簡化客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在護士崗前培訓(xùn)考核中的改革實踐

冷 婧，王貞慧，聶圣肖，王 蕾，關(guān) 欣，孫 紅

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）由英國Dundee大學(xué)Harden等于1975年提出的評估臨床能力的標準化考核方法，由于OSCE的客觀性、全面性，國外醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師資格考試多應(yīng)用該種方式考核醫(yī)學(xué)生的臨床綜合素質(zhì)［1－3］。自1990年，我國正式引入OSCE以來 ，各醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)療機構(gòu)對其進行了廣泛、深入的探討［4，5］由于醫(yī)院的護士考核更加強調(diào)效率，而OSCE程序嚴謹、復(fù)雜，使其在我國護理領(lǐng)域中的應(yīng)用多局限于院校護生的學(xué)歷教育階段或部分專科考核［6，7］。自2012年開始我院在新護士崗前培訓(xùn)考核中應(yīng)用簡化OSCE對其臨床護理能力進行評價，取得了較好效果。

1 對象與方法

1．1 對象 對象包括參與OSCE考核的教師和接受考核的新護士，教師為參加OSCE考試的考官38人，全部為院內(nèi)臨床護理管理、教學(xué)人員，其中副主任及主任護師9人，主管護師17人，護師12人；研究生7人，本科25人，專科6人；工作年限16．76年±8．46年。新護士為我院2012年—2014年新入職的護士197人，其中2012年67人，2013年73人，2014年57人，包括研究生3人，本科69人，專科125人，年齡22．91歲±1．97歲。

1．2 OSCE考核實施過程

1．2．1 組建研究小組 成立OSCE考核研究小組，成員包括護理部主任、護士長和護理教學(xué)骨干，其中主任護師3人，副主任護師4人，主管護師7人，護師6人。研究小組核心成員赴臺灣長庚醫(yī)院接受客觀結(jié)構(gòu)化考試和標準化病人（standardized patient，SP）培訓(xùn)。之后，護理部組織研究小組成員統(tǒng)一接受OSCE專題培訓(xùn)，掌握考核策略、設(shè)計評價和劇本編制方法。研究小組在參閱OSCE標準化考核框架基礎(chǔ)上［8］，設(shè)計出適用于醫(yī)院新護士崗前培訓(xùn)考核的簡化OSCE考核模式，通過專家會議法探討站點設(shè)置和考核能力內(nèi)涵，專家結(jié)合臨床護理工作對新護士的能力要求，確定將入院評估、病歷首頁書寫、常見臨床護理操作技能作為崗前培訓(xùn)考核的主要內(nèi)容。參閱文獻［9］確定靜脈輸液、無菌技術(shù)、留置胃管等12項技能作為常見臨床護理操作技能。

1．2．2 編制標準化病例庫 根據(jù)臨床護理工作對新護士的能力要求和新護士的知識儲備與學(xué)習(xí)能力，研究小組對新護士崗前培訓(xùn)計劃、課程內(nèi)容、培訓(xùn)方式和考核能力要求進行修訂，編寫了4套護理評估病例和12套護理操作技能病例。護理評估病例包括病人一般資料、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查結(jié)果、生活習(xí)慣、心理社會資料、診斷、治療情況等；護理操作技能病例包括病人基本信息及醫(yī)囑、護理措施。另外，每個病例采用統(tǒng)一化模板介紹病房模擬環(huán)境、人物及角色分工。編寫完成后研究小組對病例的難易度進行反復(fù)討論及調(diào)整，使每個病例信息量適當、難易度適中。另外，針對每個病例制定了相應(yīng)的“標準化病人評價表”和“考生評分表”，評價標尺均采用“差”“較差”“一般”“較好”“好”的Likert 5分法，將得分轉(zhuǎn)換為百分制標準分。“標準化病人評價表”用于評價標準化病人的表演能力和對專科病例的詮釋程度，包含專科病例相關(guān)項目和表演共通性相關(guān)項目。“考生評分表”用于評價考核對象的能力，以量化的專科病例相關(guān)性條目評價考生的觀察評估、臨床技能和專業(yè)理論知識，以共通性條目評價考生的統(tǒng)籌應(yīng)變、溝通交流能力。

1．2．3 培訓(xùn)教師標準化病人（teacher standardized patient，TSP） 根據(jù)病例標準化病人的角色設(shè)定要求，在臨床帶教老師中初步遴選具備表演能力，較好的記憶力、專注力和觀察力，團隊協(xié)作意識強的成員作為教師標準化病人。參閱文獻［10］，由病例編寫者擔(dān)任導(dǎo)演，明確TSP的角色設(shè)定和劇本說明，對遴選出的TSP進行“基本課程訓(xùn)練”“演練”“模擬及試演”三段式培訓(xùn)。通過反復(fù)演練、討論，對考核過程中TSP面對考生可能出現(xiàn)問題的應(yīng)對方式、語言和引導(dǎo)技巧進行標準化，并應(yīng)用“標準化病人評價表”評價TSP的表現(xiàn)，測定TSP扮演的再演一致性和持續(xù)一致性。同時，開展“考生評分表”項目評分標準解讀和使用方法的培訓(xùn)，并由訓(xùn)練者扮演不同程度的考生，TSP使用該考生評分表進行模擬演練，測定TSP評定者間的一致性。

1．2．4 制定考核計劃 根據(jù)崗前培訓(xùn)內(nèi)容和病例設(shè)置制定詳細的考核計劃，召開研究小組會議，明確角色分配，進行角色演練，進一步完善實施細節(jié)，優(yōu)化考核流程。召集新護士會議，明確考試時間、地點、考試內(nèi)容及形式、考試流程、考核標準及相關(guān)注意事項。

1．2．5 設(shè)計考核情景 考核地點選擇我院臨床技能培訓(xùn)中心，根據(jù)病例設(shè)置，通過病床設(shè)置、TSP身著病號服，提供真實住院證、病歷首頁、醫(yī)囑單、執(zhí)行單及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備，全真模擬病房環(huán)境和病人真實病情，考核內(nèi)容與臨床護理工作實際相結(jié)合。

1．2．6 設(shè)置考核形式 簡化OSCE設(shè)置了4個站點，包括護理評估站、病例書寫站和2個護理技能操作站，詳見表1。護理評估站和護理技能操作站的考官由病例編寫者擔(dān)任，同時對TSP和考生做出評價考核。在考場工作人員引導(dǎo)下，考生逐一完成各站點考核后離開考場。考核過程全程錄音、錄像，考核專家組骨干成員在中控室全程觀看各站點考核實況，實時記錄、監(jiān)督考核進度、TSP表現(xiàn)，并應(yīng)對考場突發(fā)事件。

表1 OSCE考站設(shè)置

1．2．7 效果評價 考核結(jié)束由護理部工作人員收集TSP評價表和考生評分表，對數(shù)據(jù)進行匯總分析。專家組成員根據(jù)考核過程記錄，回放考核錄像，應(yīng)用質(zhì)性資料分析方法對考核過程、結(jié)果進行分析。

1．2．8 考核反饋 ①召集新護士進行考核結(jié)果反饋，分析各站點得分差異，發(fā)現(xiàn)考生的能力薄弱環(huán)節(jié)，真正做到“以考促學(xué)，以考促教”。參考護理技能發(fā)展和臨床判斷模型［11］編制考生反饋問卷，由新護士評價參加簡化OSCE考核與考核反饋會對自身能力的提升是否有幫助。②召集考核專家組成員、TSP和全體帶教老師召開考核反饋會，根據(jù)主題回放視頻剪輯，對TSP的表現(xiàn)、考核實施情況、問題及新護士考核結(jié)果進行評價反饋，幫助帶教老師了解考生的問題，為臨床帶教提供明確導(dǎo)向，也進一步推進OSCE實施的完善，詳見圖1。

圖1 簡化OSCE考核模式流程圖

2 結(jié)果

2．1 新護士各站點得分情況 2012年—2014年的新護士在護理評估、文件書寫兩站點的得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2014年新護士在技能操作站點高于2012年新護士在該站點的得分。每年新護士在不同的站點得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，護理評估站點得分普遍低于文件書寫和技能操作兩個站點的得分。詳見表2。

表2 不同年度新護士在各站點考核得分比較±s） 分

表2 不同年度新護士在各站點考核得分比較±s） 分

年度 人數(shù) 護理評估站 文件書寫站 技能操作站 F值P 2012年 67 69．51±4．80 80．59±5．34 82．54±5．60 33．075 ＜0．001 2013年 73 71．56±4．83 81．46±6．88 85．25±9．11 65．524 ＜0．001 2014年 57 71．86±12．97 80．86±14．94 86．40±7．10 209．787 ＜0．001 F值 1．455 0．135 4．950 P 0．236 0．874 0．008

2．2 新護士對簡化OSCE考核效果的評價 考生反饋問卷結(jié)果顯示81．22%的新護士認為考核對其綜合能力的提升有很大幫助，詳見表3。

表3 新護士對簡化OSCE考核效果的評價（n＝197） 人（%）

3 討論

3．1 簡化OSCE考核提高了考核的效率 查閱以往的研究發(fā)現(xiàn)，OSCE的站點數(shù)量4個～10個不等，而少站點的設(shè)計能夠有效降低時間和成本。我院充分考慮臨床護理實際情況、崗前培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置和考核對象特點，在保證OSCE嚴謹框架和考核效果的基礎(chǔ)上，進行了簡化改良。設(shè)計的4個站點能夠全面評價新護士的理論知識、技術(shù)操作、溝通交流、統(tǒng)籌應(yīng)變等綜合素質(zhì)，既保證了OSCE考核的可靠性，也提高了考核效率和臨床適用性；從臨床帶教老師中選拔TSP，也降低了選擇非醫(yī)學(xué)背景標準化病人的成本，這與潘欣［12］的研究一致，在充分利用帶教老師豐富的臨床護理經(jīng)驗的同時，還能夠引導(dǎo)帶教老師轉(zhuǎn)變教學(xué)方式，在臨床帶教中更加強調(diào)護士臨床思維的培養(yǎng)。另外，我院在操作技能站點的設(shè)置中創(chuàng)造性的引入護理工作項目難度系數(shù)的概念，在操作項目設(shè)計中綜合考慮操作技能復(fù)雜程度、操作者要求、操作負荷強度、操作風(fēng)險［13］，保證了新護士在2個操作技能站點考核難度的公平性。同時，將OSCE一對一反饋簡化為集中反饋交流，護理部對考核結(jié)果進行了數(shù)據(jù)匯總分析，將問題匯總后集中反饋，幫助新護士全面了解個人綜合能力，既節(jié)省了時間，又避免了一對一反饋對考生帶來的負面影響，對于提升新護士初入臨床的自信心和針對性提升個人素質(zhì)有重要意義。

3．2 全真模擬臨床環(huán)境，精確考察新護士的能力 傳統(tǒng)的“筆試＋操作”考核方式會導(dǎo)致考核對象死記硬背知識點與操作流程，不能全面考察護士的臨床思維與綜合素質(zhì)，導(dǎo)致新護士的靈活性與臨床應(yīng)用能力欠缺［14］。OSCE考核能夠全真模擬病房環(huán)境，模擬病房的設(shè)備、仿真教具、新護士與SP間的語言交流以及觀察評估、體格檢查等直接接觸，消除了與臨床環(huán)境、護理工作的陌生感［15］，幫助新護士消除考試的緊張情緒，展現(xiàn)出相對真實的臨床護理能力。同時，有病例背景的操作考核，克服了新護士依靠死記硬背和機械性動作重復(fù)掌握操作步驟弊端，考察了新護士在真實臨床護理環(huán)境中的技術(shù)操作、統(tǒng)籌應(yīng)變和問題解決能力；與SP的語言溝通、肢體接觸，使新護士摒除了傳統(tǒng)操作考核中自述操作細節(jié)與操作流程的習(xí)慣，有利于其系統(tǒng)、動態(tài)、完整地了解并體驗病人感受，全面考察了新護士的人文關(guān)懷意識。另外，設(shè)置的多站點涵蓋了觀察評估、文件書寫、技術(shù)操作，能全面考察新護士綜合素質(zhì)，為新護士的分科和崗位培訓(xùn)奠定良好的基礎(chǔ)。

3．3 組建了一支高素質(zhì)的臨床護理教學(xué)隊伍 引導(dǎo)護士參與教學(xué)考核與設(shè)計，能夠調(diào)動臨床教學(xué)隊伍的主動性［16］，我院通過近3年開展針對教學(xué)骨干的OSCE專題培訓(xùn)和實施簡化OSCE考核，帶教老師積極參與考核設(shè)計、病例編寫和角色扮演，不僅自身的觀察能力、溝通技巧、分析能力得到了提升，對新護士的知識、技能、邏輯思維、溝通交流能力也有了更為直觀的認識，在新護士上崗后，便于就其能力的薄弱環(huán)節(jié)開展針對性培訓(xùn)。

3．4 考核結(jié)果為開展崗位培訓(xùn)和改進崗前培訓(xùn)提供明確導(dǎo)向 考核結(jié)果顯示，不同年度新護士在護理評估站點的得分均低于文件書寫、技能操作站點的得分，說明其在觀察評估、溝通技巧和統(tǒng)籌應(yīng)變等人文素質(zhì)和臨床思維方面能力有所欠缺，這與路金梅［17］的研究一致。OSCE考核結(jié)果不僅為新護士崗位培訓(xùn)課程的設(shè)計提供了明確導(dǎo)向，也為崗前培訓(xùn)內(nèi)容的調(diào)整提供了依據(jù)。護士文件書寫的準確性、技術(shù)操作的熟練性可以通過強化培訓(xùn)與練習(xí)得到提高，但人文素質(zhì)和臨床思維能力的提升，需要帶教老師在臨床護理教學(xué)中加強示范、引導(dǎo)，幫助新護士將其融入臨床護理工作中。

4 小結(jié)

OSCE是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架，在醫(yī)院培訓(xùn)考核中應(yīng)用簡化OSCE考核可操作性強，能夠全面考察新護士的臨床思維和綜合素質(zhì)，準確反映教學(xué)內(nèi)容、考核對象能力與能力要求之間的差距，便于帶教老師和新護士發(fā)現(xiàn)問題，從而進行針對性的改進，縮短培訓(xùn)與臨床實踐的差距，促進教學(xué)質(zhì)量的提高。

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