類風濕關節炎的心臟表現

蔡輝　常文靜

類風濕關節炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是最常見的炎性關節炎。近年來，隨著臨床診治水平的顯著提高，患者預后得到明顯改善，但研究發現心臟疾病仍是RA發病和死亡的主要原因之一。炎癥在RA發病和加速動脈粥樣硬化中起著重要作用。我們就RA的心臟表現做一綜述。

RA的心臟表現

1.心包受累

心包炎是RA常見的心臟表現之一。雖然臨床癥狀顯示僅少于15%的患者有心包炎，但超聲心動圖顯示20%—50%的患者心包受累。據尸檢報道，20%—40%的患者有心包炎，主要為纖維素性。

心包炎常見于男性患者，尤其是血清類風濕因子（Rheumatoid Factor，RF）陽性、疾病嚴重或活動期的患者。心包炎可為縮窄性或滲出性。心包積液常為高蛋白、高乳酸脫氫酶、低葡萄糖，膽固醇結晶也可見到。患者可出現胸痛或呼吸困難，可聞心包摩擦音。心包疾病引起的血流動力學異常是罕見的，大約見于5%的患者。心包炎并不總與關節炎平行，在極少數情況下，血清陽性但無明顯關節癥狀的RA患者有心包炎。超聲心動圖、胸部CT或右心導管術可診斷心包受累，胸部CT可顯示心包炎、心包積液或心包鈣化。

治療藥物包括非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs ，NSAIDs）、糖皮質激素、改變病情抗風濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）和生物DMARDs。生物制劑治療可減少RA關節外表現。出現心包炎的RA患者使用生物制劑時應排除感染和腫瘤。血流動力學異常的患者應進行手術治療，但2年的病死率達100%。

2. 心臟瓣膜受累

雖然心臟瓣膜受累并不是RA的主要心臟表現，但超聲心動圖顯示無癥狀瓣膜受累比預期的患病率高。二尖瓣最常受累，瓣膜增厚延伸至瓣環和瓣下結構。瓣膜出現纖維化或結節，嚴重時可導致瓣膜關閉不全或瓣膜破裂。經胸超聲心動圖研究顯示，24%—39%的患者出現無癥狀瓣膜病。經食管超聲心動圖研究顯示，無癥狀瓣膜病的發生率更高。Guedes等對30例未知心臟受累的RA患者進行經食管超聲心動圖檢查，發現24例（80%）患者有二尖瓣反流，10例（33%）患者有主動脈瓣反流，7例（23%）患者有三尖瓣異常，2例患者有二尖瓣結節，1例患者有主動脈瓣結節和11例（37%）患者有心肌病。一項薈萃分析顯示，RA患者瓣膜增厚和瓣膜鈣化是對照者的4倍，瓣膜結節是對照者的5倍。瓣膜鈣化可反映冠狀動脈粥樣硬化性疾病。

3. 心肌病

充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）在RA患者發病率增加，也是其死亡率增加的主要原因之一，約20%的RA患者死于CHF。Nicola等對575例RA患者和583例對照者隨訪30年，RA患者CHF患病率為34%，對照者為25.2%。即使校正了人口統計、缺血性心臟病和心血管危險因素，RA患者的CHF風險仍增加。Myasoedova等對795例RA患者平均隨訪9.7年，92例患者發生CHF，血沉加快、RF陽性、關節外表現、使用激素均是CHF的危險因素，即使校正了冠狀動脈疾病和其他傳統心血管危險因素，RA仍是CHF的獨立危險因素。

RA心臟受累，尤其會出現舒張功能障礙。經胸超聲心動圖研究顯示，RA患者舒張功能障礙檢出率較一般人群增加。Gonzalez-Juanatey等報道RA患者舒張功能障礙高達66%，且大多數患者無臨床癥狀。但尚無確鑿的證據表明舒張功能障礙與RA病程或嚴重程度相關。最近一項薈萃分析顯示，最常見的超聲心動圖異常是等容舒張期延長或E/A比值降低，也即是心室舒張功能受損。大多數報道右心室舒張功能障礙或肺動脈壓升高。據尸檢報道，心肌受累高達30%，且大多數患者無臨床癥狀。組織學上，心肌可呈彌漫性或局灶性病變，可能是心肌肉芽腫或心肌壞死，也可能是心肌纖維化。臨床上進展為CHF的發生率較低。Correa等報道有舒張功能障礙的RA患者2年進展為CHF的發生率為1.9%，2年進展為有臨床癥狀者占31.1%。

一般人群舒張功能障礙會伴隨左心室質量增加，但有關RA患者的報道不一。Corrao等報道RA患者左心室質量增加，而Giles等報道與年齡相匹配的非RA相比，RA患者左心室質量平均減少26 g或18%。左心室質量與抗環瓜氨酸肽（Cyclic Citrullinated Peptide，CCP）抗體和生物抑制劑使用呈負相關。另外，RA患者心肌組織有較高水平的瓜氨酸蛋白，提示自身免疫能增加RA患者心臟功能障礙和心力衰竭。

4. 心肌淀粉樣變

RA淀粉樣蛋白沉積是長期未控制的炎癥導致的。1970—1989年尸檢161例RA患者中21%有淀粉樣蛋白沉積。1952—1991年尸檢369例RA患者中30%有淀粉樣蛋白沉積，28%有心臟累及。應用腹部脂肪墊抽吸診斷，發現7%—78%的RA患者有全身性淀粉樣變。心肌淀粉樣變導致雙心室擴大伴舒張功能障礙。淀粉樣變的發生率與炎癥嚴重程度和持續時間有關。生物制劑，尤其是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制劑，能逆轉淀粉樣蛋白沉積。

5. 冠狀動脈炎

早期尸檢報道顯示，RA患者有冠狀動脈血管炎的比例高達20%，這些報道是在DMARDs治療之前。冠狀動脈炎可導致心肌缺血或CHF。由于缺血性心臟病和CHF常見于RA，因此鑒別血管炎很重要。心內膜活檢能辨別是血管炎還是動脈粥樣硬化導致的心肌缺血。

來源：中國心血管雜志