淺談災(zāi)難醫(yī)學(xué)

程冬雨

說起災(zāi)難，大多數(shù)人會立刻想起好萊塢的一系列大片，各種大場面，炫目的特技，各種摧毀和破壞的場面給人們留下了深刻的印象；同時，災(zāi)難這個詞匯也讓人感覺離自己的生活非常遙遠。對于社區(qū)醫(yī)師而言，這種距離感就更加明顯。然而，事實真的是這樣的嗎？

近幾年，全國人民通過各種新聞媒體見識了不少突發(fā)事件，其實都可以定義為災(zāi)難。例如，煤礦瓦斯爆炸、泥石流、地震、連環(huán)車禍、道路橋梁坍塌、工廠粉塵爆炸、墜機等。各種意外事件，對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急救水平提出了新的考驗，也讓災(zāi)難醫(yī)學(xué)在我國迅速發(fā)展。而隨著分級診療的推進，社區(qū)醫(yī)師必然會承擔(dān)更多的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。因此，向社區(qū)醫(yī)師們普及災(zāi)難醫(yī)學(xué)知識是非常必要的。

什么是災(zāi)難？

世界衛(wèi)生組織（WHO）對災(zāi)難的定義是：任何引起設(shè)施破壞、經(jīng)濟嚴(yán)重受損、人員傷亡、健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)惡化的事件，如其規(guī)模已經(jīng)超出事件發(fā)生社區(qū)的承受能力、不得不向社區(qū)外部尋求專門援助時，就可稱其為災(zāi)難。聯(lián)合國國際減災(zāi)十年專家組給災(zāi)難下的定義是：災(zāi)難是一種超出受影響社區(qū)現(xiàn)有資源承受能力的人類生態(tài)環(huán)境的破壞。

其中，應(yīng)注意災(zāi)難的定義有兩個構(gòu)成要件：1、災(zāi)難是一種自然或者人為的破壞事件，大多數(shù)具備突發(fā)性的特點；2、其規(guī)模和強度應(yīng)該超出受災(zāi)社區(qū)的自救或者承受能力。

根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的方式不同，可以分為突發(fā)性災(zāi)難和漸變性災(zāi)難，而根據(jù)災(zāi)難發(fā)生的先后順序，分為原生災(zāi)難、次生災(zāi)難、衍生災(zāi)難三類。災(zāi)難影響層面廣泛，破壞后果輕重不一。從醫(yī)學(xué)角度而言，主要研究災(zāi)難對人體的損害和健康的威脅。醫(yī)學(xué)意義上的災(zāi)難危害，包括近期危害和遠期危害。近期危害，是指突發(fā)性災(zāi)難直接對人體造成的傷害、對健康造成的不良影響和威脅。以地震為例，地震造成的骨折、出血、外傷等。遠期危害是指，經(jīng)過一定時間才能夠表現(xiàn)出來的人體損害，包括精神創(chuàng)傷及治療后的后遺癥、傳染病流行等。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)發(fā)展史及常見概念

“災(zāi)難醫(yī)學(xué)”一詞出現(xiàn)于第二次世界大戰(zhàn)以后，用于描述戰(zhàn)時大量傷員的急救，同時也用于描述自然災(zāi)害和瘟疫。一般以7名醫(yī)生在1976年成立Mainz俱樂部作為災(zāi)難醫(yī)學(xué)誕生的標(biāo)志。1980年代美國建立了國家災(zāi)害醫(yī)療體系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)學(xué)院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美國災(zāi)難醫(yī)學(xué)考試委員（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)是有關(guān)災(zāi)難的醫(yī)學(xué)學(xué)科，研究災(zāi)難后的緊急醫(yī)學(xué)救援、衛(wèi)生防疫、疾病防治和心理健康問題，也研究災(zāi)難預(yù)防和準(zhǔn)備階段的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題。災(zāi)害醫(yī)學(xué)和災(zāi)難醫(yī)學(xué)來源于同一個英文詞Disaster Medicine。“救援醫(yī)學(xué)”和“應(yīng)急醫(yī)學(xué)”都是國內(nèi)作者所創(chuàng)造的詞匯。

災(zāi)難醫(yī)學(xué)是一個交叉學(xué)科，與很多專業(yè)密切相關(guān)，如急診醫(yī)學(xué)、野戰(zhàn)外科學(xué)、兒科學(xué)、流行病學(xué)、傳染病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)、社會醫(yī)學(xué)、護理學(xué)和人道醫(yī)學(xué)、如災(zāi)害學(xué)、應(yīng)急管理學(xué)、橋梁和建筑工程學(xué)等。它在近幾十年內(nèi)迅速形成和發(fā)展，目前理論體系還未成熟。災(zāi)難醫(yī)學(xué)重視群體效應(yīng)，在災(zāi)難救援中以群體利益最大化為目標(biāo)。

災(zāi)難發(fā)生后，社區(qū)應(yīng)該做什么？

社區(qū)是災(zāi)難現(xiàn)場發(fā)生的一線急救部門，作為社區(qū)醫(yī)師，應(yīng)首先做到：對形勢的正確估計和積極匯報相關(guān)部門，盡早建立急救醫(yī)療隊，做好檢傷分類，協(xié)助做好心理支持。

正確判斷形勢，評估所需的醫(yī)療資源

從災(zāi)難的定義可以看出，災(zāi)難必然超出社區(qū)本身的自救能力。因此，應(yīng)當(dāng)正確判斷形勢，評估所需要的醫(yī)療資源，例如：傷員的數(shù)量，疾病的嚴(yán)重程度，醫(yī)療救援所需要的物資是否充足（水、電、耗材、藥品等等），傷員是否適合轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診的渠道是否通暢（道路是否快速有效，救護車、擔(dān)架等轉(zhuǎn)診物資是否足夠等）。這樣，在聯(lián)系相關(guān)部門時，能夠做到清楚、及時、準(zhǔn)確地呼救和匯報，便于上級部門調(diào)動各方面急救力量，根據(jù)情況組建急救團隊。

下面以破壞性地震為例說明現(xiàn)場救援的評估問題：

一旦發(fā)生破壞性地震，應(yīng)迅速了解震級、震源、范圍、傷亡情況和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的受損情況，組織應(yīng)急醫(yī)療隊，檢查醫(yī)療設(shè)備、藥品、車輛和通訊器材等，檢查應(yīng)急生活設(shè)施，及時反饋和了解應(yīng)急醫(yī)療開展的情況和存在問題。

應(yīng)急設(shè)備，主要包括診斷設(shè)備和手術(shù)器械，其中電源和消毒問題是最常見的困難，應(yīng)對此有充分的認(rèn)識和準(zhǔn)備。診斷設(shè)備要輕便，易攜帶，目前不少設(shè)備已經(jīng)做到可便攜，例如，床旁超聲，床邊心電圖和除顫儀，都已能做到隨身攜帶。

應(yīng)急藥品的貯存要做到包裝牢固、定期檢查、及時更換，防止過期和失效。

應(yīng)急血源的組織和管理問題，主要根據(jù)震后傷亡情況和實際需要組織實施。

應(yīng)急車輛以救護車為主，車輛配備人員按照隊員人數(shù)來確定，一般人車比在5 ：1—10 ：1左右。應(yīng)急車輛應(yīng)考慮道路破壞造成的障礙問題和燃料補充加油問題。

地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療救護的基本生活問題主要依靠自行解決，因此要注意應(yīng)急生活設(shè)施的攜帶和保存。例如，帳篷，折疊床，炊具，酒精爐，手電筒，方便面和壓縮餅干等。飲水衛(wèi)生是非常重要的，要盡量保證清潔安全的飲水，做到水干凈，水燒開，充分保證醫(yī)療隊員的體能和戰(zhàn)斗力，同時要對群眾做好宣傳和教育，盡量做好消毒措施，減少傳染病的發(fā)生和傳播。

對于手頭的患者，做好檢傷分類工作

面對突然而來的批量患者，應(yīng)做到冷靜鎮(zhèn)定，初步評價形勢。災(zāi)難現(xiàn)場的傷員分為四個等級，分別用不同的顏色加以標(biāo)識：

第一優(yōu)先（紅色）：重傷員

其次優(yōu)先（黃色）：中度傷員

延期處理（綠色或者黃色）：輕傷員

最后處理（黑色）：死亡遺體

輕傷：輕傷在整個災(zāi)難事故傷害中所占的比例最高。輕傷員的重要部位和臟器均未受到損傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折，而無內(nèi)臟傷及重要部位損毀，因此傷員的全部生命體征穩(wěn)定，不會有生命危險。輕傷的預(yù)后很好，一般在1—4周內(nèi)痊愈，不會遺留后遺癥。

中度傷：中度傷的傷情介于重傷與輕傷之間。傷員的重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩(wěn)定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險，但短時間內(nèi)不會發(fā)生心搏呼吸驟停。

重傷：傷員的重要部位或臟器遭受嚴(yán)重?fù)p傷，生命體征出現(xiàn)明顯異常，呼吸心跳隨時可能驟停，常不能耐受相關(guān)手術(shù)，也不適宜立即轉(zhuǎn)院，因此重傷員需要得到優(yōu)先救治。盡管重傷員屬于第一優(yōu)先的救治對象，但也不是絕對的，當(dāng)重大的災(zāi)害事故造成很多人受傷，而醫(yī)療急救資源又十分有限的情況下，就不得不放棄救治部分極重度傷員，即對沒有希望存活的重傷員采取觀望態(tài)度，轉(zhuǎn)而優(yōu)先搶救和運送中度傷，把主要醫(yī)療力量放在大多數(shù)有希望存活的傷員身上，以節(jié)省有限的醫(yī)療資源并取得實際救治效果。

創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內(nèi)，嚴(yán)重的重傷員如得不到及時救治就會死亡。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，心電圖持續(xù)呈一條直線；同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘且現(xiàn)場一直無人進行心肺復(fù)蘇，或者傷員明顯可見的頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀，即可現(xiàn)場診斷傷員生物學(xué)死亡。生物學(xué)死亡意味著人體整個機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉(zhuǎn)，心肺腦復(fù)蘇不可能成功，故而全無搶救價值，以免徒勞地浪費寶貴醫(yī)療資源。

下面簡單介紹在現(xiàn)場急救中廣泛使用的傷情識別卡。傷情識別卡可用不同材料制作（最好是硬紙卡），必須采用國際公認(rèn)的四色系統(tǒng)顏色（如前所述）加以顯著區(qū)別，整張卡片用一種純顏色明顯標(biāo)示；卡片上必須記錄傷員的重要資料，格式化打勾選擇傷情和注明檢傷評分分值；卡片一式兩聯(lián)、預(yù)先編好號碼（兩聯(lián)同號），一聯(lián)掛在每一位傷員身體的醒目部位，另一聯(lián)現(xiàn)場留底方便統(tǒng)計。

檢傷分類是轉(zhuǎn)運分流的基礎(chǔ)，基本上是以就地?fù)尵葹橹鳎瑑?yōu)先重傷員，需要轉(zhuǎn)運的傷員進行初步包扎固定后轉(zhuǎn)運。轉(zhuǎn)運總的要求是快速、平穩(wěn)、安全。近距離的后運可以使用擔(dān)架、門板、平板車等簡單工具，遠距離的運送最常用的是汽車，必要時還有輪船和飛機等。

重視心理評估，積極應(yīng)對各種心理問題

面對災(zāi)難事件，每個經(jīng)歷災(zāi)難的個體（受災(zāi)人群，救援人員）都會產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，這種應(yīng)激反應(yīng)具有明顯的階段性以及個體差異。災(zāi)難心理救援是對災(zāi)難經(jīng)歷者因災(zāi)難引發(fā)的各種心理困擾、心理創(chuàng)傷等提供心理幫助，使其恢復(fù)正常的心理狀態(tài)，包括災(zāi)難初期的心理急救以及之后長期的心理重建。個體心理應(yīng)激程度和性質(zhì)、階段以及差異性等問題的確定必須通過及時而準(zhǔn)確的心理評估來完成。其中，與現(xiàn)場救援醫(yī)師關(guān)系密切的是急性期心理評估。

急性期心理干預(yù)是指災(zāi)難后約一個月內(nèi)進行的心理干預(yù)，目的在于減輕災(zāi)難所造成的初始悲慟和急性應(yīng)激反應(yīng)程度，培育短期和長期的適應(yīng)性功能和應(yīng)對技能，減少心理障礙的發(fā)生。主要工作在于對受災(zāi)人群的需求狀況進行分類，并篩查出需要心理干預(yù)的高危人群。

急性應(yīng)激障礙（acute stress disorder，ASD）是常見的災(zāi)后特定精神障礙。應(yīng)激反應(yīng)自評問（self-rating questionnaire，SRQ）是由世界衛(wèi)生組織開發(fā)，用于在目標(biāo)人群中篩查心理危機干預(yù)重點關(guān)注人群的評定工具。SRQ以評估焦慮、恐懼、抑郁等情緒以及軀體癥狀為主要內(nèi)容，共有20個條目，均按“0”或“1”計分，劃界值為7或8分，即總分高于7或8分的個體需要心理幫助。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）是災(zāi)難事件發(fā)生1個月后最為常見的精神障礙，抑郁癥被認(rèn)為是災(zāi)難后的第二位常見精神障礙。災(zāi)難造成人們財產(chǎn)損失、親人喪失、資源匱乏、其他軀體健康問題，還有PTSD和抑郁癥等精神障礙的發(fā)生，都會成為自殺的誘因；所以，自殺行為危險評估和預(yù)防也是災(zāi)后長期心理干預(yù)中的一個重要方面，需要社區(qū)醫(yī)師對此類疾病有所警覺，及時發(fā)現(xiàn)高危人群。