淺談災難醫學

程冬雨

說起災難，大多數人會立刻想起好萊塢的一系列大片，各種大場面，炫目的特技，各種摧毀和破壞的場面給人們留下了深刻的印象；同時，災難這個詞匯也讓人感覺離自己的生活非常遙遠。對于社區醫師而言，這種距離感就更加明顯。然而，事實真的是這樣的嗎？

近幾年，全國人民通過各種新聞媒體見識了不少突發事件，其實都可以定義為災難。例如，煤礦瓦斯爆炸、泥石流、地震、連環車禍、道路橋梁坍塌、工廠粉塵爆炸、墜機等。各種意外事件，對現代醫學的急救水平提出了新的考驗，也讓災難醫學在我國迅速發展。而隨著分級診療的推進，社區醫師必然會承擔更多的公共衛生服務任務。因此，向社區醫師們普及災難醫學知識是非常必要的。

什么是災難？

世界衛生組織（WHO）對災難的定義是：任何引起設施破壞、經濟嚴重受損、人員傷亡、健康狀況及衛生服務惡化的事件，如其規模已經超出事件發生社區的承受能力、不得不向社區外部尋求專門援助時，就可稱其為災難。聯合國國際減災十年專家組給災難下的定義是：災難是一種超出受影響社區現有資源承受能力的人類生態環境的破壞。

其中，應注意災難的定義有兩個構成要件：1、災難是一種自然或者人為的破壞事件，大多數具備突發性的特點；2、其規模和強度應該超出受災社區的自救或者承受能力。

根據災難發生的方式不同，可以分為突發性災難和漸變性災難，而根據災難發生的先后順序，分為原生災難、次生災難、衍生災難三類。災難影響層面廣泛，破壞后果輕重不一。從醫學角度而言，主要研究災難對人體的損害和健康的威脅。醫學意義上的災難危害，包括近期危害和遠期危害。近期危害，是指突發性災難直接對人體造成的傷害、對健康造成的不良影響和威脅。以地震為例，地震造成的骨折、出血、外傷等。遠期危害是指，經過一定時間才能夠表現出來的人體損害，包括精神創傷及治療后的后遺癥、傳染病流行等。

災難醫學發展史及常見概念

“災難醫學”一詞出現于第二次世界大戰以后，用于描述戰時大量傷員的急救，同時也用于描述自然災害和瘟疫。一般以7名醫生在1976年成立Mainz俱樂部作為災難醫學誕生的標志。1980年代美國建立了國家災害醫療體系（National Disaster Medical System，NDMS）。2004年，美國災難醫學學院（American Academy of Disaster Medicine，AADM）和美國災難醫學考試委員（American Board of Disaster Medicine，ABODM）成立。

災難醫學是有關災難的醫學學科，研究災難后的緊急醫學救援、衛生防疫、疾病防治和心理健康問題，也研究災難預防和準備階段的相關醫學問題。災害醫學和災難醫學來源于同一個英文詞Disaster Medicine。“救援醫學”和“應急醫學”都是國內作者所創造的詞匯。

災難醫學是一個交叉學科，與很多專業密切相關，如急診醫學、野戰外科學、兒科學、流行病學、傳染病學、營養學、公共衛生學、社會醫學、護理學和人道醫學、如災害學、應急管理學、橋梁和建筑工程學等。它在近幾十年內迅速形成和發展，目前理論體系還未成熟。災難醫學重視群體效應，在災難救援中以群體利益最大化為目標。

災難發生后，社區應該做什么？

社區是災難現場發生的一線急救部門，作為社區醫師，應首先做到：對形勢的正確估計和積極匯報相關部門，盡早建立急救醫療隊，做好檢傷分類，協助做好心理支持。

正確判斷形勢，評估所需的醫療資源

從災難的定義可以看出，災難必然超出社區本身的自救能力。因此，應當正確判斷形勢，評估所需要的醫療資源，例如：傷員的數量，疾病的嚴重程度，醫療救援所需要的物資是否充足（水、電、耗材、藥品等等），傷員是否適合轉診，轉診的渠道是否通暢（道路是否快速有效，救護車、擔架等轉診物資是否足夠等）。這樣，在聯系相關部門時，能夠做到清楚、及時、準確地呼救和匯報，便于上級部門調動各方面急救力量，根據情況組建急救團隊。

下面以破壞性地震為例說明現場救援的評估問題：

一旦發生破壞性地震，應迅速了解震級、震源、范圍、傷亡情況和當地醫療機構的受損情況，組織應急醫療隊，檢查醫療設備、藥品、車輛和通訊器材等，檢查應急生活設施，及時反饋和了解應急醫療開展的情況和存在問題。

應急設備，主要包括診斷設備和手術器械，其中電源和消毒問題是最常見的困難，應對此有充分的認識和準備。診斷設備要輕便，易攜帶，目前不少設備已經做到可便攜，例如，床旁超聲，床邊心電圖和除顫儀，都已能做到隨身攜帶。

應急藥品的貯存要做到包裝牢固、定期檢查、及時更換，防止過期和失效。

應急血源的組織和管理問題，主要根據震后傷亡情況和實際需要組織實施。

應急車輛以救護車為主，車輛配備人員按照隊員人數來確定，一般人車比在5 ：1—10 ：1左右。應急車輛應考慮道路破壞造成的障礙問題和燃料補充加油問題。

地震災區醫療救護的基本生活問題主要依靠自行解決，因此要注意應急生活設施的攜帶和保存。例如，帳篷，折疊床，炊具，酒精爐，手電筒，方便面和壓縮餅干等。飲水衛生是非常重要的，要盡量保證清潔安全的飲水，做到水干凈，水燒開，充分保證醫療隊員的體能和戰斗力，同時要對群眾做好宣傳和教育，盡量做好消毒措施，減少傳染病的發生和傳播。

對于手頭的患者，做好檢傷分類工作

面對突然而來的批量患者，應做到冷靜鎮定，初步評價形勢。災難現場的傷員分為四個等級，分別用不同的顏色加以標識：

第一優先（紅色）：重傷員

其次優先（黃色）：中度傷員

延期處理（綠色或者黃色）：輕傷員

最后處理（黑色）：死亡遺體

輕傷：輕傷在整個災難事故傷害中所占的比例最高。輕傷員的重要部位和臟器均未受到損傷，僅有皮外傷或單純閉合性骨折，而無內臟傷及重要部位損毀，因此傷員的全部生命體征穩定，不會有生命危險。輕傷的預后很好，一般在1—4周內痊愈，不會遺留后遺癥。

中度傷：中度傷的傷情介于重傷與輕傷之間。傷員的重要部位或臟器有損傷，生命體征不穩定，如果傷情惡化則有潛在的生命危險，但短時間內不會發生心搏呼吸驟停。

重傷：傷員的重要部位或臟器遭受嚴重損傷，生命體征出現明顯異常，呼吸心跳隨時可能驟停，常不能耐受相關手術，也不適宜立即轉院，因此重傷員需要得到優先救治。盡管重傷員屬于第一優先的救治對象，但也不是絕對的，當重大的災害事故造成很多人受傷，而醫療急救資源又十分有限的情況下，就不得不放棄救治部分極重度傷員，即對沒有希望存活的重傷員采取觀望態度，轉而優先搶救和運送中度傷，把主要醫療力量放在大多數有希望存活的傷員身上，以節省有限的醫療資源并取得實際救治效果。

創傷造成的第一死亡高峰在傷后1小時內，嚴重的重傷員如得不到及時救治就會死亡。死亡的標志為腦死亡和自主循環停止，心電圖持續呈一條直線；同時，傷員心臟停搏時間已超過10分鐘且現場一直無人進行心肺復蘇，或者傷員明顯可見的頭頸胸腹任一部位粉碎性破裂、斷離甚至焚毀，即可現場診斷傷員生物學死亡。生物學死亡意味著人體整個機能的永久性喪失，死亡已不可逆轉，心肺腦復蘇不可能成功，故而全無搶救價值，以免徒勞地浪費寶貴醫療資源。

下面簡單介紹在現場急救中廣泛使用的傷情識別卡。傷情識別卡可用不同材料制作（最好是硬紙卡），必須采用國際公認的四色系統顏色（如前所述）加以顯著區別，整張卡片用一種純顏色明顯標示；卡片上必須記錄傷員的重要資料，格式化打勾選擇傷情和注明檢傷評分分值；卡片一式兩聯、預先編好號碼（兩聯同號），一聯掛在每一位傷員身體的醒目部位，另一聯現場留底方便統計。

檢傷分類是轉運分流的基礎，基本上是以就地搶救為主，優先重傷員，需要轉運的傷員進行初步包扎固定后轉運。轉運總的要求是快速、平穩、安全。近距離的后運可以使用擔架、門板、平板車等簡單工具，遠距離的運送最常用的是汽車，必要時還有輪船和飛機等。

重視心理評估，積極應對各種心理問題

面對災難事件，每個經歷災難的個體（受災人群，救援人員）都會產生心理應激反應，這種應激反應具有明顯的階段性以及個體差異。災難心理救援是對災難經歷者因災難引發的各種心理困擾、心理創傷等提供心理幫助，使其恢復正常的心理狀態，包括災難初期的心理急救以及之后長期的心理重建。個體心理應激程度和性質、階段以及差異性等問題的確定必須通過及時而準確的心理評估來完成。其中，與現場救援醫師關系密切的是急性期心理評估。

急性期心理干預是指災難后約一個月內進行的心理干預，目的在于減輕災難所造成的初始悲慟和急性應激反應程度，培育短期和長期的適應性功能和應對技能，減少心理障礙的發生。主要工作在于對受災人群的需求狀況進行分類，并篩查出需要心理干預的高危人群。

急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）是常見的災后特定精神障礙。應激反應自評問（self-rating questionnaire，SRQ）是由世界衛生組織開發，用于在目標人群中篩查心理危機干預重點關注人群的評定工具。SRQ以評估焦慮、恐懼、抑郁等情緒以及軀體癥狀為主要內容，共有20個條目，均按“0”或“1”計分，劃界值為7或8分，即總分高于7或8分的個體需要心理幫助。

創傷后應激障礙（post traumatic stress disorder，PTSD）是災難事件發生1個月后最為常見的精神障礙，抑郁癥被認為是災難后的第二位常見精神障礙。災難造成人們財產損失、親人喪失、資源匱乏、其他軀體健康問題，還有PTSD和抑郁癥等精神障礙的發生，都會成為自殺的誘因；所以，自殺行為危險評估和預防也是災后長期心理干預中的一個重要方面，需要社區醫師對此類疾病有所警覺，及時發現高危人群。