自由執業是否未來走向，大勢所趨？

【編后】

愿景總是好的。但很多時候，由于一些現實問題，美好的只是一紙理論。盡管大家都在說編制的諸多束縛，不利于醫院發展，不利于患者利益，所以應該“去編制化”，而實際上，不要只盯著院方和患者，這個問題應該換個問法——月薪達到多少，你才有安全感、愿意放棄編制？

現實中，有多少“在編”與“非編”的臨床一線是真正實現了同工同酬？特別是，在醫院這個存在著隱形食物鏈的“生物群落”中，在中層違規、腐化現象比較嚴重的時代，如果沒有編制這個“護身符”、“軟猬甲”，臨床一線醫護的日子才是更加不好過，要么任人拿捏任人整，要么干脆卷鋪蓋滾。更慘的是，天下烏鴉一般黑，跳槽到哪里都一樣！

醫師自由執業，不僅是當下的熱門話題也是未來的發展趨勢。2009年衛生部下發《關于醫師多點執業有關問題的通知》，一個醫師可以同時選擇三個執業點，北京、上海等城市都對醫師自主創業進行了探索，允許在職醫師開辦私人診所。

10月14日，北京市發布了《關于繼續深化醫藥衛生體制改革的若干意見》。針對醫療行業人事薪酬制度方面存在的問題，《意見》明確提出讓醫務人員從“單位人”轉向“社會人”，完善激勵約束機制，激活人力資源，有助于實現社會、單位與醫生利益的最大化。

關于醫生自由執業，有位院長私底下說，作為院長我不支持，但作為專家我支持。

醫師執業的自主性

對醫師多點執業的爭議由來已久，這次的文件推出是目前為止最開放的一次，焦點就是從事多點執業不需要第一執業點單位出具任何文件和同意書，然而在醫師職業成為真正的自由職業之前，該項舉措勢必引起第一執業單位的極力反對，而醫師作為單位人，通常不會違反第一執業單位的有關規章制度，使得該文件的實施大打折扣。

醫師培養的實際問題

這次影響比較大的是副主任醫師及以上者，是第一執業單位的骨干力量技術中堅。絕大部分第一執業單位對人才的培養不遺余力，而醫院從初級醫師培養到高級醫師要十年以上的時間，即使培養到主治醫師也要五年以上時間。而前五年中三年住院醫師規培，兩年下鄉，對醫院幾乎沒有任何貢獻，整個培養周期中醫院在時間、財力大量支出。而現在，高年資人員一下子被挖走或借用，或者可以去直接借用，醫院就對年輕醫師的培養有顧慮，不愿意大力投入對年輕醫師的培養，這對整個人才梯隊的培養勢必產生很大影響。沒有基礎穩固、職業心態認真的年輕醫師隊伍，怎么會有醫療事業的良好未來?這種釜底抽薪的做法若沒有培養周期的政策財力支持，后果可以想象。

關于醫師的各項保險支付的合理性

現在醫院為每位醫師支付“五險一金”，而第二執業點只要支付工作酬薪，沒有考慮長遠的退休后的保障，從合理性的角度來說必須啟動“五險一金”保障及支付方式的改革，由所有執業單位按照醫師工作情況共同為醫師承擔該項費用，該項改革要牽涉到財政、人力社保等部門，并非易事。

對醫師工作強度的挑戰性

根據文件要求第一執業點單位必須允許醫師在法定可安排一天用于多點執業，醫師職業是一個高強度高體力的職業，特別是高年資的，第二執業單位想有聘請的醫師本身就是技術好受病人歡迎的醫師，多點執業單位肯定期望該醫師在休息時間繼續看病人或做手術，這樣這些醫師就可能沒有正常的休息時間，不僅影響在其本人的身體健康，而且可能影響正常第一執業單位的工作效率，醫師是人而非神，現在過勞死的醫師新聞時有報道，該政策的推出勢必加劇醫師過勞死的悲劇發生。

醫院管理可能出現的混亂

隨著醫療需求的進一步釋放，大部分三級醫院人滿為患，醫院承擔大量的醫療任務，醫院的醫務人員總數普遍不足，多點執業政策推出勢必沖擊現在已經非常薄弱的醫院承受壓力，加劇病人看病難的現狀，而該項政策出臺跟現有的醫院的規章制度沖突較大，而醫院在應對該政策的實施有一個探索磨合的過程，而醫院的程序又是非常嚴謹，同時事關病人責任重大，并非一朝一夕就可以改變。

醫師職業的公益性的影響

醫師是一個對職業要求非常高的行業，即使在高密度的廉政教育之下的三級公立醫院，還是發生收受紅包及收取回扣的事件，而現在更多是民營的醫療機構高薪聘請醫院的高年資醫師，對利益的驅動可能帶來更多影響公益性的職業問題，不該開的刀要去開，不該用的藥要去用了。醫師執業有很大的自主性，有專家就認為醫師可以創造醫療需求，職業道德的監管問題、醫療行業的行風問題將是一個更大的挑戰。

對醫師多點執業推出之所以一直存在爭議，并非是大醫院院長或大牌專家的利益受損，而是現有中國醫療需求特色所致，公立大醫院承擔了絕大部分重大疾病和重大傳染病的診治任務。只有中國醫師成為自由職業的時候，多點執業帶來的醫院問題和醫學風險才會真正解決。

來源：中國醫學論壇報