麻疹并發肝損害44例臨床分析

褚靜宇，林厚雄，余巧文，姚慧娟

福建醫科大學附屬寧德市醫院感染科，福建寧德 352100

麻疹是一種危害人類健康的傳染病。近年來，由于我國廣泛開展麻疹疫苗接種，兒童麻疹發病率已明顯下降，但是隨著年齡的增長，機體內麻疹抗體滴度逐年下降。成年人麻疹的發病率逐年上升，成人麻疹并發肝損害逐漸被人們認識。為探討該地區麻疹并發肝損害情況，以指導臨床診療，現將該院2013年1月—2014年12月收治的97例麻疹患者中并發肝損害的44例患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選擇該院收治的97例麻疹住院患者，男60例，女37例，年齡 3個月～51歲，平均年齡（23.7±1.3）歲，均符合麻疹診斷標準，其中并發肝損害的44例，其中男18例，女26例，兒童9例，成年人35例，平均年齡（22.3±1.3）歲。排除了甲型、乙型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎、脂肪肝、酒精性肝炎及巨細胞病毒、EB病毒等其他病毒引起的肝功損害。

表1 肝損害程度與麻疹臨床癥狀

1.2 方法

所有患者入院當日抽取靜脈血檢測送檢肝功能。有肝功異常者次日進一步送檢甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體、乙肝兩對半、乙肝病毒DNA、巨細胞病毒、EB病毒抗體等各項肝炎病毒學指標及肝臟超聲以判斷是否為麻疹并發肝損害。隔5～7 d復查肝功，至肝功正常。同時觀察患者癥狀、體征。根據肝功情況將肝損害分為輕、中、重度，并對患者發熱、皮疹、消化道癥狀等與肝損害程度的關系進行分析。

1.3 診斷標準

麻疹診斷標準：根據患者癥狀、體征、流行病學等資料參照《實用傳染病學》關于麻疹的診斷標準[1]。肝損害診斷標準：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TBIL）至少有1項異常，甲型、丙型、丁型、戊型肝炎病毒抗體均陰性，乙肝病毒表面抗原陰性，乙肝病毒DNA（HBVDNA）陰性。巨細胞病毒、EB病毒抗體陰性。麻疹發病前后未服用有肝損害的藥物，既往肝功正常。

1.4 肝損害程度劃分標準

肝功正常 ALT ≤40 U/L，TBIL ≤17.1 μmol／L，白蛋白（ALB）≥35 g/L；輕度肝損害：ALT 41～100 U/L，TBIL 17.1～34.2 μmol／L ALB ≥35 g/L；中度肝損害：ALT 101～300 U/L，TBIL 34.3～85.5 μmol/L 32 g/L＜ALB＜35 g/L；重度肝損害:ALT ＞300 U/L，TBIL ＞85.5 μmol／L ALB≤32 g/L。

1.5 統計方法

應用SPSS 16.0統計系統軟件包進行數據統計分析。計數資料采用（n，%）表示，進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 癥狀、體征

44例并發肝損害患者除具有麻疹患者共有的發熱、上呼吸道卡他癥狀、口腔麻疹黏膜斑(Koplik斑)、紅色斑丘疹外，均有不同程度的乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、上腹部不適、腹脹、腹瀉等消化道癥狀，少部分自覺肝區隱痛。查體有肝區叩擊痛12例。肝腫大1例（根據超聲多普勒判斷），黃疸5例。

2.2 肝損害情況

97例麻疹患者中有44例并發肝損害，占45.36%。其中兒童9例，占肝損害患者比例20.45%，成年人35例，占肝損害患者比例79.55%。患者肝損害均發生于出疹期。

2.2.1 肝功能損害程度 輕度肝損害14例，中度肝損害22例，重度肝損害8例。5例出現TBIL升高，3例為中度升高，最高值為46.2 umol/L。44例患者均出現ALT、AST升高，ALT在 41～100 U/L為 17例，ALT在 101～300 U/L為19例，ALT﹥300 U/L為8例。31例患者出現γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）升高，7例達10倍正常值上限，最高達992 U/L，GGT增高較ALT增高明顯，且與ALT增高呈相對平行關系，恢復略遲于ALT恢復。7例出現堿性磷酸酶（AKP）增高，其中6例為輕度增高(3倍正常值上限以內)，1例為中度增高，達507 U/L。

2.2.2 肝損害持續時間所有合并肝損害患者在治療麻疹同時，根據患者肝損害程度給予適量“異甘草酸鎂、還原性谷胱甘肽、葡醛內酯”等中1～2種保肝、降酶治療。肝損害7天內恢復者16例，8～14 d恢復者26例，14～30 d恢復正常2例，有3例恢復期ALT繼續升高，其余41例患者肝功均隨原發病麻疹皮疹的好轉而好轉。預后良好，無慢性化趨勢。

2.2.3 肝損害程度與麻疹病情輕重程度 依據肝損害程度與患者發熱程度、發熱持續天數、皮疹量所占人數見表1。

3 討論

麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床表現上麻疹各種感染中毒癥狀嚴重，可出現持續發熱、咳嗽、流涕、流淚、眼結合膜充血、畏光、咽痛、全身乏力等非特異性癥狀，并在病程2～3 d出現特征性的麻疹黏膜斑（Koplik斑），病程3～4 d出現自上而下的紅色斑丘疹，同時各種感染中毒癥狀加重，皮疹于2～3 d遍及全身，持續1～2 d后按出疹順序消退，可留有淺褐色色素沉著斑及伴有糠麩樣細小脫屑，可同時出現多種并發癥：如支氣管肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎、亞急性硬化性全腦炎等[2]。近年來麻疹所致肝損害的相關文獻不斷增加[3-5]。

麻疹并發肝損害的可能機制有：①麻疹病毒隨血流播散直接侵入肝臟，在肝細胞繁殖，可引起肝細胞的變性、壞死。國外學者Satoch等對麻疹肝損害患者進行肝組織活檢發現，肝細胞輕度壞死，用RT-PCR方法在肝細胞內檢測到麻疹病毒RNA，從而推斷麻疹病毒的直接作用導致了肝細胞的受損[6]。②麻疹病毒引起的全身性遲發型超敏反應，導致肝細胞的損傷。③免疫力低下可能也是肝細胞損害的原因[7]。國內劉云燕等報道成人感染麻疹病毒后，CD3+總T淋巴細胞數目下降，CD4+輔助性淋巴細胞數目也降低，而CD8+T淋巴細胞數目無顯著變化[8]。張莉等報道麻疹引起肝臟損害較其他肝炎病毒引起的肝臟損害輕，隨著麻疹的消退逐漸恢復，痊愈快，其原因可能為麻疹病毒引起肝細胞的變性、壞死等非特異性炎癥，或麻疹病毒在機體內形成免疫復合物，導致細胞免疫功能的損害等有關[9]。

該組資料顯示97例麻疹患者中有44例并發肝損害，占45.36%。麻疹并發肝損害成年人較常見，成年患者占肝損害患者比例79.55%,多發生于出疹期，且程度一般為輕中度，44例肝損害患者中，輕度肝損害14例，中度肝損害22例，共占全部肝損害患者比例為81.8%，經保肝、降酶及對癥支持等治療后，41例患者肝功均隨原發病麻疹皮疹的好轉而好轉，預后良好。邱姣報道[10]麻疹伴有肝損害者亦多見。發生率高達74.36%。

突出表現以惡心、食欲不振、腹部不適為主，臨床過程與急性病毒性肝炎相似，多在1個月內恢復正常。麻疹伴有肝損害易與其他肝病相混淆，如藥物性肝損傷、各型病毒性肝炎等，鑒別的要點在于流行病學和血清學檢查[11]。肝損害以 ALT、AST、GGT升高為主，GGT增高較ALT增高明顯，恢復略遲于ALT恢復，AKP、TBIL受影響較小，提示患者肝損害可能存在明顯膽管炎癥。因此關于麻疹并發肝損害的發病機制應進一步研究。

綜上所述，麻疹并發肝損害較常見，成年人為主，臨床癥狀無特異性，多數為不同程度的乏力、消化道癥狀，較少出現黃疸，常被麻疹嚴重的感染中毒癥狀所掩蓋，臨床不易發現。因此，提醒廣大感染科醫生在麻疹診療過程中應常規檢測肝功能,以便早期發現肝損害，給予及時有效治療,更好的為患者服務。

[1]李夢東.實用傳染病學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005:64.

[2]李蘭娟，任紅.傳染病學[M].8版.北京：人民衛生出版社，2013:65-66.

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[7]陳銳.成人麻疹并發肝功能損害 45例分析[J].中國誤診學雜志，2009（1）:177-178.

[8]劉云燕，李敏然，孫杏麗，等.成人麻疹患者T淋巴細胞檢測及意義[J].河北醫藥，2014,36(17):2587.

[9]張莉，高春明，李文靜.59例成人麻疹臨床分析[J].中華全科醫學，2014，12（10）:1563.

[10]邱姣.成人麻疹39例臨床特點分析[J].內蒙古中醫藥，2013（9）:64.

[11]陶柏春.成人麻疹合并肝損傷47例臨床分析[J].遼寧醫學雜志，2013，27（2）:82.