單純短暫失語結合CHADS2評分快速鑒別心源性短暫缺血發作

朱鑫璞 沈凌達 鄭天衡 肖晶晶 王少石

（上海市第一人民醫院分院神經內科 上海 200081）

急診缺血性卒中患者中高達40%發病前有短暫缺血發作（transient ischemic attack，TIA）［1］。TIA病因可歸于心源性和非心源性，其中心源性栓塞起源的TIA大約占比30%，而且其卒中再發生率高于非心源性栓塞，預后也更差。在90天內有10%～20%的卒中風險，其中48 h內有半數病例再發［2－4］。不同原因TIA的治療選擇不同，對于心源性栓塞的患者，更傾向于選擇抗凝而不是抗血小板治療。然而，臨床事實確非如此。新近的一項研究顯示，超過50%的心源性TIA患者被誤診為非心源性TIA［5］。對于初次就診的TIA患者，快速鑒別病因、迅速合理治療是預防繼發卒中損害的關鍵。因此，實質性降低卒中永久性致殘率的關鍵在于有無快速篩查的方法和途徑。

已知缺血性卒中發生后，語言功能障礙是最常見的高級皮層損傷類型，不伴有輕癱或其他神經系統癥狀的急性單純性失語是其中突出的表現［6－7］。既往研究提示［8－9］，缺血性卒中患者發生完全性失語癥需要仔細篩查有無潛在的心源性栓子。心源性栓子在缺血性卒中中占比20%，其中房顫是心源性栓塞最重要的因素［10－11］。因此，以單純性失語為唯一表現的TIA是否也與心源性因素高度相關就成為有重要臨床意義的問題，且在國內尚未見報道。國際上，Kimura等［12］曾回顧性分析報道失語在心源性TIA發作中更為常見，但是樣本量很少。考慮到TIA的發作時間特征，回顧性分析并非最有說服力。

本研究中，我們分析了自2010年10月至2014年4月期間在我院確診的538例急診TIA患者。本研究在開始招募患者時即確定為前瞻性研究，假設表現為單純性失語的患者其病因為心源性栓塞，試圖通過單純性失語的表現結合CHADS2評分，快速篩選出心源性TIA患者。

資料和方法

研究設計和患者招募 患者招募遵循上海市第一人民醫院分院倫理委員會的要求，所有患者均簽署知情同意書，服從隨訪。2010年10月至2014年4月，共收集538例至急診室就診時仍表現為持續性神經損害的TIA患者，分為單純性失語組（A組）和其他神經損害組（B組）。使用世界衛生組織的定義來診斷TIA：突發的、局灶性的神經損害；持續時間少于24 h；推測血管源性、局限于腦或者眼睛特定動脈灌注區域的損害。排除標準：接診評估時確認患者疾患卒中（比如神經損害癥狀超過24 h）；格拉斯哥昏迷評分＜15分；有其他原因可以解釋這種神經損害的表現（比如低血糖、癲疒間、電解質失衡或者偏頭痛等）；已經接受組織纖溶酶原治療；在急診就診時其最初癥狀發生已經超過7天。入組患者在就診時由接診醫師完成標準化的數據收集表，前瞻性收集以下數據：（1）神經癥狀的歷史；（2）體格檢查結果；（3）心電圖報告；（4）用藥史。

心源性TIA患者的確認 根據TOAS（Trial of Org 10172in Acute Stroke Treatment）診斷標準定義心源性TIA；必要時使用12導聯心電圖和心臟超聲來確定心源性栓子的存在；某些病例使用Holter監測來確定。非心源性TIA指大動脈粥樣硬化和小血管病變患者。具有2個或以上可能病因的患者，比如AF合并頸動脈硬化患者和還有不能明確病因的患者也不會入組。所有入組患者均接受隨訪，隨訪時間點是TIA后第2、7、30和90天，使用可驗證和標準化的電話問卷調查（Questionnaire for Verifying Stroke－Free Status，QVSFS），隨訪醫師非首次接診醫師。

單純性失語患者的確認 明確要求接診醫師判定患者是否有言語紊亂史和就診時是否有言語困難。如果確認有言語困難，醫師需要確定屬于失語還是構音困難。失語定義為失去書寫能力、口頭語言表達能力或理解能力；構音困難定義為困難發音。本研究的單純性失語定義為：在體格檢查中語言損害為唯一的神經損害表現，無論是表達還是接受。病史中僅有言語紊亂的主訴不能作為入組理由，在初診時表現出正常的語言理解和表達能力的患者不能入組。

此外，本研究采用CHADS2評分作為TIA和非瓣膜性房顫患者卒中危險度分層工具，所有患者在就診時即刻評估，比較心源性和非心源性TIA患者指標變量的差異。

統計分析 使用第18版PASW軟件分析數據。組間年齡差異采用Wilcoxon檢驗，其他變量采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

538例有神經損害表現的患者中，25例在就診時表現為單純性失語（A組）。A組患者年齡更大［（72．9±9．0）歲vs．（65．2±10．5）歲，P＝0．004］，有心力衰竭病史的比例更高（8．6%vs．2．0%，P＝0．025）。除了單純性失語，B組的臨床特征包含單側無力、感覺障礙和視覺缺失等，病例數均較多（表1）。

表1 具有神經損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

表1 具有神經損害癥狀的急診TIA患者臨床資料Tab 1 Characteristics of TIA patients with neurological deficits at the time of emergency physicianassessment［±s，n（%）］

SBP：Systolic blood pressure；DBP：Diastolic blood pressure．a1 mmHg＝0．133 kPa

Characteristics Isolatedaphasia（n＝25）All other deficits（n＝513）P Age（y）72．9±9．0 65．2±10．5 0．004 Female SBP（mmHga）DBP（mmHg）15（60）156．5±16．5 75．3±13．5 326（63．6）159．3±22．2 86．0±15．3 0．67 0．59 0．20 Duration of symptoms＜10 min 0（0）12（2．3）10－59 min 4（16）68（13．2）0．65≥60 min 21（84）431（82．4）Clinical Characteristics Unilateral weakness Speech disturbance Sensory disturbance Visual disturbance 0（0）25（100）0（0）0（0）175（34．1）99（19．3）121（23．6）42（8．2）＜0．001＜0．001＜0．001＜0．001 Past medical history Hypertension Coronary artery disease Atrial fibrillation Heart failure Diabetes Stroke 23（92）8（32）4（16）2（8）7（28）5（20．0）316（61．6）100（19．5）45（8．8）10（1．9）98（19．1）75（14．6）0．15 0．16 0．31 0．025 1．00 0．35 Dyslipidemia 11（44）163（31．8）0．15

所有538例患者中發生心源性TIA的病因包含37例非瓣膜性房顫（持續性16例、陣發性21例、不伴有心力衰竭30例、伴有心力衰竭7例）、10例心肌梗死、3例二尖瓣病變、1例卵圓孔未閉、2例心肌病和2例病態竇房結綜合征。A組有6例被證實有潛在的心源性栓子，B組則有49例，差異有統計學意義（24%vs．9．6%，P＝0．027，表2）。與非單純性失語患者相比，單純性失語患者心電圖表現為房顫的比例明顯增高（12%vs．4．1%，P＝0．031），Holter表現也是如此（8%vs．0．8%，P＝0．015）。

單純性失語患者卒中發生率的均值和95%CI在第2、7、30 和90天分別是5．1%（0．7% ～18．0%）、5．2%（0．6%～17．5%）、7．5%（1．9%～21．1%）和7．4%（1．8%～20．7%），較B組均明顯升高（表3）。

CHADS2評分結果在A組和B組之間有統計學差異（P＝0．009，表4）。大部分患者的CHADS2評分集中在0～3之間，但分值與心源性TIA發生呈正相關，提示更高的心源性栓子存在的可能。

表2 兩組患者潛在的心臟栓子來源Tab 2 Potential cardiac sources of embolism in the two groups ［n（%）］

表3 兩組患者卒中發生率的比較Tab 3 Stroke rate among patients with and without transient isolated aphasia （%）

表4 兩組患者的CHADS2評分比較Tab 4 CHADS2scoresamong patients with and without transient isolated aphasia

討 論

單純性失語是由于心源性栓子起源的假說最早在1982年被提出［13］，當時發現有3例患者發生完全性失語但不伴有輕偏癱。這些患者有2個解剖區域的損害：語言區域前部（Broca）和后部（Wernicke），但是沒有影響到中間的運動皮層。由于中大腦動脈的獨立分開的分支供應這兩個語言區域，因此這種卒中考慮為栓子源性。后續的報道描述了若干病例，提示了其他解剖上的可能性，比如可發生于后大腦動脈阻塞，有些則只有1處損害。這些研究都是零星病例的總結，既非前瞻性，也未進行深入的統計分析［14－16］。

已知20%的TIA患者將在3個月內發生卒中，其中約50%發生于48 h內。最近的一項研究顯示超過2%的TIA患者將在12 h內發生卒中。TIA發生后，即刻給予合理治療能夠預防超過80%的繼發卒中，但前提是能夠迅速判斷TIA的病因［17－19］。心源性TIA與非心源性相比，具有更高的臨床危害。心源性TIA在發病后具有更高的卒中再發生率，而且其中超過1／4的房顫患者在再發卒中前無先兆表現［20］。2014年美國AHA／ASA卒中和TIA二級預防指南推薦：對于心源性栓塞的患者早期使用口服抗凝藥物，而非抗血小板治療，以預防繼發卒中。然而，急診情況下受醫療條件限制，迅速判斷TIA的病因并非易事。此外，雖然已知房顫是心源性TIA的主要來源，口服抗凝治療就可以顯著降低心源性卒中風險，但臨床現狀卻是很多陣發性房顫的急診患者對自身疾病并不知曉，多年內均未接受檢查和治療，也就無法提供相應病史，這也符合我國房顫檢出率低的現狀。Sposato等［21］曾報道有13．5%的卒中或TIA患者發病后即刻進行心臟監測可發現房顫。如何破解這個困局？本研究在國內首次使用前瞻性的研究數據報道了單純性失語結合CHADS2評分可以快速篩選心源性TIA。

新近一些報道與本研究結果一致。Fennis等［22］發現在以單純性失語為唯一表現的TIA患者中，房顫的檢出率明顯高于其他癥狀表現的患者。Wasserman等［23］報道了單純性失語與心房纖顫密切相關，且1／3的單純性失語和潛在心源性栓塞患者并無已知的心房纖顫病史。本研究中進一步發現單純性失語的TIA患者與其他癥狀表現的患者相比，前者潛在心源性栓子的比例是后者的2倍。在初次就診時具有持續神經損害的患者中，接近1／4的短暫單純性失語患者有潛在的心源性栓塞，而這一比例在其他形式的TIA患者中只有1／10。由此可見，單純性失語表現為潛在心源性栓塞的強烈預測因素。TIA患者就診時若發現單純性失語則提示醫師應迅速鑒別患者是否具有潛在的心源性栓子，即使患者無房顫病史，也應考慮立刻給予Holter或心臟超聲檢查。2014年中國腦卒中大會上，彭斌教授指出如果患者罹患缺血性腦卒中或TIA，且未表現常見的原因，則推薦做長程心電監測來發現隱匿的房顫，這個推薦與本研究結果一致。

之前有研究同時使用CHADS2和ABCD2評分來評估急診TIA患者的卒中風險。但在2011年Perry等［24］的前瞻性研究發現，ABCD2評分不能作為急診TIA患者的有效風險評估指標。雖然語言障礙是ABCD2評分的組成部分，但該評分用于評估TIA后卒中的風險，既不精確也缺乏特異性，而且幾乎將所有患者置于高風險的境地。在隨后的研究中本課題組轉向單獨使用CHADS2，數據分析發現CHADS2評分在這兩組間有明顯差異，評分較高的患者更有可能是心源性栓塞。CHADS2評分原用于非瓣膜性房顫的卒中危險度分級，根據本研究的結果，其對心源性TIA也有預測作用。

本研究的局限在于，TIA診斷是時間基準（time－based）而非組織基準（tissue－based）。因為大多數患者未在最初24 h內接受MRI檢查，因此無法評估精確的梗死形成情況。此外，即使采用組織基準，人工瓣膜和心臟起搏器的患者也不能接受MRI檢查，目前上述2種情況已在心源性TIA的發生原因中排名第2位和第3位［25］，因此可能造成數據偏差。

綜上所述，本研究數據顯示孤立性失語是潛在心源性栓子的獨立信號。這一發現對于表現有單純性失語的TIA患者具有重要臨床意義，提示其即使只有陣發性房顫，與無單純失語的患者相比，發生心源性卒中的可能依然更大。本研究結果支持對短暫性失語的所有患者進行快速評估和治療，對于單純性失語患者和CHADS2評分較高者，需要立即進行進一步的心臟檢查，目的是明確是否存在潛在的心源性栓塞以防止高發的繼發卒中。

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