彌漫大B細胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細胞形態與臨床參數分析

劉 敏，井昶雯

（江蘇省腫瘤醫院1.檢驗科，2.臨床腫瘤研究中心，江蘇南京210009）

彌漫大B細胞淋巴瘤骨髓侵犯的瘤細胞形態與臨床參數分析

劉 敏1，井昶雯2

（江蘇省腫瘤醫院1.檢驗科，2.臨床腫瘤研究中心，江蘇南京210009）

目的：探討彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse 1arge B-ce11 1ymphoma，DLBCL）骨髓侵犯瘤細胞的形態與臨床及實驗室特征。方法：收集107例DLBCL的臨床資料，回顧性分析患者的臨床特征、實驗室指標及骨髓細胞形態學和流式細胞術（FCM）的檢測資料。結果：107例DLBCL患者中17例（15.9％）有骨髓侵犯，其中9例為高度異形瘤細胞，8例為低度異形瘤細胞。與低度異形組比較，高度異形組具有多種不良預后因素，包括較晚的臨床分期、增高的乳酸脫氫酶及國際預后指數。FCM診斷出的高度、低度異形淋巴瘤骨髓侵犯病例分別為3例（3/9）、8例（8/8）；骨髓涂片診斷出的病例分別為9例（9/9）、1例（1/8）。結論：DLBCL高度異形瘤細胞骨髓侵犯與多種預后不良因素密切相關；FCM診斷低度異形DLBCL骨髓侵犯的敏感性高于骨髓涂片，骨髓涂片對高度異形淋巴瘤侵犯的診斷率高于FCM。兩種方法聯合應用可有效提高DLBCL骨髓侵犯的診斷。

彌漫大B細胞淋巴瘤；骨髓侵犯；細胞形態學；流式細胞術

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse 1arge B-ce11 1ymphoma，DLBCL）是臨床最多見的侵襲性非霍奇金淋巴瘤，約占后者的40％，該病的進展可發生骨髓侵犯，侵犯中的瘤細胞形態各異，多數為與病理診斷一致的高度異形大細胞，部分為低度異形的小細胞，而低度異形小細胞與DLBCL細胞的形態特征并不符合，在單純依靠形態學診斷時容易被漏診。有研究表明，小細胞型的DLBCL可能從低度惡性淋巴瘤發展而來［1］，因此兩種形態迥異瘤細胞骨髓侵犯患者的臨床特征、預后可能存在較大的差異。為此我們對我院107例DLBCL病例資料進行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 病例

回顧性分析2013年1月至2014年12月本院收治的107例DLBCL病例資料，所有病例均有明確的病理診斷。其中，男48例，女59例，年齡27～82歲（中位年齡57歲）。所有患者均抽取了骨髓穿刺液。

1.2 骨髓涂片細胞學檢驗

骨髓涂片經瑞氏-姬姆薩染色后，在顯微鏡下分類計數200個有核細胞，根據勇氏法判斷標準［2］，將淋巴瘤細胞≥5％診斷為骨髓侵犯，≥20％診斷為淋巴瘤白血病。對涂片中＜5％的疑似淋巴瘤細胞，高度異形的判斷為骨髓侵犯，低度異形的細胞為不確定。

1.3 骨髓細胞的流式細胞術（FCM）檢測

將1 mL骨髓經EDTA-2K抗凝，制備單細胞懸液，加入4色熒光標記的CD45及B系抗原CD19、CD20、CD22、CD25、CD5、CD23、CD10、FMC7、CD103、κ/λ（均為BD公司產品）染色，使用ACCURI C6流式細胞儀（美國BD公司），以CD45側向散射角（SSC）設門，根據胞體大小及顆粒度確定異常細胞群；分析10 000個細胞，用Ce11 Quest軟件計算各細胞抗原的陽性百分率，以標記細胞數＞20％確定為陽性［3］，并結合臨床和病理分型確定是否有淋巴瘤骨髓侵犯。

1.4 數據收集

記錄患者的年齡、性別、病理診斷及分型（生發中心或非生發中心）、瘤細胞增殖活性（Ki-67）、Ann Arbor-Cotswo1ds臨床分期、國際預后指數（IPI）、ECOG體能狀態評分。實驗室數據包括乳酸脫氫酶、血紅蛋白水平、血小板計數、白細胞計數；并對骨髓侵犯病例中的瘤細胞進行分類：根據淋巴瘤細胞大小及異形性將瘤細胞分兩組，低度異形組（與DLBCL形態特征不一致）：細胞大小近似于正常的淋巴細胞，核染色質輕度濃集、胞質量少，部分可有隱約的核仁；高度異形組（中度-高度合并，與DLBCL形態特征一致）：胞體中等或明顯增大，胞核為正常淋巴細胞核的2倍以上，核類圓或畸形，核染色質粗粒狀，有數個核仁，胞質深染。分析骨髓中瘤細胞的形態與臨床特征、實驗室參數及流式細胞術檢測結果的關系。

1.5 統計學處理

應用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理，總體率的比較采用Fisher確切概率法，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨髓侵犯瘤細胞形態與臨床及實驗室特征比較

107例患者中有17例（15.9％）發生骨髓侵犯。17例DLBCL骨髓侵犯患者中，高度異形瘤細胞9例，低度異形瘤細胞8例。瘤細胞形態與臨床及實驗室特征的比較見表1。臨床特征比較結果顯示，高度異形組臨床分期晚于低度異形組（P=0.029），IPI明顯高于低度異形組（P=0.015），兩組瘤細胞起源（生發中心與非生發中心）、瘤細胞增殖活性（Ki-67比例）均無明顯差異（P＞0.05）。

實驗室檢查結果顯示，高度異形組乳酸脫氫酶均增高，均值為（803.6±251.2）U/L，約為低度異形組的3倍［（256.7±47.28）U/L，t=5.087，P= 0.000］；血小板計數降低及白細胞計數異常僅見于高度異形組，其血小板均值［（77.00±17.55）× 109/L］明顯低于低度異形組［（223.5±30.70）× 109/L，t=4.265，P=0.001］；貧血多見于高度異形組，2組血紅蛋白均值差異無統計學意義［高度異形組（94.222±12.26）g/L，低度異形組（121.25± 6.35）g/L，t=1.887，P=0.079］。見表1。

表1 17例DLBCL骨髓侵犯瘤細胞形態與臨床及實驗室特征比較

2.2 瘤細胞形態與流式細胞檢測相關性

17例骨髓侵犯病例中，經骨髓涂片獲得診斷的9例高度異形瘤細胞侵犯病例中，FCM診斷3例骨髓侵犯（表達B系相關抗原、κ/λ限制性表達），6例陰性（表達B系相關抗原、κ/λ限制性表達陰性）。8例低度異形瘤細胞中，FCM檢測均為骨髓侵犯，骨髓涂片診斷只有1例骨髓侵犯，其余7例診斷為陰性或不確定。兩種方法檢測結果不一致的病例有12例，部分不一致病例細胞形態及對應的流式細胞術檢測結果見圖1。

3 討論

彌漫大B細胞淋巴瘤為彌漫性增生的大細胞惡性腫瘤，細胞形態差異大，形態學存在多種變異，即中心母細胞、免疫母細胞、富于T細胞/組織細胞型及大細胞型4種變異型，瘤細胞核相當于組織細胞或正常淋巴細胞的2倍。骨髓涂片中的瘤細胞因缺乏組織結構及免疫組化，在實際工作中無法準確區分這些變異型，通常將瘤細胞大致分為高度異形的大細胞和低度異形小細胞。高度異形的瘤細胞符合DLBCL的瘤細胞形態特征，與病理診斷一致；而低度異形的瘤細胞近似于正常的淋巴細胞，與DLBCL瘤細胞形態特征不符，近年來許多研究對此不一致性進行了報道［1，4-5］，多數淋巴結中的瘤細胞為大細胞型，而骨髓侵犯中的瘤細胞為小細胞型，極個別病例與之相反。目前，這種不一致的機制尚未闡明。Con1an等［6］認為此類病例可能從慢性淋巴細胞白血病/小B細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤以及邊緣區淋巴瘤等低度惡性淋巴瘤發展而來，另外，淋巴結組織有大小不同的淋巴瘤細胞存在于不同的解剖部位，因此不一致的低度異形瘤細胞可能并非原發，與一致性的高度異形瘤細胞具有不同的發病機制［7］。

本組107例DLBCL中有17例有骨髓侵犯，累及率與多數報道一致［8-9］。侵犯組與未侵犯組在臨床分期、血小板計數間有明顯差異，其他特征無明顯差別。侵犯組中低度異形的小細胞8例，占總侵犯組47％（8/17），與Baiyee等［9］的報道相近。與低度異形組比較，高度異形組具有多種預后不良因素，包括較晚的臨床分期、增高的乳酸脫氫酶及IPI。1例低度異形瘤細胞已達白血病的診斷標準，但其乳酸脫氫酶只有171 U/L，進一步說明低度異形DLBCL特征更傾向于低度惡性淋巴瘤，與DLBCL高度侵襲性特征不符。

A、B：骨髓涂片見高度異形的瘤細胞，FCM表達B系相關抗原（CD19+、CD20+）、CD10-、κ/λ不表達或非限制性表達；C、D：骨髓涂片見近似正常細胞的低度異形瘤細胞，FCM表達B系相關抗原（CD19+、CD20+）、CD10-、κ/λ限制性表達圖1 骨髓涂片、FCM檢測結果不一致的DLBCL細胞形態及流式細胞檢測結果

骨髓涂片和FCM是診斷淋巴瘤骨髓侵犯常用方法。本研究結果顯示，這兩種方法在不同形態的瘤細胞檢測中敏感性不同。DLBCL的免疫表型無特征，免疫球蛋白輕鏈（κ/λ）限制性表達是診斷B系異常克隆存在的敏感標志。本研究17例骨髓侵犯病例中，8例低度異形瘤細胞均表現為κ/λ限制性表達，9例高度異形淋巴瘤只有3例κ/λ限制性表達。研究表明［10-12］，κ、λ雙鏈不表達可能與瘤細胞基因表達缺陷相關，外周成熟B細胞免疫球蛋白輕鏈的失表達往往預示瘤細胞高度惡性，而在B系淋巴瘤中雙鏈的失表達以DLBCL最為多見。DLBCL細胞κ/λ非限制表達可能與病例中瘤細胞量少相關，即反應性細胞產生的多克隆輕鏈與少量瘤細胞產生的單克隆輕鏈混合影響瘤細胞輕鏈的實際比例，出現假性非限制表達的結果。此外，在FCM樣本處理過程中高度異形的瘤細胞易破碎也是其假陰性的原因之一。與骨髓涂片診斷結果比較，17例侵犯病例中，FCM不一致性診斷結果多達12例。由于低度異形瘤細胞形態類似于正常淋巴細胞，與DLBCL形態特征不符，在骨髓涂片中極易被漏檢。本組8例低度異形淋巴瘤病例經骨髓涂片診斷為骨髓侵犯的只有1例，該例低度異形細胞數為25％，已達淋巴瘤白血病的診斷標準，其余7例低度異形細胞數＜5％，診斷為陰性或不確定，因此低度異形瘤細胞的診斷主要依靠FCM檢測。但FCM在高度異形瘤細胞的檢測中不如骨髓涂片敏感，總之兩種方法的聯合檢測有利于骨髓侵犯的診斷。

DLBCL骨髓侵犯不僅表現在細胞形態的差異，且瘤細胞的侵犯模式也不一致。有研究發現［6］骨髓組織活檢中大細胞型的淋巴瘤常呈結節、彌漫間質分布，而小細胞型的常呈小梁旁分布，且瘤細胞侵犯范圍也小于大細胞型，而小梁旁侵犯的瘤細胞常與纖維組織包裹，不易被抽吸，這也間接解釋了涂片中低度異形瘤細胞量少的原因。

綜上所述，DLBCL骨髓侵犯中瘤細胞形態差異大，免疫表型特征不明顯，骨髓侵犯的診斷應在細胞形態學的基礎上結合流式細胞術等綜合判斷。高度異形瘤細胞侵犯病例與多種預后不良因素相關，而低度異形的DLBCL臨床特征更傾向于低度惡性淋巴瘤。

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2015-10-04 ［編輯］ 陳海林