經椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效分析

張大鵬 強曉軍

【摘要】目的對比經椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效。方法選用該院白2011年1月-2014年1月采用經椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病共190例，隨機分組為非融合固定組及融合固定組，非融合固定組共90例，所用椎間彈性固定系統包括ISOBAR TTL Semi-rigid動的態固定系統、Dvnesvs動態穩定系統，術中進行彈性同定。融合固定組100例，均使用椎弓根螺釘及椎間融合器術中進行堅強固定。進行回顧性研究，門診隨訪，對所有患者分別進行術前、術后腰骶椎活動度及影像學指標分析，及術后、術后6月、1年及1年以上10分制目測模擬評分法（VAS）評分對比。結果前者無一例出現臨近節段退變，發生釘棒斷裂1例（1.1%）；后者發生臨近節段退變6例（6%），融合器退出及釘棒斷裂4例（4%），P

【關鍵詞】腰椎退行性疾病：融合固定：非融合固定

【中圖分類號】R4

【文獻標識碼】A

[文章編號】1674-0742（2015）08（a）-0081-04

腰椎是整個脊柱中承受應力及活動幅度最大的節段，穩定性對腰椎行使功能至關重要。隨著我國老年化的發展，越來越多的中、老年人患有腰椎退行性疾病，如腰間盤突出癥、椎管狹窄及腰椎不穩等，腰椎退行性疾病經過保守治療無效或效果不顯著，患者癥狀進行性加重，影響到日常生活或出現神經功能損害，則需要手術治療。傳統的手術方式包括單純間盤摘除和（或）椎管減壓以及經椎弓根融合固定，但是大量臨床資料證實，融合固定后所產生的異常應力會導致鄰近椎體的繼發性退變，使患者術前癥狀復發或出現新的癥狀，經椎弓根非融合同定即彈性固定的理念隨之產生。該院白2011年1月-2014年1月采用經椎弓根非融合固定與融合固定治療腰椎退行性疾病共190例，進行回顧性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

非融合固定組共90例，男52例，女38例，年齡45 -71歲，平均（55.2±0.7）歲，所用椎間彈性固定系統包括ISOBAR TTLSemi-rigid動態固定系統、Dvnesvs動態穩定系統。融合固定組100例，男49例，女51例，年齡44-75歲，平均（57.3±0.8）歲，均選用椎弓根螺釘及椎間融合器堅強固定。年齡、性別及疾患差異無統計學意義。

1.2 納入標準

①I-2節段腰椎間盤突出癥；②I度以下退變性腰椎滑脫癥；③1-2節段腰椎管狹窄癥。④退變性腰椎側彎（不大于10度）。

1.3 淘汰標準

①2節段以上病變。②腰椎嚴重側彎畸形。③嚴重骨質疏松癥。④嚴重內科疾病。⑤復發或感染患者。

所選患者治療前均存在不同程度腰痛及下肢放射痛、麻木、酸脹等臨床癥狀，經3個月以上治療無效或再發，和（或）伴有不同程度間歇性跛行，入院后均與患者溝通，告知二種手術方案優缺點，并自愿選用內固定材料，所有患者治療前均作腰椎正側位及過伸過X射線片、CT三維重建及MRI檢查。

1.4 手術方法

所有患者手術均采用全身麻醉，取俯臥位，經后正中人路，逐層分離并暴露椎板及小關節，在椎弓根雙側分別置釘后進行椎管減壓及間盤摘除術，其中非融合同定均保留小關節突，盡最少可能剝離關節囊后擰人椎弓根螺釘，間盤處理后無需植骨融合，直接安裝彈性棒；而融合固定則鑿除小關節突，并椎間或橫突間植骨融合，安裝鈦棒后加壓同定。所有患者治療后均常規予預防性用抗生素，引流管于治療后24-48h內拔除，臥床休息3-5d后帶腰圍下床活動，逐步進行腰背肌康復鍛煉。

1.5 觀察指標

1.5.1 腰部活動度及影像學分析所選用X線片均采用站立位。①腰部活動度：患者術前及術后3個月前屈及后伸度數。②6月后腰椎曲度：L1-SI椎體間成角。③骨盆入射指數：股骨頭中心點至骶l上終板中點連線與骶l上緣線之垂線的夾角。

1.5.2 主要臨床癥狀指標目測模擬評分法fVAS）進行評分。O分無痛；1-3分輕度疼痛；4-6分中度疼痛；7-10分重度疼痛。

1.5.3 臨近節段退變標準①退行性腰椎滑脫。②椎間隙改變。③癥狀復發，MRI或CT示間盤突出或椎管狹窄。

1.6 統計方法

該研究使用SPSS19.0軟件進行數據統計分析，對計量指標的組間比較采用成組t檢驗，對計數指標及構成比的組間比較采用CMH_X2檢驗，對計量指標采用均值±標準差（x+s）表示，分類指標采用例數（百分數）的形式記錄；取a=0.05作為檢驗水準。

2 結果

2.1 手術后不良事件發生情況的分布

在該次納入研究的190例病例中，其中彈性固定組平均手術椎體數2.4個，融合固定組平均手術椎體數2.6個。彈性固定組患者，術后未出現有臨近節段退變，發生釘棒斷裂1例，占1.11%；融合同定組患者中，發生臨近節段退變6例，占人數的6.00%，發生釘棒斷裂的有4例，占人數的4%。對兩組進行比較X2=g.72，P

2.2 腰骶椎活動度及影像學指標

對彈性固定組和融合固定組患者均進行影像學檢查，對各指標的組間比較情況具體見表2。

由分析結果知，彈性固定有利于矯正腰椎曲度，同時對骨盆入射指數的影響明顯小于融合固定，因而得HJ，結論：彈性固定較融合固定更有助于改善患者脊柱一骨盆的平衡關系。

2.3 臨床癥狀指標

該研究同時對兩組患者術后不同時期分別進行疼痛VAS評分，具體情況見表3。

結果顯示，兩種固定方式術后3月內可把患者腰腿痛癥狀改善至無痛及輕度疼痛，但隨著固定時間的延長，融合固定組疼痛逐漸加重，明顯高于非融合固定組。

3 討論

腰椎退行性疾病是骨科的常見病、多發病，在保守治療3月以后仍有腰腿痛癥狀或加重，需手術治療，目前脊柱融合固定術白已成為脊柱外科的“金標準”。椎體間融合手術是臨床廣泛應用的脊柱生物力學重建方法之一。然而在臨床中逐漸發現，腰椎融合術并不能帶來預想的療效。如果腰椎不穩定是引起腰痛的主要原因，那么腰椎融合術固定不穩定節段應該能解除疼痛。但事實并非如此，SCHU LTE TL等研究表明，腰椎內固定融合率可達90%，而臨床滿意率僅30%，并且疼痛并非與退變間盤水平及數量有關。腰椎融合可以使相應脊柱節段產生應力遮擋效應，固定椎體出現相關的骨質疏松和鄰近節段超負荷，而出現椎體間的活動度代償性增加.導致應力異常集中于鄰近椎間盤及關節突，產生“轉換綜合征”，引起繼發性椎管狹窄、關節突關節退變和滑脫。堅固內固定導致腰椎負荷異常傳導被許多學者認為是其并發癥產生的主要原因之一。高融合率并沒有帶來預想中的高滿意率，脊柱外科醫生經常在日常工作中發現這樣的情況：影像學符腰椎不穩定的標準，但患者無明顯腰痛；或者患者腰痛，但影像學卻未發現明顯不穩定現象。這要對機械性不穩定導致腰痛的理論重新認識。一些者認為腰痛的產生首先是非正常負重引起的，而不是活動度異常增加導致的不穩定引起。

腰椎手術的術后不良事件很令外科大夫頭痛，尤其表現在釘棒斷裂及臨近節段退變。通過我們的研究，在該次納入研究的190例病例中，非融合固定組患者，術后未出現有臨近節段退變，發生釘棒斷裂1例，占1.11%；融合固定組患者中，發生臨近節段退變6例，占人數的6.00%，發生釘棒斷裂的有4例，占人數的4%。對兩組進行比較X2=g.72，P

我們的研究發現，越長節段的融合固定，導致腰椎生理曲度改變越大，對其生理功能影響越嚴重。彈性固定系統則可較大程度保留了其正常生理曲度，維持其生理功能。非融合固定使得腰椎應力不在完全集中于內固定系統，而是通過脊柱前、中柱傳導，減少應力遮擋，分散應力，保護植入物，維持椎間高度及活動度，從而達到較好的治療目的。

脊柱一骨盆的解剖關系是患者術后癥狀緩解與否的主要原因。表2數據可明確顯示，融合固定使得其形態學參數顯著增大，而非融合固定影響較小，究其原因，融合固定把腰椎及骶椎融合后將成為骨盆整體的一部分，在這種情況下，骨盆斛剖形態勢必將發生改變，而非融合固定可保留大部分的運動功能，則使腰椎未納入骨盆結構之內，對骨盆解剖形態無顯著影響。表2的結論也證實了這一點。

腰椎內固定術后殘留疼痛亦為臨床常見并發癥，主要原因為手術所致腰背肌結構破壞，術后鍛煉欠佳，以及骨性結構失常所致。通過我們的研究發現，兩種固定方式術后3月內可把患者腰腿痛癥狀改善至無痛及輕度疼痛，但隨著固定時間的延長，融合固定組疼痛逐漸加重，明顯高于非融合固定組。表3所示。原因考慮如下：①非融合固定手術要求盡量保留脊柱骨性結構，因此術中破壞及剝離教固定組明顯減少。②非融合固定會保留相應階段腰椎部分活動度，利于患者術后功能鍛煉，進而減輕患者殘留癥狀。

該院所選用的彈性固定材料主要包括ISOBAR TTL Semi-rigid動態固定系統、Dvnesvs動態穩定系統。前者的動態棒包含一個受控微動關節，具有+2。的伸屈活動度和+0.2 mm的縱向位移，作為“新鉸鏈”起到震蕩吸收器（shock ahsorher）的作用；后者通過繩索和間隔器的相互作用達到脊柱節段的穩定性。經椎弓根Dvnesvs動態固定治療腰椎退行性疾病，可限制并保留固定節段活動度，有效緩斛腰腿痛，改善腰腿功能，且對鄰近節段無明顯影響。盡管有文獻報道經椎弓根Dvnesvs固定后，21.1%的患者、13.3%固定節段、4.6%l古l定螺釘會發生螺釘松動，但該組病例未見螺釘松動、脫落及斷裂。同時，體內實驗研究發現，PCU管置入體內后，表面存在物理和化學性損壞，如磨損、裂縫、氧化及生物蛋白黏附，這些損壞是否將影響固定效果、是否對人體產生不良反應尚有待進一步研究。

無論何種固定模式，解決腰椎間盤退變和不穩后的腰椎穩定性重建問題，同時保留治療節段椎間的正常活動度，并且最大限度地減少腰椎融合所引起的并發癥，一直是我們的研究方向和目標。雖然非融合固定在近期內可有效的防止鄰近節段椎體的退變，但其長期臨床療效尚存在廣泛爭議，仍需大量生物力學研究加以佐證。