高齡感染性心內膜炎患者的手術療效分析

陳金淼 王春生 洪 濤 丁文軍 趙 東 潘 蓀 何 晨

（1復旦大學附屬中山醫院心外科 上海 200032；2上海市心血管病研究所 上海 200032）

感染性心內膜炎是臨床較少見但預后較嚴重的感染性疾病之一，在發達國家高齡患者已占感染性心內膜炎患者的20%～40%［1－4］。隨著我國人口老齡化逐步加劇，老年退行性瓣膜病日益增多和感染易患因素增加，我國高齡感染性心內膜炎患者將呈現增多趨勢。對于高齡感染性心內膜炎患者，治療更加困難，是否手術干預往往難以抉擇，常以內科保守治療為主，死亡率高達40%左右［4－7］。目前國內尚缺乏高齡感染性心內膜炎患者手術治療的相關報道。現總結復旦大學附屬中山醫院24例高齡感染性心內膜炎患者的臨床特點及手術療效。

資料和方法

一般資料 2003年1月至2012年12月我院心外科手術治療高齡感染性心內膜炎患者24例，其中男性20例，女性4例，年齡70～82（73．0±3．2）歲。所有患者符合改良的Duke診斷標準。術前心功能（NYHA分級）Ⅰ級1例，Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級5例。全組患者術前資料見表1。

表1 患者術前基本資料Tab 1 Preoperative information ［n（%）］

術前血培養陽性9例（37．5%），包括鏈球菌7例（草綠色鏈球菌3例，口腔鏈球菌3例，緩癥鏈球菌1例），葡萄球菌2例。

術前經胸超聲心動圖結果見表2。術前經胸超聲心動圖檢查陽性（發現贅生物和瓣膜穿孔）22例（91．7%）。2例術前經胸超聲心動圖檢查陰性的患者在術中證實。

表2 術前經胸超聲心動圖結果Tab 2 Preoperative transthoracic echocardiography ［n（%）］

對于術前血培養陽性者根據藥敏試驗選擇敏感抗生素，血培養陰性者經驗性用藥，并根據患者體溫控制情況及腎功能調整抗生素治療方案。一般術前抗生素使用4周，待體溫控制、全身情況相對穩定后行擇期手術。但如有以下指征則行緊急手術：（1）進行性加重的心力衰竭；（2）感染不能控制；（3）發生栓塞事件。全組行擇期手術21例，緊急手術3例。

手術方法 經胸骨正中切口建立體外循環。切除感染的瓣膜，徹底清除感染組織，然后用碘伏溶液擦拭及生理鹽水沖洗，最后植入匹配的人工瓣膜。全組共行主動脈瓣置換術8例，二尖瓣置換術5例，雙瓣置換術7例，二尖瓣成形術2例，起搏導線拆除術2例。同期行冠狀動脈搭橋術7例，房顫消融術1例。18例植入生物瓣，2例植入機械瓣。術后繼續抗感染治療2～4周，根據體溫及血常規變化情況調整抗生素治療方案。

電話或門診隨訪患者出院后情況。

結 果

體外循環時間（100．5±29．7）min；主動脈阻斷時間（58．7±27．3）min。術后呼吸機使用時間（18．0±8．3）h；ICU 時間（59．2±32．2）h。

術后住院死亡2例（8．3%），1例死于術后低心排，1例死于術后呼吸功能衰竭。術后24 h內引流量（560．4±374．7）mL，其中3例超過1 000 mL，但未再次開胸止血而好轉。胸腔積液（300～1 000 mL）7例，予以超聲定位后引流積液。11例（45．8%）發生急性腎功能不全（術前腎功能正常患者術后肌酐＞1．5 mg／dL或術前腎功能不全，術后肌酐較術前升高25%），但均未透析而好轉。全組住院（22．2±8．9）天；術后住院（12．5±5．6）天。

隨訪20例（90．9%），隨訪時間21～137（76．6±35．6）月，1例雙瓣置換術后47個月死于非心源性疾病，其余隨訪患者均恢復良好，無感染性心內膜炎的復發，多數患者心功能恢復至Ⅰ～Ⅱ級。

討 論

近幾十年來隨著人均壽命的不斷增加，感染性心內膜炎的平均發病年齡也在同步上升，高齡患者比例呈增加趨勢。高齡感染性心內膜炎患者與年輕患者相比，手術治療比例低、死亡率高［4－5］。

血培養陽性是感染性心內膜炎的主要診斷標準之一，國外文獻報道血培養陽性率在90%以上［8］。由于轉診至我院的患者往往因發熱在當地醫院使用過抗生素，導致本組高齡患者的血培養陽性率僅為37．5%，與國內其他醫院報道的相似［9－10］，其中致病菌仍以鏈球菌為主。由于血培養陽性率低，因此經胸超聲心動圖檢查具有更加重要的診斷價值。對于反復間斷發熱但血培養陰性的高齡患者，尤其是存在心臟基礎瓣膜疾病的患者，應警惕感染性心內膜炎，盡早進行經胸超聲心動圖檢查以明確診斷。本組患者經胸超聲心動圖檢查感染性心內膜炎的陽性病變（發現贅生物和瓣膜穿孔）檢出率為91．7%。對于經胸超聲心動圖陰性但仍高度懷疑感染性心內膜炎的患者，應在7～10天后復查經胸超聲心動圖檢查，必要時行經食道超聲心動圖檢查［11］。

由于高齡患者全身多臟器儲備功能減退，術前合并癥較多，且感染性心內膜炎是全身消耗性疾病，導致術后易出現多種并發癥，手術風險增加，使得高齡感染性心內膜炎患者的手術比例在30%～40%［4，6，12－13］，比非高齡患者低。對于高齡感染性心內膜炎患者，年齡是否是手術的獨立危險因素，不同研究得出矛盾的結論［4，7，14－15］。Lopez等［13］報道，60例大于72歲的感染性心內膜炎患者，緊急手術治療的住院死亡率為39%，擇期手術治療的住院死亡率為34%，均高于年輕患者，差異有統計學意義。Remadi等［6］報道22例大于75歲的感染性心內膜炎患者，手術治療住院死亡率為9．1%，與年輕患者相比差異無統計學意義。本組24例高齡（≥70歲）感染性心內膜炎患者手術治療住院死亡率為8．3%，療效滿意，因此對于有手術指征［11］的高齡感染性心內膜炎患者仍應積極手術治療。

高齡感染性心內膜炎患者的手術時機常較難把握，考慮到手術風險，手術治療容易被推遲。對于一般情況尚可的患者，術前應抗感染治療至少4周后行擇期手術。但如有進行性心力衰竭、不能控制的感染或發生栓塞事件，則應積極手術。Ramirez－Duque等［4］報道對于有手術指征而未行手術的高齡感染性心內膜炎患者，死亡率高達80．2%。本組21例行擇期手術，術后2例死亡。3例行緊急手術，均恢復良好。因此，對于高齡感染性心內膜炎患者，正確把握手術時機至關重要，推遲手術反而可能增加手術風險或失去手術機會。

高齡感染性心內膜炎患者術后易發生急性腎功能不全，但常表現為一過性，只有少數發展到腎功能衰竭。本組11例（45．8%）術后發生暫短的腎功能不全，但經維持血壓、積極利尿后改善，無一例行透析治療。術后引流多和胸腔積液在高齡感染性心內膜炎患者中亦常見，與胸骨滲血、組織滲血有關，術中應仔細止血，同時配合使用凝血酶原復合物等止血藥。

本組回顧性研究顯示手術治療高齡感染性心內膜炎患者是風險可接受的，術后早期和晚期療效較滿意。正確掌握手術指征、選擇合適的手術時機及術后嚴密觀察和處理并發癥是手術成功的關鍵。

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