PLIF和TLIF治療腰椎退行性變的療效比較

魏健++梁春++萊安平

[摘要] 目的 對比研究經后路腰椎椎體間融合術（PLIF）與經腰椎間孔入路腰椎椎間融合術（TLIF）治療單節段腰椎退變性疾病的臨床療效。 方法 2011年2月— 2015年1月，整群選取該院收治的71例退變性腰椎疾病患者行腰椎椎間融合術， 椎間植骨，椎弓根系統固定。其中，21例行經腰椎間孔椎體間植骨融合手術治療，為TLIF組， 另外50例行經腰椎管椎體間植骨融合手術，為 PLIF組 ， 比較兩組手術方式的臨床療效及手術并發癥。 結果 隨訪平均30個月。末次隨訪兩組 VAS評分，ODI 功能障礙指數均較術前降低 （P<0.05） ； PLIF組中， 有4例神經牽拉傷， TLIF組2例神經根損傷；兩組術前及末次隨訪組間差異無統計學意義（P>0.05） 。結論 TLIF和PLIF治療腰椎退變性疾病臨床療效滿意。

[關鍵詞] 腰椎退變性疾病；經椎間孔椎間融合；經后路椎間融合；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）12（b）-0030-03

腰椎退行性變的治療，目前臨床上多采用后路腰椎椎間融合術（PLIF）和經椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF），以緩解患者的腰腿痛等癥狀[1]， 主要適用于保守無效，需行融合的腰椎退行性疾病[2]。為研究兩種治療方法的療效，2011年2月—2015年1月，共有71例腰椎退行性疾病患者接受上述兩種方式的手術治療。經觀察，兩組療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取行經椎間孔椎體間融合結合后路椎弓根釘系統（以下稱TLIF組）治療腰椎退變性疾病21例為研究對象，其中男9例，女12例，年齡42～76歲，平均（54.9±9.2）歲，含高位腰椎間盤（L1～2、L2～3）4例；收集同期在我院行經后路椎體間植骨融合術結合后路椎弓根釘系統（以下稱PLIF組）治療腰椎退變性疾病50例，其中男22例，女28例，年齡46～79歲，平均（56.7±6.9）歲，兩組病例隨訪24～45個月，平均（30±0.3）個月。

1.2 手術方法

TLIF組：麻醉，俯臥位，旁正中切口，人字嵴定位，植入椎弓根釘。咬除術側下關節突，進入椎管。部分去除上下椎板、黃韌帶，暴露硬膜外緣，神經根管減壓，摘除髓核，刮除終板軟骨。將取出的骨質制備成顆粒狀塞入椎間隙。置Cage。安裝連接棒，適度加壓。雙側病變可減壓雙側關節突，放置負壓，縫合切口。

PLIF組：麻醉、暴露與TLIF組相同，置入椎弓根螺釘，咬除棘突、韌帶及雙側椎板，去除黃韌帶及關節突內側緣，擴大側隱窩及根管。切開纖維環清除髓核，刮除上、下軟骨終板，椎體間植入碎骨粒及Cage，安裝連接棒，放置負壓，縫合切口。

1.3 術后處理

常規抗生素、神經營養藥物治療。術后36 h拔除引流，術后4 d開始功能訓練。術后3個月、6個月、1年隨訪評價腰椎功能障礙指數問卷調查表（ODI） 功能評分和VAS腰痛視覺評分。依據術前及末次隨訪VAS腰腿痛評分和功能障礙指數（ODI）評價手術療效。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0 統計軟件對數據進行處理。兩組總體方差齊時，采用兩樣本t檢驗，兩組總體方差不齊時，采用兩樣本秩和檢驗。

2 結果

2.1 VAS疼痛評分

TLIF組經兩樣本t檢驗，末次隨訪VAS腰痛評分較術前降低，差異有統計學意義（t=11.29，*P=0.000<0.05）。PLIF組經兩樣本t檢驗，末次隨訪VAS腰痛評分較術前降低，差異有統計學意義（t=14.51，*P =0.000<0.05）。TILF組與PILF組術前VAS腰腿痛評分經兩樣本t檢驗，兩組間差異無統計學意義（t=0.741，#P=0.257>0.05），末次隨訪VAS腿痛評分經兩樣本t檢驗，兩組間差異無統計學意義（t=0.951，#P=0.349>0.05）。見表1。

2.2 ODI 評分

TLIF組經秩和檢驗，末次隨訪ODI評分較術前降低，差異有統計學意義（Z=5.416，*P=0.000<0.05）。PLIF組經秩和檢驗，末次隨訪ODI評分較術前降低，差異有統計學意義（Z=7.218，*P=0.000<0.05）。TLIF組與PLIF組術前ODI評分，經兩樣本t檢驗，兩組間差異無統計學意義（t=0.306，#P=0.38>0.05），末次隨訪ODI 評分，經兩樣本t檢驗，兩組間差異無統計學意義（t=0.379，#P=0.706>0.05）。見表2。

3 討論

約20%的腰椎退變患者需行腰椎融合術治療[3]。PLIF與TLIF是常用的腰椎后路融合技術， 常用于治療椎間盤退行性疾患、 腰椎退行性滑脫和椎弓崩裂的Ⅰ、Ⅱ度腰椎滑脫患者[4]。該組研究共治療71例相關患者，療效滿意，患者的臨床癥狀和體征明顯緩解。其中有4例高位腰椎間盤患者，經TLIF手術治療，效果良好。術后遠期評估，VAS、ODI評分均顯著好轉。兩種融合技術，均可恢復腰椎正常曲度和三維平衡， 達到良好的3600融合固定，避免了前后路聯合手術的創傷及并發癥[5]。

有研究文獻[6]指出，兩種方法各有局限性，我們也發現：PLIF組患者中， 因需要顯露較大的椎管空間， 出現2例腦脊液漏及4例神經牽拉傷； TLIF組患者中，2例患者出現對稱神經根損傷，2例重度狹窄患者癥狀改善改善不理想。末次隨訪證實：兩組痛覺評分及功能障礙評分均明顯較術前改善，是治療LDD兩種行之有效的方法。但均應嚴格掌握手術適應證，減少并發癥。結合研究，該研究認為： ①高位椎間盤突出的手術治療，選擇TLIF治療，因為腰3以上節段PLIF風險極大[7]。②在切除椎板間增厚的黃韌帶結構時， 如需椎管探查，或減壓，盡可能輕輕將硬膜囊向中線牽拉， 顯露上位、下位神經根時盡可能減少刺激。③盡可能完整徹底清除椎間盤是成功融合的保證。④椎間隙前部植骨應充分。有報道認為：椎間植骨面積應達椎體面積的30%[8]， 椎體中后部應注意保護終板， 防止cage下沉。

綜上所述，只要掌握好手術適應證，兩種融合方法在腰椎退變疾病治療中，均能取得良好療效。術者應該根據病情及習慣，做出合理的選擇。

[參考文獻]

[1] Wenzhi Zhang， Xu Li，Xifu Shang， et al.Modified minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion using a transmultifidus approach： a safe and effective alternative to open-TLIF[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research，2015，10：93

[2] 蔣欣浩，彭昊，許順恩.椎管減壓治療退變性腰椎滑脫療效比較[J].中國矯形外科雜志，2012，20（19）：1737-1739.

[3] 馬超，吳繼彬，趙猛，等.不同手術方法治療老年退變性腰椎滑脫合并腰椎管狹窄癥療效的比較[J].中華醫學雜志，2012，92（9）：620-623.

[4] 呂廷灼，王文志，馮世慶.腰椎融合術的治療進展[J].中國矯形外科雜志，2011，19（9）：747-749.

[5] Lee HJ，Seo JC，Kwak MA，et al.Acupuncture for low back pain due to spondylolisthesis： study protocol for a randomized controlled pilot trial[J].Trials，2014，15：105.

[6] Bourgeois AC， Faulkner AR， Pasciak AS，et al.The evolution of image-guided lumbosacral spine surgery[J].Ann Transl Med，2015，3（5）：69.

[7] Mason A， Paulsen R， Babuska JM，et al， Nelson EL， Villavicencio AT （2014） The accuracy of pedicle screw placement using intraoperative image guidance systems[J].J eurosurg Spine 20：196-203.

[8] 薛華明，涂意輝.微創經椎間孔椎體間融合術（TLIF）治療腰椎間盤退行性疾病的進展[J].中國矯形外科雜志，2008（17）：1337-1338.

（收稿日期：2015-09-08）