自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶的臨床療效比較

王巖 黃遂柱

(1.河南大學醫學院 河南 開封 475004;2.河南省人民醫院 骨科 河南 鄭州 450003)

近年來，前交叉韌帶損傷的患者越來越多。前交叉韌帶損傷會嚴重影響人們的生活質量。關節鏡下韌帶重建術已經成為前交叉韌帶損傷公認的治療方法，臨床上主要應用自體腘繩肌腱和同種異體肌腱作為重建的移植物。對于自體肌腱和同種異體肌腱的應用，國內外都存有爭議。

本研究通過對以往自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶患者手術前后相關評分比較，探索自體肌腱與同種異體肌腱重建前交叉韌帶臨床效果的差異，希望為前交叉韌帶重建肌腱的選擇提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2011年3月河南省人民醫院骨科行前交叉韌帶重建的60例患者。自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶的30例患者納入自體腘繩肌腱組，其中男22例，女8例，年齡18～43歲。用同種異體肌腱重建前交叉韌帶的30例患者納入同種異體肌腱組，其中男18例，女12例，年齡19～46歲。60例患者中交通事故傷13例，運動損傷41例，扭傷摔傷6例。其中伴外側半月板損傷23例，內側半月板損傷17例，伴不超過Ⅱ度內側副韌帶損傷8例。

1.2 納入標準 經相關臨床查體(前抽屜實驗、Lachman、試驗軸移試驗)和影像檢查(MRI)被診斷為前交叉韌帶斷裂;伴或不伴內外側半月板、不超過Ⅱ度內側副韌帶損傷;均知情同意，了解自體肌腱與異體肌腱的優缺點;均經倫理委員會批準。

1.3 排除標準 嚴重的心血管疾病、糖尿病患者;嚴重膝關節畸形患者;神經系統疾病患者;超過Ⅱ度內側副韌帶損傷或者膝關節多發韌帶損傷;膝關節開放損傷合并血管損傷、膝關節骨折等情況。

1.4 手術方法 在行前交叉韌帶重建前，若伴半月板損傷，先行半月板部分切除或修復;伴內側副韌帶損傷者給予支具固定1～2周。所有患者手術均由同一高年資的關節鏡醫師完成，術后采用同樣的康復方法。所有手術均采用全身麻醉，在麻醉下進行常規Lachman試驗、軸移試驗。

1.4.1 肌腱的準備 ①異體肌腱組肌腱的準備:取2根新鮮深溫冷藏的異體肌腱長20～25 mm，加入生理鹽水(加入慶大霉素8 U和地塞米松5 mg)50 ml中浸泡10 min，將肌腱對折并用5號愛惜邦線縫合，80 N預牽張15 min。②自體肌腱組肌腱的準備:常規方法取出半腱肌腱和股薄肌腱長20～30 mm，刮除附著的脂肪肌肉組織，2條肌腱修成等長，用5號愛惜邦線縫合，80 N預牽張15 min。

1.4.2 手術過程 常規手術入路，放入關節鏡后先行關節探查。探查完畢，如有半月板損傷，行半月板成形或者縫合，然后行隧道制作。采用施樂輝前叉重建定位器按前交叉韌帶單束解剖重建的方法制作脛骨和股骨隧道，引入移植物后用Endbutton(施樂輝，美國)固定股骨端。拉緊反復屈伸活動膝關節10～20次，屈伸范圍0°～100°，確認移植物等長性，觀察有無撞擊髁間窩，有無撞擊后叉韌帶等異常現象。持續牽引脛骨端肌腱編織縫線，保持屈膝30°位，用擠壓螺釘或Intrafix加門型釘(Arthrex，美國)雙重固定脛骨端。

1.4.3 重建后處理 重建后支具制動維持患肢于伸膝位，傷口冰敷24 h，術后48 h后根據引流量拔除引流管。重建后第1天開始進行股四頭肌伸縮鍛煉，每天5組，每組15次。被動活動髕骨每天5組，每組10～20次。膝關節伸直位支具制動4周，4周后開始屈膝功能鍛煉，重建初期0°～90°的活動范圍。重建后6周患膝主動屈膝至90°～120°。重建后4周可以進行部分負重練習，16周完全負重。重建后6個月內禁止跑跳等劇烈運動，避免患者重體力勞動。

1.5 統計學分析 對患者術前及末次復診按照 Tegner評分表、Lysholm評分表、IKDC膝關節功能評分表3個評分標準進行評分，評分結果由SSPS 21.0軟件進行統計學分析。得出的數據以均數±標準差(±s)表示，同組內重建前后的評分比較行配對t檢驗，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱組間比較采用兩樣本資料t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 數據分析 自體腘繩肌腱組和同種異體肌腱組術后Tegner評分、Lysholm評分及IKDC評分比術前均顯著提高，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組術后各項評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

表1 自體肌腱組與異體肌腱組手術前后各項評分比較(±s，分)

表1 自體肌腱組與異體肌腱組手術前后各項評分比較(±s，分)

Tegner Lysholm IKDC組別 n 評分 評分 評分術前 術后自體肌腱組 30 3.83 ±1.15 6.29 ±0.64 64.38 ±6.81 94.45 ±3.0術前 術后 術前 術后3 41.42 ±6.30 95.72 ±3.10異體肌腱組 30 3.65 ±1.04 6.03 ±0.59 63.08 ±5.72 95.15 ±3.86 40.13 ±4.28 93.61 ±3.34

2.2 不良反應 異體肌腱組中有2例術后體溫超過38℃，自體肌腱組中有1例。傷口有滲出，局部表現為皮溫升高，疼痛。血常規化驗示血白細胞稍升高，C反應蛋白和血沉稍升高，關節液細菌培養未培養出細菌。3例發熱患者延長抗生素使用時間，多次換藥后，體溫恢復正常，傷口愈合良好。術后對患膝關節行影像檢查未發現明顯異常。隨訪期內移植物位置及關節功能良好，未見移植物斷裂、下肢深靜脈血栓形成等并發癥發生。

3 討論

隨著人們生活水平的提高、家庭轎車的普及和體育運動的增多，前交叉韌帶損傷也越來越多，對人們的生活質量造成嚴重影響。關節鏡下韌帶重建術已成為前交叉韌帶損傷公認的治療方法，前交叉韌帶重建手術仍然是首選治療[1]。前交叉韌帶重建移植物主要有人工韌帶、自體移植物和同種異體移植物3種材料。有關研究指出，人工韌帶因其臨床應用較少，長期療效不肯定。目前，臨床上自體腘繩肌腱應用最為廣泛，此外越來越多的學者采用同種異體肌腱作為前交叉韌帶重建的移植物[2]。對于自體肌腱和同種異體肌腱的應用，國內外都存有爭議。國外研究報道，自體肌腱移植重建前交叉韌帶的術后穩定性優于同種異體肌腱移植。Tibor等[3]報道，同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶后膝關節的松弛度要優于自體肌腱移植。然而，更多學者認為兩者臨床療效相近。Kraeutler等[4]通過對5 182個前交叉韌帶損傷患者的臨床資料進行分析后得出，自體肌腱和同種異體肌腱有相同的臨床療效。自體肌腱和同種異體肌腱都可以作為前交叉韌帶重建的移植物，同種異體肌腱最大的優點是術中患者的切口小、手術重建時間短，更適合于前交叉韌帶術后翻修及膝關節多發韌帶損傷患者。本研究結果顯示，自體肌腱組和同種異體肌腱組各項評分比較，差異均無統計學意義，所以采用異體肌腱作為移植物，臨床療效與取自體肌腱相當。同時，采用同種異體韌帶重建前交叉韌帶能夠縮短手術時間，從而提高手術效率[5]。但是，應用異體移植物相對與自體肌腱來說也會有一些額外的風險，如傳播疾病、延遲愈合、免疫排斥反應等。尤其是免疫反應，是引起移植物不愈合和斷裂的重要原因。同種異體肌腱移植需要解決平衡組織相容性與細胞活性的問題。肌腱是低抗原性組織，細胞膜表現出抗原性，而膠原纖維卻不表達顯著的抗原性[6]。隨著技術的發展，采用輻照處理、深低溫冷凍的方法，不僅保持了同種異體移植物的生物特性，還較大程度地降低了異體肌腱抗原性，從而減少移植后的排斥反應及炎癥反應的發生。在長期臨床隨訪中，以同種異體肌腱為前交叉韌帶重建移植物幾乎很少發生斷裂。趙甲軍等[7]通過對20例同種異體肌腱重建前交叉韌帶的患者隨訪6～18個月，認為同種異體肌腱可以作為前交叉韌帶重建的良好移植物供臨床使用。Almqvist等[8]對用同種異體肌腱重建前交叉韌帶的患者隨訪10～12 a，肯定了同種異體肌腱的中遠期臨床療效。在本次研究中，60例患者術后均未發現有移植物斷裂。

根據以上所述，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱單束重建前交叉韌帶臨床效果無明顯差異。由于本研究只是對患者術前術后各項評分進行對比分析，導致得出的結論不一定充分，尚需要更多的循證醫學證據來進一步證實這一結論。

[1]Kim H S，Seon J K，Jo A R.Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction[J].Knee Surg Relat Res，2013，25(4):165－173.

[2]Sun K，Zhang J，Wang Y，et al.Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with at least 2.5 years’follow － up comparing hamstring tendon autograft and irradiated allograft[J].Arthroscopy，2011，27(9):1195－1202.

[3]Tibor L M，Long J L，Schilling P L，et al.Clinical outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction:a meta－analysis of autograft versus allograft tissue[J].Sports Health，2010，2(1):56 －72.

[4]Kraeutler M J，Bravman J T，McCarty E C.Bone－patellar tendon －bone autograft versus allograft in outcomes of anterior cruciate ligament reconstruction:a meta － analysis of 5182 patients[J].Am J Sports Med，2013，41(10):2439 －2448.

[5]楊志發，劉展亮.關節鏡下不同種類移植物對膝關節前交叉韌帶重建的臨床效果觀察[J].中國醫藥指南，2014，10(4):81 －82.

[6]Longo U G，Lamberti A，Maffulli N，et al.Tendon augmentation grafts:a systematic review[J].Br Med Bull，2010，94:165 －188.

[7]趙甲軍，黃遂柱，唐超，等.關節鏡下同種異體肌腱重建膝前交叉韌帶的臨床療效觀察[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26(10):933－934.

[8]Almqvist K F，Willaert P，De Brabandere S，et al.A long － term study of anterior cruciate ligament allograft reconstruction[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17(7):818 －822.