前哨淋巴結陽性的乳腺癌患者非前哨淋巴結轉移影響因素分析

陳宏亮 丁 昂 王富文 王懋莉

（復旦大學附屬婦產科醫院乳腺外科 上海 200011）

前哨淋巴結活檢（sentinel lymph node biopsy，SLNB）于90年代早期引入，應用于臨床腋窩陰性的早期乳腺癌［1］。若前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）陰性，則進一步發生腋窩淋巴結轉移的可能性極?。?%～2%）［2］，可以免除腋窩淋巴結清掃 （axillary lymph node dissection，ALND），進而避免了ALND的并發癥諸如淋巴水腫等。而對于SLN陽性患者，目前推薦需要進一步行ALND［3］。但國內外臨床發現，在T1～T2期乳腺癌中有40%～70%的SLN陽性患者，SLN是其唯一轉移的淋巴結［4－6］。ALND并未使這部分患者得到進一步的臨床獲益，反而帶來了一系列的相關并發癥［7－8］。因此，分析SLN陽性的乳腺癌發生進一步的非前哨淋巴結（non－sentinel lymph node，NSLN）轉移的相關影響因素，有助于篩選出不必要行ALND的病例，對減少手術創傷、提高患者生活質量有著重要的意義。國內對于SLN陽性乳腺癌發生NSLN轉移的影響因素研究較少，本文將復旦大學附屬婦產科醫院乳腺外科2010年至2013年治療的SLN宏轉移的臨床早期乳腺癌患者144例進行總結分析。

資料和方法

研究對象 從2010年至2013年診治的450例行SLNB的臨床早期乳腺癌患者中篩選研究對象。篩選標準：（1）穿刺活檢或切除活檢，術中冰凍病理明確為浸潤性乳腺癌；術后石蠟病理明確病理類型為浸潤性乳腺癌；（2）臨床早期，腫瘤≤5 cm、臨床及影像學檢查提示腋窩陰性，并排除骨、肝、肺、腦及其他遠處轉移；（3）術前未進行化療、放療；（4）SLNB至少發現1枚SLN宏轉移；（5）行ALND，并行全乳切除手術或保留乳房手術；（6）采用免疫組化方法檢測腫瘤組織的雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人類表皮生長因子受體－2（HER2）以及Ki－67的表達。其中HER2（3＋）定義過表達，HER2（－）／（1＋）定義為陰性，HER2（2＋）必要時行FISH檢測。依據St Gallen專家共識［9］對病例進行分子分型。

活檢 使用亞甲藍染料法行SLNB。在乳暈旁2處不同部位皮下或皮內注射1%亞甲藍2 mL，注射后局部按摩10 min，然后于胸大肌外緣處做弧形切口，逐層切開，尋找到藍染淋巴管后沿其追蹤，將所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結以及周邊觸診發現的腫大質硬的淋巴結均作為SLN送檢（圖1）。取出的SLN行快速冰凍活檢，隨后與腫瘤標本同行石蠟切片、HE染色檢查。

圖1 SLNB標本的標識Fig 1 Identification of SLNB specimen

分組及測量 根據NSLN狀態將SLN陽性病例進行分組，比較兩組病例間的臨床病理特征。其中，上肢淋巴水腫的測量及判斷標準是：取患肢腕橫紋處、尺骨鷹嘴上下各10cm處分別測量其周徑，與健側作對比?；紓戎軓奖冉却?cm及以上即為上肢淋巴水腫。

統計學方法 運用SPSS19．0統計學軟件進行統計分析。組間定量指標的比較采用t檢驗，組間樣本率比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。通過單因素分析篩選NLSN陽性的影響因子。將單因素分析中差異有統計學意義的因子納入多因素分析，采用Logistic回歸分析進行多因素分析。均采用雙側檢驗，以P＜0．05為差異具有統計學意義。

結 果

一般情況 2010年至2013年間450例行SLN病例中，154例SLN陽性，其中10例為微轉移，144例為宏轉移。將后者納入研究對象。

144例病例的平均年齡為（49．8±10．8）歲，平均腫瘤大小為（2．8±1．1）cm，中位陽性SLN 數目為1枚（1～5枚），其中102例陽性SLN數目1枚，36例陽性SLN數目2枚，6例陽性SLN數目≥3枚。中位SLN數目為3枚（1～10枚），中位腋窩淋巴結清掃數目為15枚（8～38枚）。病理類型均為浸潤性導管癌。142例均行術后輔助化療（除2例80歲以上），58例行術后放療，94例行內分泌治療。術后上肢淋巴水腫發生率為19．4%。

分組比較 根據NSLN狀態將144例病例分為NSLN陽性組與NSLN陰性組，分析比較兩組間臨床病理特征：患者年齡、腫瘤大小、組織學分級、脈管侵犯、陽性SLN數目、陽性SLN比例、手術方式、分子分型以及上肢淋巴水腫發生率 （表1）。

單因素分析 從單因素分析發現，原發腫瘤大小、脈管侵犯、陽性SLN數目以及分子分型是NSLN轉移的潛在影響因素。腫瘤體積大、脈管侵犯陽性、陽性SLN≥2枚以及Luminal B型及HER2型，NSLN轉移的風險較大。

多因素分析 將上述因子納入多因素分析，發現原發腫瘤＞2cm、脈管侵犯陽性以及陽性SLN數目≥2枚是NSLN轉移的獨立危險因素；而分子分型盡管顯示出Luminal B型及HER2型的NSLN轉移風險較高的趨勢，但差異未達到統計學意義（表2）。

表1 NSLN轉移的單因素分析Tab 1 Univariate analysis of NSLN metastasis［n（%）］

討 論

近年來，國外研究趨勢反映并非所有SLN陽性的乳腺癌均需要常規行ALND。Bilimoria等［10］回顧性分析國家腫瘤數據中心1998年至2005年9 7314例臨床腋窩陰性而SLN陽性的乳腺癌，約20．8%只行SLNB未行 ALND。Yi等［11］回顧性分析 SEER （surveillance，epidemiology，and end results）數據庫1998至2004年26986例SLN活檢陽性的乳腺癌，16．4%只進行SLNB。這一趨勢的呈現，主要基于以下事實：首先，盡管SLN宏轉移的NSLN轉移率達40%～58%［4］，仍有一半甚至更多的ALND為過度治療［12］。本文同樣發現，144例SLN陽性病例中，有94例NSLN為陰性，而這些患者術后淋巴水腫等并發癥的發生率為19．1%。由于SLN較ALND顯著降低淋巴水腫的發生率［13］，故從理論上講，65．3%的ALND可以避免，這些患者淋巴水腫的發生率可以顯著降低。其次，許多研究隨訪了部分SLN陽性但未行ALND的病例，發現局部復發轉移率較低［14］，并認為，化療和放療等輔助治療在腫瘤局部治療中非常有效［7］。以上觀察均提示在SLN陽性的病例中，有一部分無法從ALND獲益，臨床上只需要行SLNB。

表2 NSLN轉移的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of NSLN metastasis

國內外的相關文獻針對不同特征的研究對象，分析了NSLN轉移的預測因素，包括原發腫瘤大小、組織學類型、細胞核分級、多發病灶、ER、SLN的檢測手段、脈管侵犯、陽性SLN數目、SLN轉移灶大小、陽性SLN的比例及陽性SLN包膜侵犯等，多數文獻為回顧性研究［5，7，15－20］。本文發現：對于臨床早期、未行新輔助治療的SLN宏轉移的乳腺癌，原發腫瘤大小、脈管侵犯以及陽性SLN的數目是NSLN轉移的獨立影響因素，與文獻報道基本相符。本文中陽性SLN數目以1～2個占絕大多數，與國內文獻報道基本一致［21－22］。有不少研究將SLN轉移灶大小作為 NSLN 的預測指標［23－24］，認為SLN宏轉移發生NSLN轉移的風險顯著增高。但MSKCC模型并未將其納入預測指標，認為腫瘤細胞在淋巴結中分布模式存在差異，一些淋巴結包含散在的單個腫瘤細胞或多灶性腫瘤細胞簇，其轉移灶大小無法測量，故推薦測量淋巴結轉移灶的容積，但實際操作性不強。本文的病例均為SLN宏轉移，故未將SLN轉移灶大小作為預測指標進行分析。另外，由于本文中病理未常規進行陽性淋巴結包膜侵犯的檢測，故無相關數據，不將這一因素納入分析。本文分析未得出陽性SLN比例對NSLN狀態的影響，可能是由于樣本量不足導致檢驗校能不足的假陰性所致；另一方面，由于目前SLNB推薦使用藍染料法＋核素示蹤的聯合法，而本文受到條件限制只采用藍染料法，為了降低假陰性，根據2013年中國抗癌協會乳腺癌指南［25］，將所有藍染淋巴管進入的第一個藍染淋巴結以及周邊觸診發現的腫大質硬的淋巴結均作為SLN送檢，故平均SLN數目較文獻報道的略高，導致陽性SLN比例相應降低，因此在統計分析中未得出相關結論。

本文單因素分析提示Luminal B型及HER2型分子亞型發生NSLN轉移的風險較高，而預后相對較差的TNBC的風險度較低。有研究提示TNBC的淋巴結轉移率并不高［26］，其預后不依賴于淋巴結腫瘤負荷，甚至TNBC這一分子類型是預測腋窩淋巴結轉移的保護性因素（以激素受體陽性的乳腺癌作為比較基線，TNBC的OR：0．88，95%CI：0．88－0．97；HER2型的 OR：1．35，95%CI：1．23－1．48，P＜0．001）［27］。多因素分析并未得出統計學差異（P＝0．061），可能是因為樣本量不足。相關文獻通過多因素分析提示Luminal A型及Luminal B型的NSLN轉移的風險較高，而HER2型NSLN轉移風險并不高于TNBC［28］。與本文結論有差異，分析原因，前者研究對象包括25%的SLN微轉移病例，分析中未納入脈管侵犯因素，且分子分型依據2011年St·Gallen專家共識。

國外多個研究中心先后設計了以多個臨床病理因素為變量的NSLN轉移預測模型。目前較為常見的有 MSKCC 模型［7］、Mayo模型［29］、Cambridge模型［23］以及 Stanford模型［24］等，其各自所含預測因素不盡相同。MSKCC模型是世界上第一個NSLN轉移預測模型，一共納入了9個指標，其經典病例的受試者工作特征曲線（receiver－operating characteristic curve，ROC）下面積（area under the curve，AUC）為0．77，但不同中心的驗證結果也有所不同，AUC介于0．53～0．86［29－31］。

一個預測模型的建立往往是基于一組特定人群的臨床病理資料，但是在不同國家或區域之間往往存在較大的差異，因此會影響預測模型的預測準確性。Fan等［32］指出，中國人乳腺癌發病年齡高峰有2個，第1高峰在45～59歲，第2高峰在70～75歲，而西方國家乳腺癌發病年齡高峰在70～75歲。此外，不同地區對于SLN尋找方法、病理評估方法和腫瘤生物學特性的差異，是導致預測準確性改變的重要因素［33］。國外SLNB多采用核素結合異硫藍或專利藍染料法；國內多采用亞甲基藍染料法；國外SLN轉移診斷方法包括冰凍切片、石蠟切片HE染色、連續切片HE染色和IHC染色法等，而國內主要是冰凍切片和石蠟切片HE染色法。以上多種因素可能導致國外的預測模型直接用于中國人乳腺癌患者，預測準確性偏低，臨床實用性也不高［21］。因而，需要通過國內相關臨床資料進行研究總結。本文作為一個初步的研究，總結了一些預測因素，期待通過更多的研究資料來建立一個基于中國人乳腺癌患者臨床特點的預測NSLN轉移的預測模型并在臨床上推廣使用。

屬于低危的SLN陽性患者能否只行SLNB，尚需要臨床實驗的長期隨訪分析。對此，國外學者做了一些研究。IBCSG23－01臨床實驗分析934例SLN陽性乳腺癌，ALND組與SLN組的5年無病生存率（84．4%：87．8%，P＝0．16）及總生存率（97．6%：97．5%，P＝0．73）無顯著性差異［34］。但是，該試驗的研究對象是SLN微轉移的乳腺癌病例，且只有9%的病例行全乳切除手術。

ACOSOG Z0011臨床實驗證實，對T1－T2、臨床腋窩陰性、SLN轉移≤2枚、保乳手術、術后進行全乳腺放療、未接受新輔助化療的患者，僅接受SLNB（446例）組與進一步ALND組（445例）相比，兩組的總生存率、無病生存率和局部復發率的差異無顯著性［35－36］。盡管一些學者認為該實驗的結論需要謹慎解讀，但NCCN指南［37］及St．Gallen共識已將其納入實際執行，歐美較多國家的臨床實踐已經發生改變［38－39］。而中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013版）［25］中指出：雖然St．Gallen共識建議，對于未接受過新輔助治療的臨床T1－2期、腋窩淋巴結為陰性、但病理1～2枚SLN宏轉移且會接受后續進一步輔助全乳放療及全身系統治療的保乳患者，可免除ALND，但是中國學者傾向建議對所有腋窩淋巴結宏轉移患者仍采用ALND?？赡苁强紤]到我國乳腺癌臨床病理特點以及SLN開展狀況與國外的差異。

對于SLN陽性接受全乳切除術而不行進一步的ALND的文獻隨訪資料較為有限，大部分報道認為進一步行ALND并未使生存獲益，但文獻研究對象中SLN微轉移的比例較高（40%～90%）［10，40－42］。

最近，Cowher等［43］對一項新的手術方式：保留腋窩的區域切除（conservative axillary regional excision，CARE）做了隨訪報道。CARE術式使用藍染法，切除前哨淋巴結以及周邊可觸及的淋巴結，不行術中冰凍病理，即使術后病理提示淋巴結陽性也不再行進一步的ALND。其切除淋巴結數量約是傳統ALND的50%，術后淋巴水腫的發生率也相應降低（3．4%）。587例病例中位隨訪5．1年，7例發生局部復發，其中3例為腋窩復發。由此推斷，并非所有的淋巴結陽性、行全乳切除術的病例均需要接受傳統的ALND。

該術式提供了一個新的理念，但需要更大規模的多中心的臨床研究以及長期的隨訪才能更好地驗證其結論。CARE術式不進行病例篩選，不行術中SLN病理，僅做腋窩淋巴結部分清掃，在國內推行目前不太現實。

綜上所述，國內外對于SLN宏轉移病例開展保乳手術以及全乳切除手術時對于腋窩處理方式的差異，本研究的意義是可以作為一個初步探索，篩選出較Z0011實驗更嚴格指征的SLN宏轉移的低危病例（原發腫瘤≤2 cm、脈管侵犯陰性、陽性SLN數目1枚），在保乳手術＋術后規范輔助治療的患者中免除ALND，在行全乳切除術的病例中，逐步開展CARE術式。通過長期積累大量的臨床資料，分析我國乳腺癌這部分病例行保乳手術免除ALND的安全性，以及在國內開展CARE術式的意義，可能的情況下可以逐步擴大適應證并縮小腋窩手術范圍。

本文存在一些不足之處，例如，SLN的檢測因條件限制，無法采用連續切片，對于微轉移可能存在低估。本文病例的病理類型均為浸潤性導管癌，而部分浸潤性小葉癌在SLN中呈現孤立的腫瘤細胞，可能不易被HE染色檢測，需要免疫組化檢測［44］；浸潤性微乳頭狀癌淋巴結轉移率高，SLNB的作用受到質疑［45］。故本文結論在其他病理類型中的應用需進一步的檢驗分析。另外，由于SLN微轉移的病例數過少，本文只針對SLN宏轉移的病例進行分析，需要增加SLN微轉移病例可使結論更加完善。當然，本文的樣本量尚偏少，需要進一步的積累。

基于目前的臨床研究，對于SLN陽性的患者，仍推薦ALND。但已經明確，有將近半數的低危患者僅需要SLNB。對此，我們尚需要根據相關的預測因素，篩選出低危病例，在充分知情的前提下，進行大規模的臨床隨機對照實驗，通過長期隨訪，比較進行與不進行ALND的生存率與局部復發情況，才能得出確鑿的依據以指導臨床實踐。

［1］ Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，et al．Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer［J］．Ann Surg，1994，220（3）：391－401．

［2］ Turner RR，Ollila DW，Krasne DL，et al．Histopathologic validation of the sentinel lymph node hypothesis for breast carcinoma［J］．Ann Surg，1997，226（3）：271－278．

［3］ Lyman GH，Giuliano AE，Somerfield MR，et al．American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel lymph node biopsy in early stage breast cancer［J］．J Clin Oncol，2005，23（30）：7703－7720．

［4］ Kamath V，Giuliano R，Dauway E，et al．Characteristics of the sentinel lymph node in breast cancer predict further involvement of higher－echelon nodes in the axilla：a study to evaluate the need for complete axillary lymph node dissection［J］．Arch Surg，2001，136（6）：688－692．

［5］ Stitzenberg KB，eyer AA，Stern SL，et al．Extracapsular extension of the sentinel lymph node metastasis：a predictor of nonsentinel node tumor burden［J］．Ann Surg，2003，237（5）：607－612．

［6］ Kim T，Giuliano AE，Lyman GH．Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in early－stage breast carcinoma：a meta－analysis［J］．Cancer，2006，106（1）：4－16．

［7］ Van Zee K，Manasseh DE，Bevilacqua JL，et al．A nomogram for predicting the likelihood of additional nodal metastasis in breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy［J］．Ann Surg Oncol，2003，10（10）：1140－1151．

［8］ Barranger E，Coutant C，Flahault A，et al．An axilla scoring system to predict non－sentinel lymph node status in breast cancer patients with sentinel lymph node metastasis［J］．Breast Cancer Res Treat，2005，91（2）：113－119．

［9］ Goldhirsch A，Winer EP，Coates AS，et al．Personalizing the treatment of women with early breast cancer：highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013［J］．Ann Oncol，2013，24（9）：2206－2223．

［10］ Bilimoria KY，Bentrem DJ，Hansen NM，et al．Comparison of sentinel lymph node biopsy alone and completion axillary lymph node dissection for node－positive breast cancer［J］．J Clin Oncol，2009，27（18）：2946－2953．

［11］ Yi M，Giordano SH，Meric－Bernstam F，et al．Trends in and outcomes from sentinel lymph node biopsy（SLNB）alone vs．SLNB with axillary lymph node dissection for node－positive breast cancer patients：experience from the SEER database［J］．Ann Surg Oncol，2010，17（Suppl 3）：343－351．

［12］ Coutant C，Olivier C，Lambaudie E，et al．Comparison of models to predict non sentinel lymph node status in breast cancer patients with metastatic sentinel lymph nodes：a prospective multicenter study［J］．J Clin Oncol，2009，27（17）：2800－2808．

［13］ McLaughlin SA，Wright MJ，Morris KT，et al．Prevalence of lymphedema in women with breast cancer 5 years after sentinel lymph node biopsy or axillary dissection：objective measurements［J］．J Clin Oncol，2008，26（32）：5213－5219．

［14］ Jeruss JS，Winchester DJ，Sener SF，et al．Axillary recurrence following sentinel node biopsy［J］．Ann Surg Oncol，2005，12（1）：34－40．

［15］ Turner RR，Chu KU，Qi K，et al．Pathologic features associated with nonsentinel lymph node metastasis in patients with metastatic breast carcinoma in a sentinel lymph node［J］．Cancer，2000，89（3）：574－581．

［16］ Wong SL，Edwards MJ，Chao C，et al．Predicting the status of the nonsentinel axillary nodes：a multicenter study［J］．Arch Surg，2001，136（5）：563－568．

［17］ Nos C，Harding－MacKean C，Freneaux P，et al．Prediction of tumor involvement in remaining axillary lymph nodes when the sentinel node in a woman with breast cancer contains metastasis［J］．Br J Surg，2003，90（11）：1354－1360．

［18］ Mittendorf EA， Hunt KK， Boughey JC，et al．Incorporation of sentinel lymph node metastasis size into a nomogram predicting nonsentinel lymph node involvement in breast cancer patients with a positive sentinel lymph node［J］．Ann Surg，2012，255（1）：109－115．

［19］ Tan EY，Ho B，Chen JJ，et al．Predictors of nonsentinel nodal involvement to aid intraoperative decision making in breast cancer patients with positive sentinel lymph nodes［J］．ISRN Oncol，2011，2011：539503．

［20］ 高雅軍，何英劍，范照青，等．陽性前哨淋巴結≤2枚乳腺癌非前哨淋巴結狀態影響因素分析［J］．中華醫學雜志，2014，94（30）：2355－2358．

［21］ 曹迎明，劉淼，周波，等．MSKCC和SOC模型預測中國乳腺癌患者非前哨淋巴結轉移的驗證比較研究［J］．中國腫瘤臨床，2014，41（8）：508－512．

［22］ 肖遙，梁峰，郝曉鵬，等．前哨淋巴結陽性乳腺癌患者腋窩轉移危險因素的研究［J］．軍事醫學，2013，37（12）：917－921．

［23］ Pal A，Provenzano E，Duffy SW，et al．A model for predicting non－sentinel lymph node metastatic disease when the sentinel lymph node is positive［J］．Br J Surg，2008，95（3）：302－309．

［24］ Kohrt HE，Olshen RA，Bermas HR，et al．New models and online calculator for predicting non－sentinel lymph node status in sentinel lymph node positive breast cancer patients［J］．BMC Cancer，2008，8：66．

［25］ 中國抗癌協會乳腺癌專業委員會．中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2013版）［J］．中國癌癥雜志，2013，23（8）：637－684．

［26］ Crabb SJ，Cheang MC，Leung S，et al．Basal breast cancer molecular subtype predicts for lower incidence of axillary lymph node metastases in primary breast cancer［J］．Clin Breast Cancer，2008，8（3）：249－256．

［27］ Lin NU， Vanderplas A， Hughes ME， et al．Clinicopathological features，patterns of recurrence，and survival among women with triple－negative breast cancer in the National Comprehensive Cancer Network［J］．Cancer，2012，118（22）：5463－5472．

［28］ Zhou WB，He ZY，Xue JL，et al．Molecular subtype classification is a determinant of non－sentinel lymph node metastasis in breast cancer patients with positive sntinel lmph nodes［J］．PLoS ONE，2012，7（4）：e35881．

［29］ Degnim AC，Reynolds C，Pantvaidya G，et al．Nonsentinel node metastasis in breast cancer patients：assessment of an existing and a new predictive nomogram［J］．Am J Surg，2005，190（4）：543－550．

［30］ Klar M，Jochmann A，Foeldi M，et al．The MSKCC nomogram for prediction the likelihood of non－sentinel node involvement in a German breast cancer population［J］．Breast Cancer Res Treat，2008，112（3）：523－531．

［31］ Alran S，De Rycke Y，Fourchotte V，et al．Validation and limitations of use of a breast cancer nomogram predicting the likelihood of non－sentinel node involvement after positive sentinel node biopsy［J］．Ann Surg Oncol，2007，14（8）：2195－2201．

［32］ Fan L，Zheng Y，Yu KD，et al．Breast cancer in a transitional society over 18 years：trends and present status in Shanghai，China［J］．Breast Cancer Res Treat，2009，117（2）：409－416．

［33］ Lambert LA，Ayers GD，Hwang RF，et al．Validation of a breast cancer nomogram for predicting nonsentinel lymph node metastases after a positive sentinel node biopsy［J］．Ann Surg Oncol，2006，13（3）：310－320．

［34］ Galimberti V，Coel BF，Zurrida S，et al．IBCSG23－01 randomised controlled trial comparing axillary dissection versus no axillary dissection in patients with sentinel node micrometastases［J］．Lancet Oncol，2013，14（4）：297－305．

［35］ Giuliano AE，McCall L，Beitsch P，et al．Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases：the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 randomized trial［J］．Ann Surg，2010，252（3）：426－433．

［36］ Giuliano AE，Hunt KK，Ballman KV，et al．Axillary dissection vs no axillary dissection in women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis：a randomized clinical trial［J］．JAMA，2011，305（6）：569－575．

［37］ National Comprehensive Cancer Network．NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines）．Breast Cancer．Version3．2014［EB／OL］［2014－04－01］．http：／／www．nccn．org／professionals／physician＿gls／pdf／breast．pdf．

［38］ Yi M，Kuerer HM，Mittendorf EA，et al．Impact of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Criteria applied to a contemporary patient population［J］．J Am Coll Surg，2013，216（1）：105－113．

［39］ Wright GP，Mater ME，Sobel HL，et al．Measuring the impact of the American College of Surgeons Oncology Group Z0011 trial on breast cancer surgery in a community health system［J］．Am J Surg，2015，292（2）：240－245．

［40］ Milgrom S，Cody H，Tan L，et al．Characteristics and outcomes of sentinel node－positive breast cancer patients after total mastectomy without axillary－specific treatment［J］．Ann Surg Oncol，2012，19（12）：3762－3770．

［41］ Crawford JD，Ansteth M，Barnett J，et al．Routine completion axillary lymph node dissection for positive sentinel nodes in patients undergoing mastectomy is not associated with improved local control［J］．Am J Surg，2013，205（5）：581－584．

［42］ Spiguel L，Yao K，Winchester DJ，et al．Sentinel node biopsy alone for node－positive breast cancer：12－year experience at a single institution［J］．J Am Coll Surg，2011，213（1）：122－128．

［43］ Cowher MS，Grobmyer SR，Lyons J，et al．Conservative Axillary Surgery in Breast Cancer Patients Undergoing Mastectomy：Long－Term Results［J］．J Am Coll Surg，2014，218（4）：819－824．

［44］ Mittendorf EA，Sahin AA， Tucker SL，et al．Lymphovascular invasion and lobular histology are associated with increased incidence of isolated tumor cells in sentinel lymph nodes from early－stage breast cancer patients［J］．Ann Surg Oncol，2008，15（12）：3369－3377．

［45］ Paterakos M，Watkin WG，Edgerton SM，et al．Invasive micropapillary carcinoma of the breast：aprognostic study［J］．Hum Pathol，1999，30（12）：1459－1463．