鎖骨骨折術后內固定失效原岡分析及對策

張龍 王亮 崔冰 王德超

【摘要】目的探討鎖骨骨折術后內固定失效的原因及預防措施。方法回顧分析該院白2004年1月-2013年12月收治的197例鎖骨骨折行骨折內同定術患者，初次手術方法包括：克氏針固定、鋼板固定、克氏針張力帶固定，對其中出現內固定失效的病例，分析失效原因及采取補救措施。結果所有病例隨訪6-18個月，其中13例出現內固定失效、骨折不愈合，包括：克氏針固定7例、重建鋼板固定5例、克氏針張力帶固定1例，13例均采取再次切開復位解剖型鋼板內固定，且3例行白體髂骨植骨術，術后6-8個月骨折愈合。結論醫源性因素是造成鎖骨骨折內固定失效的主要原因。鎖骨骨折術后內固定失效與內固定物選擇、手術操作及術后功能鍛煉方法有密切關系。正確掌握骨折內固定手術操作技巧，合理使用內固定器械，術后科學合理的功能鍛煉，是防止鎖骨骨折術后內固定失效的關鍵。

【關鍵詞】鎖骨骨折；內固定：失效

【中圖分類號】R687.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-0742（2015）08（a）-0100-02

鎖骨彎曲細長，位置表淺，易受暴力發生骨折，鎖骨骨折約占全身骨折的6%左右。以前多采用保守治療，近年來隨著骨折切開復位內固定術的增多，各種原因導致的內固定失效也相應增加。回顧該院自2004年1月-2013年12月間收治197例鎖骨骨折患者行手術內固定治療后，出現內固定失效13例，失效率6.5%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院白2004年1月-2013年12月間，收治的197例鎖骨骨折并行骨折內固定術的患者中，出現內固定失效13例，其中男10例，女3例，年齡19-60歲，平均34歲；左側2例，右側11例；中段骨折10例，外側段骨折3例；粉碎性骨折10例，斜型骨折2例，橫行骨折1例；克氏針固定7例，重建鋼板固定5例，克氏針張力帶固定l例。

1.2 手術方法

患者仰臥于手術臺上，頸叢神經阻滯麻醉成功后，切口以鎖骨骨折端為中心，向兩側延長，行骨膜下剝離，顯露骨折端，清理斷端血腫及嵌壓的軟組織，復位骨折塊。然后進行如下操作：①克氏針固定：骨折復位滿意后，以2.0-2.5mm直徑的克氏針，鉆入骨折斷進行固定，長斜面骨折或粉碎性骨折，可用雙10號絲線捆扎，以加強固定。②重建鋼板固定：選用5-7孔重建鋼板，塑形后將鋼板置于鎖骨上方或前方，依次鉆孔、攻絲，擰入螺釘固定。③克氏針張力帶固定：以2.Omm或1.5mm的克氏針交叉或平行鉆入，并用鋼絲與克氏針組成張力帶固定骨折端。④對13例內固定失效、骨折不愈合的病例，再次手術時均采用解剖型鋼板內固定，其中3例因骨缺損較多，進行了自體髂骨植骨術。

1.3 術后處理

術后應用鎖骨固定帶固定2-4周，并指導患者進行上肢肌肉及關節功能鍛煉，預防性應用抗生素1-3 d。

2 結果

該組197例患者均獲隨訪，隨訪時間6-18個月，其中13例出現內固定失效，即骨折不愈合率達6.6%。發現失效時間為1-6個月，克氏針彎曲3例、斷裂2例、退移3例。鋼板斷裂1例，螺釘斷裂2例，螺釘松動2例。13例骨折不愈合經再次切開復位內固定，術后經過6-8個月隨訪，骨折愈合。

3 討論

3.1 鎖骨骨折內固定失效原因及相應對策

①克氏針粗細選擇不當：劉德鼎等研究指出，使用直徑2.5mm克氏針進行固定，能使鎖骨的抗彎、抗扭強度得到滿足，甚至超過30%；用直徑2.0mm的克氏針，能達到鎖骨的生理負荷；而用1.5mm直徑的克氏針，只能達到生理負荷的30%。故使用過細的克氏針，其抗彎曲、抗扭度較差，且不能緊貼髓腔，降低了內固定強度。②克氏針本身的缺陷：克氏針作為骨折內固定物，沒有軸向加壓作用。發生鎖骨骨折后，因受胸鎖乳突肌的牽拉近折段會向上、向后移位，受上肢重力的影響遠折段則會向下移位，又因受到胸大肌及斜方肌等的牽拉出現向前、向內的作用力，而骨折端的軸向加壓作用力缺乏，在多種力量的作用下使骨折端分離，發生克氏針移位。③鋼板長度不足：多數學者認為鎖骨中1/3粉碎性骨折是鋼板內固定的適應證，如果術中選擇的鋼板過短，骨折端每側少于3枚螺釘固定，就會出現有效固定螺釘減少，尤其在粉碎性骨折時更容易出現螺釘松動、脫出，術后引起骨不連或延遲愈合的發生。鋼板有效固定螺釘過少，是手術失敗的重要原因之一。

3.2 手術中操作不當

克氏針穿人近端髓腔長度不足：克氏針針尾處理不當：重建鋼板塑形不當或反復預彎；螺釘操作不當；克氏針張力帶技術應用不當；對于粉碎性骨折處理失當。

3.3 術后肩關節過早活動

盧浩等研究顯示，鎖骨骨折患者術后出現固定失敗的原因主要是術后操作不當、選擇的內固定物品不恰當以及過早活動等，本組克氏針固定1例患者，術后3周開始進行駕車打方向盤等肩關節主動活動，引起克氏針退移。重建鋼板內固定l例，未遵循功能鍛煉計劃，術后4周自覺疼痛消失即開始正常工作，引起鋼板斷裂。術后患者因疼痛的消失，而產生“痊愈”的感覺，這時如果不遵醫囑，過早進行高強度的肩部活動，則可導致內固定失效。

綜上所述，通過認真的術前準備、選擇合適的骨折內固定物并進行規范的手術操作、術后進行科學合理的功能鍛煉，方可有效避免鎖骨骨折術后內固定失效的發生。