鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

石燕會，谷效斌

河南三門峽市中心醫院骨科，河南三門峽 472000

鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析

石燕會，谷效斌

河南三門峽市中心醫院骨科，河南三門峽 472000

目的分析鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果。方法回顧分析72例EvanSⅠ~Ⅴ型老年股骨粗隆間骨折采用股骨近端鎖定鋼板固定加植骨治療的臨床效果。結果72例2例死亡，其余70例均愈合良好，無傷口感染、骨不愈不連、內外翻和深靜脈血栓形成，Harris髖關節功能評分優良率達97.14%。結論老年股骨粗隆間骨折鎖定鋼板固定加植骨治療是一種上佳選擇。

老年；股骨粗隆間骨折；鎖定鋼板固定；植骨

股骨粗隆間骨折80%見于老年人，未治療或保守治療的患者由于長期臥床，易伴發或加重內科疾病導致死亡率高達20%[1]，因此目前國內外公認其治療的關鍵是盡快行穩定的骨折手術、早期功能鍛煉[2]。三門峽市中心醫院骨科2010年1月—2014年6月采用股骨近端鎖定鋼板固定加植骨治療老年股骨粗隆間骨折72例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

三門峽市中心醫院骨科2010年1月—2014年6月收治股骨粗隆間骨折72例，男性27例，女性45例；年齡64~89歲，平均74.5歲；有配偶者47例。左側47例，右側25例；按Evans分類：Ⅰ型2例，Ⅱ型17例，Ⅲ型23例，Ⅳ型25例，Ⅴ型5例。患者均有不同程度骨質疏松，合并慢性肺部疾患者37例，慢性腎功能不全者11例，糖尿病者32例，高血壓、冠心病、心功能不全者50例，腦梗后遺癥16例，并存2種或以上內科疾病者57例。受傷時間1~7 d，平均3.7 d。

1.2 手術方法

大部分硬膜外麻醉，少數采用全身麻醉。平臥位，臀部墊高20°，Ⅱ~Ⅳ型小轉子明顯分離者采用健側臥位，股骨大粗隆近端向遠側作長約12~15 cm后外側切口，暴露上段股骨外側骨皮質，置入合適的鎖定鋼板貼緊，復位鉗固定遠端，輕度內旋外展持續牽引，用骨撬將小骨塊復位，C臂監視下對位后，鉆入1.5~2mm克氏針臨時固定鎖定鋼板近端定位孔和釘孔，確保正軸位正確對位后，鉆孔用鎖釘固定，近端鎖釘達股骨頭軟骨下0.5~1 cm，最少4枚。用拉力螺釘固定大粗隆后外側骨塊，小粗隆盡量予以復位。骨缺損區取同側髂骨松質骨給予填塞，確保局部骨接觸。置引流按層縫合。

1.3 術后處理

加強監測，常規術后入重癥室監護生命體征和重要臟器功能1周左右，病情平穩后轉入普通病房。術后48 h拔除引流，抗生素常規應用3~5 d，低分子肝素鈉皮下注射1周；術后第3天股四頭肌主被動鍛煉，2周后拆線，床上屈膝髖活動，8周后下床不負重行走，3~4個月最遲6個月骨折斷端明顯骨痂生成后下床行走。

2 結果

72例患者術后隨訪5~50個月，除2例因并發肺炎和心衰死亡外，其余70例術后多次復查，骨折對位對線良好。骨折3~6個月愈合，平均時間3.5個月。70例均無傷口感染、骨不愈合、褥瘡及深靜脈血栓形成等并發癥。采用Harris髖關節功能評分：優61例，良7例，中2例，優良率達97.14%。

3 討論

3.1 手術切口和體位的選擇—建議采用側臥位后外側切口

老年人均存在不同程度的骨質疏松，這也是老年人粗隆間骨折發病率高的根本原因[3]。由于骨質量和骨強度下降，即使輕微的損傷亦可造成骨折，當高能量損傷時，大小粗隆易粉碎、壓縮、移位，尤其是大粗隆后外側。傳統的Watson Jones入路，患者髖部的墊枕，無形中將骨折端的應力和向前成角的傾向增加；術中骨撬的用力下壓，提高了坐骨神經受損的風險；由于術中常要助手將患髖外展持續牽引復位，使得內收肌和髂腰肌的牽引力增加導致小粗隆復位難度增加；大粗隆骨折常后外側粉碎移位，該術式切口需大面積剝離，不符合微創原則。采用股部側臥位后外側切口有如下優點：①在股外側肌和股二頭肌之間進入，順骨膜下剝離，符合微創原則；②內收肌和髂腰肌處于松弛狀態，骨折斷端容易復位，有時甚至可以自行復位。③可以兼顧股骨粗隆間骨折區的前后方，使骨折顯露充分，上內固定更容易掌握方向，可以更好地將內后方結構在直視下予以良好復位和堅強重建。本組病例72例全部采用側臥位后外側入路，除2例因并發肺炎和心衰死亡外，其余70例術后多次復查，骨折對位對線良好。結果與報道一致[4-5]。

3.2 內固定方式的選擇—建議股骨近端鎖定鋼板

老年股骨粗隆間骨折多合并骨質疏松，骨與內固定之間的鉚合力降低，是導致內固定失效及手術失敗的主要原因之一。股骨近端的解剖結構和生物力學特點決定了內固定需具備抗內翻和防止近端骨折塊旋轉的功能。傳統的兩種固定系統即髓內系統（PFN）和髓外系統（DHS），PFN設計上限制副釘與加壓釘之間滑動，部分載荷經防旋釘傳遞，可出現加壓釘松動、退釘和防旋釘股骨頭切割等并發癥，而骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折患者這種并發癥更常見，有可能使骨折塊分離，無法保證穩定的固定。DHS抗旋力不足，尤其對不穩定型的粗隆間骨折，股骨距沒有了支撐，增加了鋼板承受力，易引發股骨頭切割或鋼板的斷裂等并發癥[6]。鎖定鋼板是以動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板為基礎，結合臨床點狀接觸和微創固定系統的臨床優勢研發的一種全新的接骨內固定系統，有較好的抗彎曲、抗扭轉力及較好鉚合作用，可以最大程度減少螺釘退釘[7]。它與髓內釘、外固定架一樣，不直接對骨膜血運加壓，最大限度的減少骨折部分的血腫及對骨折的干擾，有利于骨折愈合。鎖定鋼板螺釘和鋼板鎖定為一體，有較強的抗切割和抗旋作用，松動發生率低，有利于早期功能鍛煉。

3.3 小粗隆復位及植骨的重要性

股骨粗隆間骨折的治療目的：使骨折得到穩定的固定，患者盡快進行功能鍛煉，避免并發癥。股骨近端一般承受了約為體重的2.5倍的壓力，臨床上對內固定要求具被較高的自身穩定性，尤其是復位后內側的小粗隆是否完整，大粗隆外側釘板和股骨頸進針點骨皮質是否完整，對于固定后的穩定性有著極其重要的作用。相比小粗隆離斷的股骨粗隆間骨折，其股骨距壓應力斷開，造成過多的壓應力作用在釘板結合處，使得螺釘松動、髖內翻畸形加重，甚至釘板斷裂。所以目前針對移位的小粗隆骨折塊都建議給予復位固定。臨床實踐得出，股骨小粗隆移位的骨塊如果充分暴露獲得很好的復位，必須行大面積軟組織剝離，導致術中損傷增加，手術時間延長，而大多數老年患者合并有多系統疾病難以耐受，故常常只能靠手指觸摸復位，手法不熟練易導致骨折固定不牢固，甚至手術失敗。隨著交通現代化的發展，高能量損傷股骨粗隆間骨折所致骨不連趨勢增加，延遲愈合或骨不連發病率高達5%~10%[8]，因此Blick和Covender等[9]均建議對于有骨不連傾向的高能量損傷及骨質疏松進行早期預防性植入骨或替代材料，以減少骨愈合時間，防止二次手術。自體骨組織結構相同，相容性極佳，骨誘導作用極強，臨床上取自體新鮮髂骨松質骨植于股骨小粗隆和大粗隆缺損處，預防性植骨加強骨愈合，迅速重建內側支持結構，確保了內側壓力支持結構骨的完整性和穩定性，從而避免了骨不連骨不愈，延遲愈合及髖內翻、斷釘斷板等并發癥，起到了明顯效果。

[1]王佳音，馬廷健 ，夏繼東，等.老年股骨粗隆間骨折的治療分析[J].中國老年學雜志，2015，35(2）：478-480.

[2]董紀元，李國宏，胡永成，等.老年股骨轉子間骨折圍手術期的治療分析[J].中華骨科雜志，2000，20(8)：476-479.

[3]覃智偉.老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的臨床治療分析[J].醫學信息，2013，26(5)：605-606.

[4]馬健.老年股骨粗隆間骨折行股骨近端鎖定鋼板固定治療的臨床分析[J].中國醫藥指南，2014，12(21)：211-212.

[5]吳旭輝.人工股骨頭置換、動力髖螺釘、解剖型鋼板固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國現代醫藥雜志，2013，15(3)：40-43.

[6]張繼東.PFNA和DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國衛生標準管理，2015，6(2)：184-186.

[7]馬啟裕，郭友忠，段筱勇.股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].基層醫學論壇，2015，19(1)：73-74.

[8]史文獻.老年患者股骨粗隆間骨折的手術治療體會[J].河南外科學雜志，2014，20(4)：51-52.

[9]王智，任平，王杰，等.三種內固定方法治療老年人骨質疏松性股骨粗隆間骨折的優缺點分析[J].海南醫學，2015，26(1)：31-33.

Effect of Locking Plate Fixation and Bone Grafting for Senile Femoral Intertrochanteric Fracture

SHIYan-hui,GU Xiao-bin
Department of Orthopedics,SanmenxiACentral Hospital,Sanmenxia,Henan Province,472000 China

ObjectiveTo investigate the clinical effect of locking plate fixation and bone grafting in the treatment of senile intertrochanteric fractures.MethodsThe clinical effects of 72 patientswith Evans I-V type of senile femoral intertrochanteric fracture who received with proximal femoral locking plate fixation and bone grafting were retrospective analyzed.ResultsIn 72 cases, 2 cases died,while the other 70 cases were healed well with no wound infection,nonunion,bone healing inside and deep vein thrombosis.The excellent rate of harris hip function score was 97.14%.ConclusionFor senile femoral intertrochanteric fracture, locking plate fixation and bone grafting treatment is Agood choice.

Gerontism;Intertrochanter fracture of femur;Locking plate fixation;Bone grafting

R687.3

A

1674-0742（2015）06（b）－0084-02

2015-03-15）

石燕會（1963-），男，河南靈寶人，本科，主治醫師，主要從事骨科臨床治療工作。