類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的心臟表現(xiàn)

蔡輝　常文靜

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是最常見(jiàn)的炎性關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，隨著臨床診治水平的顯著提高，患者預(yù)后得到明顯改善，但研究發(fā)現(xiàn)心臟疾病仍是RA發(fā)病和死亡的主要原因之一。炎癥在RA發(fā)病和加速動(dòng)脈粥樣硬化中起著重要作用。我們就RA的心臟表現(xiàn)做一綜述。

RA的心臟表現(xiàn)

1.心包受累

心包炎是RA常見(jiàn)的心臟表現(xiàn)之一。雖然臨床癥狀顯示僅少于15%的患者有心包炎，但超聲心動(dòng)圖顯示20%—50%的患者心包受累。據(jù)尸檢報(bào)道，20%—40%的患者有心包炎，主要為纖維素性。

心包炎常見(jiàn)于男性患者，尤其是血清類風(fēng)濕因子（Rheumatoid Factor，RF）陽(yáng)性、疾病嚴(yán)重或活動(dòng)期的患者。心包炎可為縮窄性或滲出性。心包積液常為高蛋白、高乳酸脫氫酶、低葡萄糖，膽固醇結(jié)晶也可見(jiàn)到。患者可出現(xiàn)胸痛或呼吸困難，可聞心包摩擦音。心包疾病引起的血流動(dòng)力學(xué)異常是罕見(jiàn)的，大約見(jiàn)于5%的患者。心包炎并不總與關(guān)節(jié)炎平行，在極少數(shù)情況下，血清陽(yáng)性但無(wú)明顯關(guān)節(jié)癥狀的RA患者有心包炎。超聲心動(dòng)圖、胸部CT或右心導(dǎo)管術(shù)可診斷心包受累，胸部CT可顯示心包炎、心包積液或心包鈣化。

治療藥物包括非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs ，NSAIDs）、糖皮質(zhì)激素、改變病情抗風(fēng)濕藥（disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDs）和生物DMARDs。生物制劑治療可減少RA關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。出現(xiàn)心包炎的RA患者使用生物制劑時(shí)應(yīng)排除感染和腫瘤。血流動(dòng)力學(xué)異常的患者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療，但2年的病死率達(dá)100%。

2. 心臟瓣膜受累

雖然心臟瓣膜受累并不是RA的主要心臟表現(xiàn)，但超聲心動(dòng)圖顯示無(wú)癥狀瓣膜受累比預(yù)期的患病率高。二尖瓣最常受累，瓣膜增厚延伸至瓣環(huán)和瓣下結(jié)構(gòu)。瓣膜出現(xiàn)纖維化或結(jié)節(jié)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全或瓣膜破裂。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖研究顯示，24%—39%的患者出現(xiàn)無(wú)癥狀瓣膜病。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖研究顯示，無(wú)癥狀瓣膜病的發(fā)生率更高。Guedes等對(duì)30例未知心臟受累的RA患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)24例（80%）患者有二尖瓣反流，10例（33%）患者有主動(dòng)脈瓣反流，7例（23%）患者有三尖瓣異常，2例患者有二尖瓣結(jié)節(jié)，1例患者有主動(dòng)脈瓣結(jié)節(jié)和11例（37%）患者有心肌病。一項(xiàng)薈萃分析顯示，RA患者瓣膜增厚和瓣膜鈣化是對(duì)照者的4倍，瓣膜結(jié)節(jié)是對(duì)照者的5倍。瓣膜鈣化可反映冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。

3. 心肌病

充血性心力衰竭（Congestive Heart Failure，CHF）在RA患者發(fā)病率增加，也是其死亡率增加的主要原因之一，約20%的RA患者死于CHF。Nicola等對(duì)575例RA患者和583例對(duì)照者隨訪30年，RA患者CHF患病率為34%，對(duì)照者為25.2%。即使校正了人口統(tǒng)計(jì)、缺血性心臟病和心血管危險(xiǎn)因素，RA患者的CHF風(fēng)險(xiǎn)仍增加。Myasoedova等對(duì)795例RA患者平均隨訪9.7年，92例患者發(fā)生CHF，血沉加快、RF陽(yáng)性、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)、使用激素均是CHF的危險(xiǎn)因素，即使校正了冠狀動(dòng)脈疾病和其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素，RA仍是CHF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

RA心臟受累，尤其會(huì)出現(xiàn)舒張功能障礙。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖研究顯示，RA患者舒張功能障礙檢出率較一般人群增加。Gonzalez-Juanatey等報(bào)道RA患者舒張功能障礙高達(dá)66%，且大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀。但尚無(wú)確鑿的證據(jù)表明舒張功能障礙與RA病程或嚴(yán)重程度相關(guān)。最近一項(xiàng)薈萃分析顯示，最常見(jiàn)的超聲心動(dòng)圖異常是等容舒張期延長(zhǎng)或E/A比值降低，也即是心室舒張功能受損。大多數(shù)報(bào)道右心室舒張功能障礙或肺動(dòng)脈壓升高。據(jù)尸檢報(bào)道，心肌受累高達(dá)30%，且大多數(shù)患者無(wú)臨床癥狀。組織學(xué)上，心肌可呈彌漫性或局灶性病變，可能是心肌肉芽腫或心肌壞死，也可能是心肌纖維化。臨床上進(jìn)展為CHF的發(fā)生率較低。Correa等報(bào)道有舒張功能障礙的RA患者2年進(jìn)展為CHF的發(fā)生率為1.9%，2年進(jìn)展為有臨床癥狀者占31.1%。

一般人群舒張功能障礙會(huì)伴隨左心室質(zhì)量增加，但有關(guān)RA患者的報(bào)道不一。Corrao等報(bào)道RA患者左心室質(zhì)量增加，而Giles等報(bào)道與年齡相匹配的非RA相比，RA患者左心室質(zhì)量平均減少26 g或18%。左心室質(zhì)量與抗環(huán)瓜氨酸肽（Cyclic Citrullinated Peptide，CCP）抗體和生物抑制劑使用呈負(fù)相關(guān)。另外，RA患者心肌組織有較高水平的瓜氨酸蛋白，提示自身免疫能增加RA患者心臟功能障礙和心力衰竭。

4. 心肌淀粉樣變

RA淀粉樣蛋白沉積是長(zhǎng)期未控制的炎癥導(dǎo)致的。1970—1989年尸檢161例RA患者中21%有淀粉樣蛋白沉積。1952—1991年尸檢369例RA患者中30%有淀粉樣蛋白沉積，28%有心臟累及。應(yīng)用腹部脂肪墊抽吸診斷，發(fā)現(xiàn)7%—78%的RA患者有全身性淀粉樣變。心肌淀粉樣變導(dǎo)致雙心室擴(kuò)大伴舒張功能障礙。淀粉樣變的發(fā)生率與炎癥嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。生物制劑，尤其是腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）抑制劑，能逆轉(zhuǎn)淀粉樣蛋白沉積。

5. 冠狀動(dòng)脈炎

早期尸檢報(bào)道顯示，RA患者有冠狀動(dòng)脈血管炎的比例高達(dá)20%，這些報(bào)道是在DMARDs治療之前。冠狀動(dòng)脈炎可導(dǎo)致心肌缺血或CHF。由于缺血性心臟病和CHF常見(jiàn)于RA，因此鑒別血管炎很重要。心內(nèi)膜活檢能辨別是血管炎還是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的心肌缺血。

來(lái)源：中國(guó)心血管雜志