全膝關節置換術后2次靜脈應用氨甲環酸的療效及安全性

劉冠磊 李毅 許建中

(鄭州大學第一附屬醫院骨科六病區 河南鄭州 450052)

膝關節骨性關節炎是老年人常見的慢性骨科疾病，嚴重的骨性關節炎患者需要進行人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)以緩解膝關節疼痛，改善膝關節的功能。隨著我國人口老齡化趨勢的逐年加重，需要接受全膝關節置換術治療的患者人數大幅增加。

TKA創傷大、手術時間長，且術后松開止血帶時會刺激纖維蛋白溶解，溶血作用增強，致術后失血量增加，因此TKA術后患者經常需要輸血以補充血容量的不足，給患者造成了身體和經濟上的雙重負擔，增加了患者感染血液傳播疾病的風險[1－2]。為減少TKA術后失血，目前已有報道靜脈應用氨甲環酸以減少失血[3]。在臨床應用中，部分患者應用氨甲環酸后出血量依然很大，甚至需要輸血治療。為了分析TKA術后是否能夠2次應用氨甲環酸以進一步止血，本文對其療效及安全性進行探討，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2014年9月鄭州大學第一附屬醫院骨科六病區行全膝關節表面成形術的100例患者，隨機分為術后靜脈使用2次氨甲環酸組(A組，分別于術畢關口時及術后3 h)及術后靜脈使用1次氨甲環酸組(B組，術畢關口時)，每組50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入標準 ①符合膝關節骨性關節炎的診斷標準;②首次行單側TKA;③術前行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)結果為陰性;④患者及家屬對實驗知情同意。

1.3 排除標準 ①既往有靜脈血栓栓塞疾病史;②膝關節翻修患者;③有出血性疾病史或術前檢查凝血功能異常患者;④使用其他可能對研究結果有影響的藥物患者;⑤術前檢查血紅蛋白指標低于標準值患者。

1.4 手術方式 全部手術均由同一組醫生完成，采用全身麻醉。術中應用充氣式止血帶，壓力為60 kPa。手術均采用膝前正中切口，內側髕旁入路。術前30 min預防性靜脈輸入抗生素。使用后穩定型假體，骨水泥固定。所有患者均不行髕骨置換而行髕骨成型。術后均放置引流，于膝關節腔留置膝關節引流管1根，于術后第2天(術后24 h內)拔除。所有患者術中均未予輸血。根據實驗設計分組，A組關閉切口松止血帶后靜脈輸入氨甲環酸氯化鈉注射液100 ml(氨甲環酸1 g)，于術后3 h再次靜脈輸入;B組關閉切口后靜脈輸入氨甲環酸氯化鈉注射液100 ml(氨甲環酸1 g)，于術后3 h靜脈輸入生理鹽水100 ml。

1.5 術后處理 所有患者術后8 h皮下注射低分子肝素鈉預防血栓，術后第1天開始每日皮下注射低分子肝素鈉1次至術后2周。術后第1天(術后24 h內)將引流管拔除，并記錄引流量。術后第1天起雙下肢足底泵治療30 min/次，每日2次，并進行同等強度的持續被動鍛煉。術后3 d借助助步器或者雙拐離床活動。術后4 d復查雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲、血常規、電解質等指標。

1.6 觀察指標 觀察并記錄患者術后引流量、輸血人數、輸血量、血紅蛋白水平，行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查，觀察有無深靜脈血栓形成并記錄形成例數。

1.7 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理，定量資料組間比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后出血情況 術后第1天(術后24 h內)拔除引流管，記錄引流量。A 組引流量為(325.0±170.3)ml，B組為(567.4±226.4)ml;A組引流量明顯小于B組，差異有統計學意義(t=6.051，P＜0.05)。術后第2 天(術后24 h)復查血紅蛋白，A 組為(101.64±13.00)g/L，B組為(87.78±11.05)g/L;A組術后血紅蛋白水平高于B 組，差異有統計學意義(t=5.742，P＜0.05)。

2.2 術后輸血及血栓情況 術后復查血紅蛋白＜90 g/L或引流量≥600 ml則輸血，分別輸懸浮紅細胞及冰凍血漿。A組有14人輸血，輸血率為28%，B組有36人輸血，輸血率為72%;A組輸血率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后4 d復查雙下肢深靜脈多普勒彩超，A組發生血栓14例(下肢肌間靜脈血栓12例，緋靜脈血栓2例)，血栓發生率為28%，B組發生血栓13例(下肢肌間靜脈血栓11例，緋靜脈血栓2例)，血栓發生率為26%，兩組差異無統計學意義(P＞0.05)。所有患者麥氏征均為陰性，無臨床表現。

3 討論

有研究顯示，于松止血帶前2～15 min靜脈使用氨甲環酸可有效降低術后出血量，且不會提高患者術后DVT發生率[4－5]。本研究結果顯示，術后3 h再次使用氨甲環酸能夠更進一步降低患者出血率及輸血率，術后血紅蛋白平均值較1次使用氨甲環酸組高，并對DVT發生率無明顯影響，6周后患者膝關節功能HSS評分差別不大。氨甲環酸的化學結構與賴氨酸相似，能夠競爭性抑制纖溶酶原通過分子結構中的賴氨酸結合部位而特異地吸附在纖維蛋白上，減少纖溶酶原的吸附率，從而減少纖溶酶的激活程度，減少出血。

血栓是血液成分在心血管系統中血管或者心臟內膜表面的剝落處或修補處所形成的血凝塊或沉積物，由沉積的血小板、白細胞、不溶性纖維蛋白和陷入的紅細胞組成，可發生于人體內任何部位，致使血液流動瘀滯甚至停止。血栓形成有三大要素，即血流淤滯、血液高凝狀態及血管損傷。血栓從形成部位脫落隨血液流動造成某些靜脈血管部分或完全阻塞，導致靜脈回流障礙，引起相應組織器官淤血水腫的病理現象為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。VTE包括DVT和肺栓塞(PE)。TKA手術創傷較大、持續時間長，加之術中應用止血帶和骨水泥以及術后不同程度的輸血，使血栓形成三大要素均可出現，40% ～60%的患者可形成DVT，發生肺栓塞(PE)的風險可高達10% ～20%，死亡率高達2%，老年人發生DVT的概率更高[1]。

本研究結果顯示TKA術后靜脈使用1次與2次氨甲環酸并未對患者術后DVT發生率產生影響。使用2次氨甲環酸的患者出血量減少、輸血率降低，同時并未提高DVT發生率。氨甲環酸靜脈使用后15 min血液中藥物濃度達到最高[3－4]。因此，間隔3 h再次使用氨甲環酸并未增加血液中藥物濃度，術后DVT發生率與一次使用氨甲環酸差別不大[6]。本研究中患者術后均接受充分的預防血栓治療，即從術后8 h開始每日皮下注射低分子肝素，出院后改為口服利伐沙班(拜瑞妥)。

綜上所述，相對術后1次靜脈使用氨甲環酸，TKA術后2次靜脈使用氨甲環酸可明顯減少出血量，輸血率更低，同時對術后下肢深靜脈血栓發生率無明顯影響。

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