利多卡因不同給藥方式對老年高血壓患者全麻拔管應激反應的影響

張潔茹 婁 望 閆歡歡 韓 偉 周春燕 (吉林大學第一臨床醫院麻醉科，吉林 長春 130021)

全身麻醉患者圍拔管期具有潛在危險性，并可出現心血管方面的并發癥(如嗆咳，高血壓，心動過速，兒茶酚胺類物質增多等)，尤其對于老年高血壓患者血流動力學波動更為明顯。以往有很多藥物和方法預防氣管拔管引起的心血管反應，如口服可樂定〔1〕、靜脈注射地佐辛〔2〕、曲馬多〔3〕等，但這些藥物有其自身的局限性，又可能導致血壓過低、蘇醒延遲和術后惡心嘔吐等并發癥的發生;并且，實驗的研究對象不僅限于老年高血壓患者。利多卡因具有抑制氣管拔管對交感-腎上腺髓質系統的反應、降低兒茶酚胺濃度、提高氣道對刺激反應的閾值，以及直接抑制心臟和擴張外周血管的作用〔4，5〕。本文旨在探討靜脈和氣管內注射利多卡因對老年高血壓患者全麻拔管應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 本研究經吉林大學白求恩第一醫院倫理委員會的批準，均簽署知情同意書。選擇2013年9月至2014年1月于吉林大學白求恩第一醫院擇期行甲狀腺手術的老年高血壓患者60例，規律服用降壓藥，血壓控制穩定，收縮壓(SBP)＜160 mmHg，舒張壓(DBP)＜100 mmHg，年齡 60 ～85 歲，體重45～85 kg，擇期全麻下行甲狀腺腫物切除術。排除標準為困難氣道、嚴重的心肝肺腎和代謝性疾病、嚴重心律失常和內分泌障礙的患者。將60例患者隨機分成三組，每組20例，氣管內麻醉組(T組)拔管前20 min氣管內注射2%利多卡因3 ml〔6〕，靜脈給藥組(V組)拔管前20 min靜脈注射2%利多卡因1.5 ml/kg，對照組(C組)拔管期不給予任何藥物。三組患者年齡、體重、身高、麻醉時間差別無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 患者入室前不用任何影響血流動力學的藥物，入室后開放上肢靜脈，輸注醋酸鈉林格液5 ml·kg－1·h－1。連續監測心電圖(ECG)、SBP、DBP、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)及呼氣未CO2分壓(PETCO2)。靜脈誘導;依次靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg。3 min后氣管插管，所有患者均使用7.0 mm(內徑)的加強型氣管導管，氣囊內壓力維持在20～25 mmHg，機械控制通氣，潮氣量8 ml/kg，氧流量2 L/min，調節呼吸頻率維持 PETCO2在4.6～5.3 kPa，丙泊酚4～6 mg·kg－1·h－1，復 合 吸 入 七 氟 烷，瑞 芬 太 尼1.7 μg·kg－1·h－1，使血壓、心率波動范圍為基礎值的 20% ，麻醉深度采用nacrotrend監測，維持在30～60。順式阿曲庫銨0.07 mg/kg間斷靜脈注射。手術結束前20 nin停止肌松藥和七氟烷，氧流量調至6 L/min，T組氣管內噴入2%利多卡因3 ml，V組靜脈注射2%利多卡因1.5 mg/kg，C組不給予任何處理。同時，根據術中血壓和心率變化適當應用血管活性藥物維持血流動力學穩定。縫合皮下組織，停所有麻醉藥。當患者睜眼意識恢復、肌力恢復、能遵囑深呼吸、潮氣量約5 ml/kg時拔出氣管導管。

1.3 觀察指標 監護儀持續監測HR、SpO2、血壓、PETCO2，并記錄全麻誘導前T0(基礎值)，手術結束時(T1)，拔管時(T2)，拔管5 min(T3)各時間點MAP、HR的變化，并抽取動脈血測血漿皮質醇濃度(Cor)、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)。根據嗆咳癥狀嚴重程度進行分級:Ⅰ級為沒有嗆咳;Ⅱ級，偶有輕微嗆咳1～2次/min;Ⅲ級，頻繁嗆咳3～5次/min;Ⅳ級，持續嗆咳，咳嗽劇烈突然弓背躍起，超過5次/min以上。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5軟件，計數資料用χ2檢驗，計量資料組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 三組患者嗆咳程度 與C組(70%，Ⅰ級6例，Ⅱ級7例，Ⅲ級4例，Ⅳ級3例)相比較，T組(20%，Ⅰ級16例，Ⅱ級3例，Ⅲ級1例，Ⅳ級0例)，V組(50%，Ⅰ級10例，Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級1例)嗆咳的發生率明顯降低(χ2=10.18，P＜0.01)。

2.2 三組患者MAP、HR、Cor、E和NE的變化比較 與T0和T1相比，所有患者 T2和T3時 MAP、HR、Cor、E和NE均升高(P＜0.05);與 C組相比，T組和 V組在 T2、T3時間點 MAP、HR、Cor、E 和 NE 濃度較低;與 V 組相比，T 組 MAP、HR、Cor和NE濃度在T2和T3時刻更低(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者MAP、HR、Cor、E和NE比較(s，n=20)

表1 三組患者MAP、HR、Cor、E和NE比較(s，n=20)

與T0、T1時間點比較:1)P＜0.05;與C組比較:2)P＜0.05;與V組比較:3)P＜0.05

指標 組別T0 T1 T2 T3 MAP T 97.9±10.1 83.6±6.4 104.6±11.41)2)3)108.6±11.51)2)3)(mmHg)V 95.7±10.8 82.3±6.6 113.1±13.91)2)115.9±10.11)2)C 100.7±9.5 82.5±6.7 125.9±12.71 123.6±12.81)HR T 76.7±7.2 74.3±6.3 85.7±10.41)2)3)85.7±10.51)2)3)(2 次/min)V 64.3±7.1 63.5±6.4 96.5±15.01)2)96.5±15.11)2)C 76.4±6.7 72.6±7.7 105.7±11.61)105.7±11.71)Cor T 226.6±30.3 230.3±30.7 247.3±34.21)2)3)257.3±34.31)2)3)(nmol/L)V 225.7±34.7 230.6±30.1 268.1±30.31)2)278.2±30.61)2)C 224.7±36.1 235.7±39.2 291.7±40.31)298.7±30.91 E T 23.2±9.2 24.2±9.3 30.9±10.61)2)42.1±10.31)2)(nmol/L)V 23.0±8.7 27.3±9.3 32.1±11.31)2)44.5±10.61)2)C 22.5±9.2 29.6±10.1 40.6±12.21 56.2±11.41)NE T 93.3±18.6 95.4±18.9 115.3±20.21)2)3)129.1±22.21)2)3)(nmol/L)V 89.8±19.8 99.3±20.1 129.3±20.71)2)143.5±22.71)2)C 91.4±18.5 101.1±20.2 144.5±21.81)169.2±23.21)

3 討論

全身麻醉患者圍拔管期往往由于麻醉減淺、氣管導管傷害性刺激、傷口疼痛等，誘發機體產生應激反應，如兒茶酚胺(CA)、胰高血糖素、皮質醇分泌增加，糖原分解，糖異生反應增加，血糖濃度升高〔7〕，血壓升高、HR增快等。因此，血壓、HR、Cor、E和NE是全麻拔管應激反應的敏感指標。老年患者由于各系統器官功能生理性減弱，麻醉和手術帶來的雙重打擊可誘發心律失常、嚴重的心腦血管意外〔8〕，還可能導致靜脈通路不暢、傷口裂出、出血及嚴重損傷等外科并發癥〔9〕。對于全麻下行甲狀腺手術的老年高血壓患者則更應減弱和抑制全麻圍拔管期并發癥，防止術后出血和潛在致命危險的發生〔10〕。因此，對于老年高血壓患者如何預防全麻拔管期血流動力學異常和應激反應成為學術界越來越重視的問題。有報道指出，應用加深麻醉可預防患者拔管期心血管反應〔11〕，但加深麻醉科可引起蘇醒延遲、術后躁動，對大多數患者并不適用。利多卡因是一種酰胺類局麻藥，靜脈給藥后對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用。有研究〔5〕表明利多卡因進行咽喉部表面麻醉能夠減輕氣管插管時的心血管反應，3 ml與4 ml時作用效果較好;若氣管內表面麻醉，約5 min內起效，8 min內達峰值水平，其局麻藥的吸收速率不僅與氣管表面積有關，而且與霧粒大小以及是否到達細支氣管或肺泡內有關。由于后者吸收面積更廣泛，所以加速了藥物的吸收，時效維持約15～30 min。本次研究中老年高血壓患者全部使用內徑7.0 mm型號的加強氣管導管，目的是為了觀察同一氣管套囊壓力對患者的影響，同時使用藥具有可比性和實驗結果的真實性，整個麻醉過程中按體重計算麻醉藥用量，并用微量泵持續泵入，避免了給藥時間和速度不同帶來的干擾〔12〕。本研究的不足之處是，研究對象為60～85歲的老年人，由于在甲狀腺手術中老年女性患者的發病率越來越高〔13〕，并且性別差異對應用采用七氟烷麻醉的蘇醒期影響不同〔14〕，因此可能會影響本文數據。本實驗結果表明氣管內和靜脈注射2%利多卡因能明顯降低圍拔管期嗆咳的發生率，手術結束時和拔管后5 min老年患者的MAP和HR變化較對照組明顯降低，Cor、E和NE的濃度波動更小，尤其是采用氣管內給藥預防作用更為明顯。

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