靜脈應用氨甲環酸對初次全膝關節置換術后失血與關節腫脹程度的影響

孫繼芾，黃永輝，左 華，李大鵬，屠海霞

（江蘇大學附屬醫院骨科，江蘇鎮江212001）

靜脈應用氨甲環酸對初次全膝關節置換術后失血與關節腫脹程度的影響

孫繼芾，黃永輝，左 華，李大鵬，屠海霞

（江蘇大學附屬醫院骨科，江蘇鎮江212001）

目的：研究氨甲環酸對初次人工全膝關節置換術（tota1 knee arthrop1asty，TKA）術后失血和膝關節腫脹程度的影響。方法：將行初次全膝關節置換術的60例膝關節骨性關節炎患者隨機分為2組，氨甲環酸組30例在松止血帶前靜脈滴注氨甲環酸（15 mg/kg），對照組30例給予等量生理鹽水靜脈滴注。比較兩組顯性失血量、隱性失血量、輸血率、術后D-二聚體、C反應蛋白以及關節腫脹程度，并觀察術后是否出現下肢深靜脈血栓等圍術期并發癥。結果：氨甲環酸組顯性失血量、隱性失血量、輸血率、術后C反應蛋白濃度均明顯低于對照組（P＜0.05）。氨甲環酸組在術后1周及2周髕上周徑和腓腸肌周徑均明顯小于對照組（P＜0.05）。兩組患者術后D-二聚體差異無統計學意義（P＞0.05），且均未出現下肢靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現。結論：靜脈應用氨甲環酸可以明顯減少初次人工全膝關節置換術的顯性及隱性失血量，降低輸血率，同時可以減輕患肢關節的術后腫脹程度，并且不增加靜脈血栓栓塞的風險，有利于患者術后早期康復。

氨甲環酸；關節成形術；置換；膝；顯性失血；隱性失血；關節腫脹

全膝關節置換術（tota1 knee arthrop1asty，TKA）是目前臨床上針對保守治療無效的膝關節病變的常用治療手段。雖然全膝關節置換術的療效顯著，但術后人體內纖溶系統被激活，增加了患者的術后出血量和患肢腫脹，嚴重影響患者的術后康復。氨甲環酸是一種典型的抗纖溶類藥物，為賴氨酸合成衍生物，通過阻斷纖溶酶原分子的賴氨酸結合位點發揮抗纖維蛋白溶解的作用，從而達到止血目的［1］。近年來，越來越多的研究發現，氨甲環酸可以顯著減少全膝關節置換術的出血量和輸血率，并且不增加發生并發癥的風險［2-3］。然而，關于氨甲環酸對全膝關節置換術后患肢腫脹的影響研究很少。本研究采用隨機對照方法對我院擬行初次單側全膝關節置換術的60例膝骨關節炎患者靜脈應用氨甲環酸，對比分析氨甲環酸對全膝關節置換術后失血和術后患肢腫脹程度的影響。

1 對象與方法

1.1 病例

將2013年6月至2015年6月在本院行初次單側全膝關節置換的骨性關節炎患者納入選擇范圍，將以下情況的患者排除：嚴重肝腎功能不全，凝血功能障礙，血液類疾病，糖尿病，術前下肢血管B超示有血栓者，既往有血栓栓塞史，神經肌肉功能障礙，伸膝裝置功能不全，精神障礙，術前血紅蛋白低于90 g/L。共有60例患者入選，其中男17例，女43例，年齡48～85歲，平均69歲，隨機分為氨甲環酸組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、體質量指數，術前血紅蛋白濃度，血小板計數，活化部分凝血活酶時間（APTT），D-二聚體含量差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者的一般情況比較n=30

1.2 方法

1.2.1 試驗方法 所有手術均由同一治療小組完成，采用骨水泥型人工全膝關節后穩定型假體。手術采用膝正中切口髕旁內側入路，手術開始時在驅血后上40 kPa雙腔氣囊止血帶，至關閉手術切口患肢彈力繃帶加壓包扎后松開。平均手術時間90 min。氨甲環酸組在開始關閉切口時靜脈滴注氨甲環酸（15 mg/kg，稀釋于0.9％生理鹽水100 mL），10 min滴完，對照組給予等量生理鹽水點滴。

1.2.2 術后處理 兩組患者麻醉恢復后即開始進行踝泵訓練，術后常規應用抗生素預防感染，予以鎮痛補液等對癥處理。術后8 h給予達肝素鈉注射液2 500 U，術后第1天開始每日皮下注射5 000 U至術后2周，引流管常規放置48 h。

1.2.3 觀察指標

1.2.3.1 顯性失血 包括術中失血量和術后失血量，術中出血量為吸引瓶中的液體總量減去術中的沖洗液，再加上紗布、棉墊等包含的血液量。術后失血量主要是所記錄的傷口引流液量，因傷口敷料上的滲血量較少，可以忽略不計。

1.2.3.2 隱性失血 即外滲在組織間隙和積存在關節腔內的血液，以及因溶血造成的血紅蛋白丟失。參照文獻［4］方法計算隱性失血量，隱性失血紅細胞丟失量=總紅細胞丟失量-顯性紅細胞丟失量+紅細胞輸注量（輸血量）。再根據圍術期平均紅細胞比容（Hct）轉換成隱性失血全血量。

1.2.3.3 術后血紅蛋白及輸血率 對比兩組術后第1天血紅蛋白數值的差異，若血紅蛋白＜80 g/L則予以輸注紅細胞懸液，記錄整個研究過程中輸血人數，輸血率=輸血人數/總人數。

1.2.3.4 術后D-二聚體以及C反應蛋白濃度 判斷氨甲環酸對凝血功能及機體炎癥反應的影響。

1.2.3.5 術后患肢腫脹情況 測量并對比術前、術后1周及術后2周患肢髕上周徑及腓腸肌周徑。

1.3 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗比較兩組患者顯性失血量、隱性失血量、術后血紅蛋白、患肢腫脹程度。采用χ2檢驗比較兩組患者輸血率。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

氨甲環酸組顯性失血量、隱性失血量和C反應蛋白濃度均明顯低于對照組（P＜0.05），術后血紅蛋白明于高于對照組（P＜0.05）；氨甲環酸組輸血率為6.67％（2/30），明顯低于對照組的30％（9/ 30），差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.042）；兩組D-二聚體濃度差異無統計學意義。見表2。氨甲環酸組術后1周及2周患肢的髕上周徑和腓腸肌周徑均明顯小于對照組（P＜0.05），見表3。所有患者均未出現下肢靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現。

表2 兩組患者出血量及術后血液指標比較n=30，±s

表2 兩組患者出血量及術后血液指標比較n=30，±s

分組顯性失血量（mL）隱性失血量（mL）血紅蛋白（g/L）D-二聚體（mg/L）C反應蛋白（mg/L）氨甲環酸組508.3±135.2503.5±131.7110.5±8.66.98±1.7540.0±7.9對照組794.2±145.0791.2±213.591.1±9.27.35±1.6963.6±14.9 t值-7.653-5.7379.281-0.870-7.170 P值＜0.001＜0.001＜0.0010.391＜0.001

表3 兩組患者術后膝關節腫脹程度比較n=30，±s，cm

表3 兩組患者術后膝關節腫脹程度比較n=30，±s，cm

分組術前術后1周術后2周髕上周徑腓腸肌周徑髕上周徑腓腸肌周徑髕上周徑腓腸肌周徑氨甲環酸組46.9±2.337.1±1.448.5±2.939.4±1.745.4±1.636.2±1.4對照組47.2±2.238.1±2.350.7±2.742.2±4.247.1±2.239.6±3.9 t值-0.571-1.936-3.283-3.451-3.785-4.197 P值0.5730.0630.0030.0020.001＜0.001

3 討論

隨著全膝關節置換術的普及和提高，越來越多的終末期膝關節患者開始接受全膝關節置換手術，但是全膝關節置換手術創傷性大，術后失血量大。手術對象多為老年患者，對貧血的代償能力差，導致全膝關節置換術患者圍術期異體輸血率較高。文獻報道，單側全膝關節置換患者圍術期異體輸血率為11％～67％［5］。而異體輸血可造成輸血相關的發熱反應、過敏反應、傳染性疾病等諸多并發癥，同時增加患者的住院費用和住院時間。這些輸血造成的不良后果不同程度地影響了患者對手術的滿意度，成為限制手術開展的重要因素。因此如何降低失血量和異體輸血量是目前全膝關節置換手術領域的研究熱點和難點。

研究顯示，全膝關節置換術后的失血與手術創傷和術中廣泛使用止血帶有關，止血帶雖然減少了手術中的失血，但是由于長時間的下肢靜脈缺氧及松止血帶后血管突然擴張導致血管內皮釋放組織纖溶酶原激活物，促進纖溶發生，增加了術后的出血量［6］。因此，使用纖溶抑制劑以減少全膝關節置換手術的失血量成為一種選擇。氨甲環酸作為一種賴氨酸衍生物和同系物，與纖溶酶原及纖溶酶的賴氨酸結合區有高親和力，能競爭性抑制纖維蛋白的賴氨酸與纖溶酶原結合，阻止纖溶酶降解纖維蛋白，從而產生止血作用。目前，國內外的多個Meta分析結果顯示使用氨甲環酸的患者在圍術期的總失血量、輸血量、輸血率均明顯少于對照組［7-9］。但是通常臨床上評估圍術期失血量主要記錄術中出血及術后引流量，即顯性失血，容易忽視隱性失血。另外，藥理學研究表明，氨甲環酸在產生止血作用的同時，也發揮一定的對抗自身組織炎癥反應的作用［10］。

本研究結果顯示，氨甲環酸不僅可以顯著降低全膝關節置換術后的顯性失血，而且隱性失血量亦明顯減少。同時氨甲環酸組術后1周及2周時的患肢腫脹程度亦明顯減輕。并且，氨甲環酸組術后C反應蛋白水平明顯低于對照組，這提示氨甲環酸在減少出血的同時，也可能通過抑制患者的自身炎癥免疫反應，從而降低患肢的腫脹程度。

Cid等［11］通過Meta分析證實，靜脈應用低濃度的氨甲環酸（15～35 mg/kg）和高濃度氨甲環酸（135～150 mg/kg）均可降低全膝關節置換術患者的輸血率，且兩者對比差異無統計學意義。因此，我們選用15 mg/kg的濃度，旨在從理論上盡量減少術后深靜脈血栓形成的風險。從術后D-二聚體和下肢靜脈超聲的對比結果，我們發現在松止血帶前10min靜脈應用低濃度的氨甲環酸（15 mg/kg）不會引起術后D-二聚體的明顯升高，且不會增加術后下肢深靜脈血栓的發生率。

綜上所述，本研究證實了在初次單側全膝關節置換術關閉切口前靜脈應用氨甲環酸可有效減少術后顯性失血量和隱性失血量，降低輸血率和輸血量，減輕患肢術后的腫脹程度，并且不增加下肢深靜脈血栓的發生率。

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Impact of intravascular administration of tranexamic acid on blood loss and knee joint swelling after primary total knee arthroplasty

SUN Ji-fei，HUANG Yong-hui，ZU0 Hua，LI Da-peng，TU Hai-xia
（Department of Orthopaedics，Affi1iated Hospita1 of Jiangsu University，Zhenjiang Jiangsu 212001，China）

Objective：To research the impact of tranexamic acid（TXA）on b1ood 1oss and knee joint swe11ing after primary tota1 knee arthrop1asty（TKA）.Methods：A tota1 of 60 patients with knee osteoarthritis undergoing primary TKA were random1y devided into 2 groups，30 patients accepted TXA（15 mg/kg）before def1ation of the tourniquet，another 30 patients accepted p1acebo（physio1ogica1 sa1ine）at the same time.The re1evant data were ana1yzed to compared the dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，b1ood transfusion ratio，postoperative D-dimer，CRP and 1eg diameters（suprapate11ar portion and ca1f girth）.We a1so investigated whether patients had peroperative comp1ications，such as deep vein thrombosis after surgery. Results：Dominant b1ood 1oss，hidden b1ood 1oss，the transfusion ratio and postoperative CRP of patients in TXA group were apparent1y 1ower than that of patients in contro1 group，and the difference was significant（P＜0.05）.Furthermore，knee joint swe11ing after operation was significant1y suppressed in the TXA group compared to the contro1 group.Two groups of patients’postoperative D-dimer had no significant difference（P＞0.05），and no deep vein thrombosis and pu1monary embo1ism was found after surgery.Conclusion：The resu1ts revea1ed intravascu1ar administration of TXA（15 mg/kg）decreased not on1y dominant and hidden b1ood 1oss，but a1so decreased knee joint swe11ing after TKA，and did not appear to increase the risk of venous thromboembo1isms.TXA was good for patients ear1y functiona1 rehabi1itation from TKA.

tranexamic acid；arthrop1asty；rep1acement；knee；dominant b1ood 1oss；hidden b1ood 1oss；joint swe11ing

R687.42

A

1671-7783（2015）06-0512-04

10.13312/j.issn.1671-7783.y150177

2015-08-12 ［編輯］何承志

孫繼芾（1982—），男，江蘇金湖人，主治醫師，碩士，主要從事脊柱外科和關節外科臨床研究。