CT在冠狀動脈狹窄評估中的應用價值

李岳軍 閆繼鋒

(1.汝州市第一人民醫院 心內科 河南 汝州 467500;2.河南省胸科醫院 心內科 河南 鄭州 450000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)是嚴重危害人類健康的多發病和常見病，在美國因CHD 死亡的人數占心臟病死亡人數的1/3 ～1/2，在我國占心臟病死亡人數的10% ～20%，并呈逐年上升趨勢。冠脈造影(coronary arteiy angiography，CAG)作為CHD 診斷的“金標準”已在臨床應用40 余年。它不僅能顯示血管腔狹窄程度，還可為冠脈介入治療和冠脈搭橋術等經血管內治療措施提供重要信息［1］，但CAG 為有創性檢查，存在一定風險。隨著多排螺旋CT 的開發和問世，使得無創代替有創檢查成為可能。特別是2009年上市的128 層炫速雙源CT(DSCT)結合了128 層高速和雙源的兩種優勢，實現了冠脈掃描史上的飛躍性提高。本文旨在以CAG 為參照標準，分析DSCT 在診斷冠狀動脈狹窄方面與CAG 的相關程度，從而評估DSCT 對CHD 患者的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年10月1日至2014年4月30日在河南省胸科醫院心內科住院且臨床擬診為CHD 的102 例患者的臨床資料，其中男67例，女35 例，年齡33 ～78 歲，心率48 ～102 次/min。所有患者均在入院后首先行雙源128 層CT 檢查，并在2 周內行CAG 檢查。排除標準:嚴重心律失常;腎功能不全(血肌酐＞120 mmol/L);嚴重左心功能不全(LVEF ＜30%);嚴重甲狀腺功能亢進;對碘造影劑過敏;孕婦;不能配合呼吸。

1.2 儀器及方法

1.2.1 DSCT 及方法 應用雙源128 層CT 進行檢查。①自胸廓入口至心臟膈面下方行胸部屏氣定位掃描。②用小劑量造影劑團注預測掃描來決定掃描延遲時間。③增強掃描采用回顧性心電門控技術。④重建后的圖像被傳送至匹配Circulation 的后處理工作站，選取最佳的圖像行曲面重建(CRP)、最大密度投影(MIP)、容積再現(VR)和Angio View 后處理。所有圖像由影像科心血管組兩位高年資醫師進行評估，包括圖像質量、管腔狹窄程度、斑塊特性及偏心指數等。根據美國心臟協會(AHA)推薦的冠狀動脈15 分段法［2］，剔除后降支(PDA)、第二鈍圓支(OM2)，將冠狀動脈分為13 段。

測量方法:參考部位血管橫截面積(NA)=(近端參考血管橫截面積+遠端參考血管橫截面積)/2;斑塊面積(PA)=狹窄部位血管橫截面積－病變處管腔橫截面積(LA);狹窄程度(SD)=PA/NA×100%。

將冠狀動脈病變程度分為無狹窄、輕度狹窄(狹窄≤50%)、中度狹窄(狹窄50% ～75%)、重度狹窄(75% ～90%)、次全閉塞(90% ～100%)、閉塞(狹窄100%)。左前降支、左回旋支和右冠狀動脈中任何部位腔徑狹窄≥50%(冠狀動脈左主干≥30%)者為有意義病變，至少有1 支腔徑狹窄≥50%(冠狀動脈左主干≥30%)定義為CHD。

1.2.2 CAG 檢查方法 采用德國Siemens 公司數字減影機(Axiom－Artis DTA，Siemens，Germany)。通過橈動脈或股動脈其中1 種途徑行CAG，按照常規術前經動脈鞘注入普通肝素3 000 IU，導管進入冠脈后注入硝酸甘油0.2 mg，選擇合適導管進行造影，通過不同體位投照，由副主任以上心導管醫師定量評價冠脈有無狹窄。采用目測法來評估:血管狹窄程度(SD)=(參考血管段直徑－狹窄處直徑)/參考血管段直徑×100%。

1.3 統計學方法 運用SPSS 20.0 統計軟件分析全部數據。DSCT 與CAG 比較以CAG 為標準。定性資料以百分數(%)形式表示，比較采用χ2檢驗。相關性檢驗使用Spearman 相關分析，0.2 ～0.4 為弱正相關，0.4 ～0.6 為中等正相關，0.6 ～0.8 達到強正相關。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 可評價節段 102 例共計1 326 個冠狀動脈血管節段，DSCT 可用于評價1 271 個節段，占95.8%。除完全閉塞病變遠端不能顯影節段外，CAG 可用于評價1 278 個節段，占96.4%。

2.2 以冠狀動脈節段為基礎 DSCT 與CAG 對冠狀動脈狹窄程度的顯示結果總體上差異無統計學意義(P=0.305 ＞0.05)。Spearman’s 相關性檢驗顯示，兩者呈正相關(r=0.857，P ＜0.001)。見表1。

表1 DSCT 與CAG 對冠脈狹窄的診斷比較［n(%)］

2.3 以冠狀動脈狹窄≥50%節段為基礎 DSCT 和CAG 對冠脈狹窄≥50%節段的顯示結果差異無統計學意義(P=0.382 ＞0.05)，Spearman’s 相關性檢驗顯示兩者呈正相關(r =0.904，P ＜0.001)。DSCT 判斷冠脈狹窄≥50%節段的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為91.2%(306/333)、97.9%(918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。兩種檢查方法診斷結果見表2。兩例冠脈狹窄患者典型DSCT 與CAG 影像見圖1、圖2。

2.3 以冠狀動脈分支為基礎 在408 支血管中，DSCT 對于左冠主干狹窄的診斷準確性最高，對于左前降支狹窄的診斷準確性次之，對左回旋支狹窄的診斷準確性最低。對左主干(LM)組、前降支(LAD)組、回旋支(LCD)組、右冠脈(RCA)組兩兩比較，各組間差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表3，圖3。

表2 DSCT 與CAG 對冠脈狹窄≥50%節段的診斷結果比較［n(%)］

圖1 第1 例冠脈狹窄患者的DSCT 及CAG 圖像

圖2 第2 例冠脈狹窄患者的DSCT 及CAG 圖像

表3 DSCT 與CAG 對不同冠脈分支診斷結果比較

圖3 DSCT 和CAG 對不同冠脈分支診斷情況比較

3 討論

DSCT 通過兩個相同的球管，兩套探測器掃描過程中兩束X 光束之間互相重疊＞50%，從而實現＜0.4 mm 的空間分辨率，即使細小的解剖結構也能高質量成像，能有效區分是否為正常組織，有效提高對斑塊的評估能力。此外，DSCT 還具有功能更強大的后處理軟件Circulation 軟件，對圖像應用CPR、MIP、VR、AngioView 去分析及評估。所以，DSCT 對冠狀動脈病變的成像質量有顯著提高。

Scheffel 等［3］研究顯示，在不控制心率的條件下行DSCT，冠脈節段達到診斷要求的占98.6%，以冠狀動脈節段為基礎，DSCT 診斷明顯狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為96.4%、97.5%、85.7%、99.4%。本研究未進行任何心率控制，95.8%圖像可用于評價，在血管狹窄≥50%節段的基礎上，DSCT 對冠狀動脈中度狹窄、重度狹窄及閉塞(包括次全閉塞)診斷的敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91.9% (306/333)、97.9% (918/938)、93.9%(306/326)、97.1%(918/945)。無論是以冠脈節段、狹窄≥50%節段(冠心病)，還是以每支冠脈進行對照分析，DSCT 均有較高的特異度及陰性預測值。這表明，經DSCT 檢查提示冠脈正常的患者基本上能夠排除CHD，避免行CAG 檢查，這樣既免去患者行有創檢查的痛苦，又節約了醫療資源。

高敏等［4］的研究結果表明，DSCT 診斷冠狀動脈明顯狹窄的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別 為85.6%、90.9%、88.5%、88.5%，DSCT 對LAD、LCA 及RCA 病變敏感度、特異度均較高，其中對LAD 及RCA 病變檢出的敏感度高于特異度，說明DSCT 對LAD 及RCA 病變的漏診率很低。若DSCT 發現LAD 及RCA 病變，則基本上可確診冠心病。本研究表明，DSCT 對四大分支診斷準確性不一，對LM 診斷的敏感度和特異度均高達100.0%和96.0%，而對LCA 的診斷敏感度最低，只有70.7%和88.9%。這種情況可能與LM 比較短、固定，LAD 血管管腔大、走形平直有關，故DSCT 對LM 和LAD 狹窄的診斷與CAG最接近。RCA 中段的解剖位置最靠近右心室，受右心室搏動影響較大，CTA 經常表現為連續橫斷位圖像跳躍感，明顯影響圖像質量［5］。而LCA 由于血管走行的角度變化較大，常對成像造成不利影響。所以，DSCT顯示RCA 和LCA，特別是在一些呼吸、心率控制不佳及心律失常的患者中與CAG 結果大相徑庭。

DSCT 作為一種無創檢查手段，對冠狀動脈狹窄程度的診斷準確程度可達到相當高的水平，但也存在時間和空間分辨率上的限制，對于直徑較細的冠狀動脈側支血管，很難準確顯示側支、判斷側支的來源及側支中血流方向。隨著CT 技術的進步，DSCT 必將在冠心病診斷及治療中發揮更重要的作用。

［1］李占全，金元哲.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2012:76－77.

［2］American Heart Association Committee Report.A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease［J］.Circulation，1999，51(4):7－34.

［3］Scheffel H，Stolzmann P，Alkadhi H，et al.Low－dose CT and cardiac MR for the diagnosis of coronary artery disease:accuracy of single and combined approaches［J］.Int J Cardiovasc Imaging，2010，26(5):579－590.

［4］高敏，肖踐明，胡釗，等.雙源CT 冠脈成像與冠脈造影對冠心病診斷價值的分析［J］.昆明醫學院學報，2009，30(3):94－97.

［5］Meng L，Cui L，Cheng Y，et al.Effect of heart rate and coronary calcification on the diagnostic accuracy of the dual－source CT coronary angiography inpatients with suspected coronary artery disease［J］.Korean J Radiol，2009，10(4):347－354.