老年支氣管擴(kuò)張患者發(fā)病年限與銅綠假單胞菌感染、合并支氣管哮喘的相關(guān)性

李玉玲 邢芳遠(yuǎn) 陳 靜 丁 會(huì) (吉林大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

支氣管擴(kuò)張?jiān)诶夏耆巳褐休^常見(jiàn)，細(xì)菌分布以革蘭陰性桿菌為主，銅綠假單胞菌(PAE)排在首位〔1，2〕。老年期為支氣管哮喘發(fā)病第二高峰期，國(guó)內(nèi)報(bào)道老年人支氣管哮喘誤診率可高達(dá)46.03%〔3〕，丁會(huì)等〔4〕曾報(bào)道相當(dāng)一部分患者為支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘。本文通過(guò)比較痰培養(yǎng)結(jié)果、肺功能測(cè)定探討老年支氣管擴(kuò)張發(fā)病年限與PAE感染陽(yáng)性率、合并支氣管哮喘的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2013年5月至2014年5月在我院呼吸科住院治療的支氣管擴(kuò)張患者100例，男48例，年齡60～88歲;女52例，年齡60～84歲。符合2005年及2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)制定的“成人下呼吸道感染治療指南”〔5，6〕中支氣管擴(kuò)張相關(guān)診治標(biāo)準(zhǔn)。支氣管哮喘診斷符合GIAN 2008年方案及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)2007年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔7〕?；颊呔哂蟹磸?fù)慢性咳嗽，咳大量膿痰和(或)反復(fù)咯血等典型的支氣管擴(kuò)張臨床證狀，肺部可聞及局限性濕性啰音，影像學(xué)檢查可見(jiàn)支氣管管腔擴(kuò)大、管壁增厚，同時(shí)遠(yuǎn)端支氣管呈現(xiàn)囊狀或柱狀擴(kuò)張(HRCT檢查)。排除其他呼吸道疾病、心肺聯(lián)合疾病或肝、腎等主要器官功能障礙患者，排除伴發(fā)其他嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病或急性感染患者以及妊娠期、哺乳期婦女〔8，9〕。依據(jù)發(fā)病率限分為三組，A組30例，發(fā)病年限0～10年，B組36例，發(fā)病年限10～20年，C組34例，發(fā)病年限20～30年。三組患者年齡、性別、吸煙習(xí)慣、體重指數(shù)(BMI)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 痰培養(yǎng) 患者采用自然咳痰法，均為入院后第1天晨起用清水漱口后，用力咳出痰，置于滅菌容器內(nèi)，立即送檢。痰培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色，對(duì)每一低倍鏡視野中細(xì)胞數(shù)量＞25個(gè)、上皮細(xì)胞＜10個(gè)的痰標(biāo)本進(jìn)行菌株培養(yǎng)。將處理后的痰標(biāo)本接種于血瓊脂培養(yǎng)液培養(yǎng)，18～24 h后觀察菌落特征并涂片，選擇灰綠色扁平片狀、生姜味、革蘭陰性桿菌、氧化酶試驗(yàn)陽(yáng)性的菌落為優(yōu)勢(shì)菌，對(duì)優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行分離純化及鑒定。菌種鑒定采用VITEK2-compact微生物鑒定/藥敏及其配套產(chǎn)品(法國(guó)梅里埃公司)。

1.2.2 第1秒用力呼氣率(FEV1%)測(cè)定 肺功能測(cè)定用德國(guó)JAEGER肺功能儀，測(cè)定FEV1%，操作方法嚴(yán)格按照說(shuō)明書。

1.2.3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 常用FEV1作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)用葛蘭素威康公司生產(chǎn)萬(wàn)托林氣霧劑，患者在試驗(yàn)前24 h停用任何止喘藥物，測(cè)定完基礎(chǔ)肺功能后用力呼氣至殘氣位，張口深慢吸氣，同時(shí)噴入萬(wàn)托林3噴(0.1 mg/噴)，于噴藥后30 min再次測(cè)定肺功能。上述指標(biāo)改善FEV1≥15%(或FEV1絕對(duì)值增加200 ml)為陽(yáng)性。

1.2.4 呼出氣一氧化碳(FeNO)測(cè)定 FeNO測(cè)定結(jié)果對(duì)支氣管哮喘診斷有明確意義〔10〕。NO測(cè)定儀(尚沃 Sunvou，SU-02)由無(wú)錫尚沃生物科技有限公司提供。操作方法嚴(yán)格按照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)專門委員會(huì)推薦的FeNO標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定指南進(jìn)行〔11〕。檢測(cè)結(jié)果FeNO以ppb為單位。Fe-NO正常值＜5 ppb。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 痰細(xì)菌學(xué)結(jié)果 經(jīng)培養(yǎng)后，選用痰培養(yǎng)為PAE的結(jié)果為陽(yáng)性。在100例患者中，A組患者痰培養(yǎng)為 PAE者為6例(20.00%);B組15例(41.67%);C組23例(67.65%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組患者FeNO、FEV1、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果(s)

表1 三組患者FeNO、FEV1、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果(s)

與A組比較:1)P＜0.05;與B組比較:2)P＜0.05

?

2.2 肺功能檢測(cè)FEV1%、FeNO、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果 三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

3 討論

支氣管擴(kuò)張是常見(jiàn)的慢性支氣管化膿性疾病，因氣道管壁結(jié)構(gòu)及纖毛功能受損，極易繼發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，是呼吸科常見(jiàn)病、多發(fā)病。感染是支氣管擴(kuò)張急性發(fā)作的重要因素，是導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張患者病情進(jìn)行性加重和死亡的主要原因，因此控制感染是治療支氣管擴(kuò)張的首要原則。PAE在醫(yī)院環(huán)境中廣泛分布，是目前醫(yī)院感染尤其是肺部感染的主要致病菌之一〔12〕。該菌不僅極易產(chǎn)生多重耐藥，且不易被呼吸道防御系統(tǒng)徹底清除。呼吸科因支氣管擴(kuò)張住院患者多為老年患者，存在住院時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)多次住院、曾大量多次使用廣譜抗菌藥物的特點(diǎn)，氣道纖毛清除功能降低，小氣道阻塞，排痰不暢，一旦感染PAE更難以清除，長(zhǎng)期定植于氣道。故早期合理應(yīng)用抗生素對(duì)減少老年患者住院周期、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生存質(zhì)量有重大意義。

支氣管擴(kuò)張伴支氣管哮喘是呼吸道疾病中較為特殊的氣道慢性炎癥，除慢性咳嗽、咳大量膿痰及反復(fù)咯血等臨床癥狀外，還出現(xiàn)支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)的典型癥狀，主要表現(xiàn)為喘息癥狀，聽(tīng)診肺部固定部位呼吸相哮鳴音。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，支擴(kuò)患者擴(kuò)張的支氣管炎癥、損傷為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造了合適的溫床，增加了氣道的不穩(wěn)定性，氣道炎性細(xì)胞更多的分泌炎性介質(zhì)，增加了哮喘發(fā)作的可能性。國(guó)外有學(xué)者〔13〕研究發(fā)現(xiàn)在診斷支氣管擴(kuò)張1.5年后患者即可出現(xiàn)喘息癥狀，引發(fā)支氣管哮喘。臨床上對(duì)這兩種疾病雖然都有其相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但當(dāng)支氣管擴(kuò)張合并哮喘時(shí)易被誤診或忽視哮喘的病情，因此在臨床上對(duì)該病需仔細(xì)觀察，加強(qiáng)鑒別，以免延誤診治〔14〕。對(duì)疑為支擴(kuò)合并哮喘的患者，早期的診斷尤為重要，包括肺功能測(cè)定、支氣管激發(fā)或者舒張實(shí)驗(yàn)、FeNO測(cè)定。無(wú)論《全球哮喘防治創(chuàng)議》還是我國(guó)的《支氣管哮喘防治指南》〔7〕，均將肺功能作為疾病診斷的重要標(biāo)準(zhǔn)，并以肺功能作為指標(biāo)調(diào)整哮喘的治療水平，評(píng)估哮喘的控制程度。在治療方面，除合理足量的選用抗生素外亦應(yīng)該按照支氣管哮喘治療方案，規(guī)范地進(jìn)行相關(guān)治療及其后的序貫治療。這不僅能使哮喘癥狀得到迅速緩解，同時(shí)能有效地改善支氣管擴(kuò)張患者的肺功能，使其出現(xiàn)可逆性的改變。

總之，長(zhǎng)期患支氣管擴(kuò)張疾病的患者老年，PAE定植常見(jiàn)，發(fā)病年限越長(zhǎng)，PAE感染陽(yáng)性率越高，合并支氣管哮喘的患者越多，不易治愈。

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