不同運動護理干預方案對2型糖尿病伴肥胖病人血糖水平的影響

宋慧娜，何露斯，高艷紅，郝婉婷

眾所周知，糖尿病和肥胖癥都是目前影響人類健康的公共課題，糖尿病是我國繼癌癥和心腦血管疾病后的第三大疾病。至2015年，中國糖尿病患病率將達到10%，糖尿病病人將超過1億人，同時肥胖癥是21世紀侵蝕人類健康的重要公共衛生問題。據世界衛生組織2005年預測，至2015年成人肥胖者將超過7億人。肥胖是心血管疾病的獨立風險因素，它不僅直接影響心臟的結構與功能［1］，而且糖尿病、高血壓和睡眠呼吸障礙等并發癥將協同和加強對心血管系統的危害。中國2型糖尿病合并超重或肥胖［體重指數（BMI）≥24kg／m2］達到2型糖尿病病人的60%。隨著物質生活水平的不斷提高，人們對生命質量和健康的關注使越來越傾向于采取更加健康的方式來進行2型糖尿病的治療。運動療法已被公認為是預防和治療糖尿病的有效途徑［2］。目前2型糖尿病合并超重肥胖病人在治療過程中往往過度依賴藥物，運動干預效果不明顯。此類病人本身肥胖致運動負荷加重，治療缺乏具有專業知識的醫務人員的引導，導致很多時候運動是隨心所欲的無序活動，其強度和持續性問題十分突出，缺乏有效運動干預方案，無法起到最佳的治療效果。目前2型糖尿病合并超重肥胖人群中進行規范、強度適當、持續運動治療的病人人數較低。因此，規范的運動干預治療研究將能更好地指導實踐。現總結報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2014年我院治療2型糖尿病病人共389例，從中隨機選取100例并隨機分為5組，設4個為觀察組（低強度持續運動組、低強度間歇運動組、中強度持續運動組、中強度間歇運動組）和1個為對照組，每組20例。100例中，男63例，女37例，年齡48．0歲±7．3歲。運動干預前5組病人病程、BMI、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性，見表1。納入標準：①符合1999年WHO糖尿病診斷標準，空腹血糖（FBG）＞7．0 mmol／L，或餐后2h血糖（PBG）或隨機血糖≥11．1 mmol／L；②病程＞2年；③本人簽署知情同意書；④有一定的聽說讀寫能力；⑤超重和（或）肥胖，BMI＞25．0 kg／m2；⑥病人所居住小區有一定活動場所。排除標準：①病情控制不佳，血糖波動明顯或血糖很高的病人（FBG＞16．7mmol／L者）；②有急性并發癥的病人；③妊娠及哺乳期婦女；④經心電圖、尿常規、眼科、血壓等檢查，有嚴重的糖尿病并發癥及運動禁忌證者；⑤有嚴重心肌缺血、心律失常、糖尿病腎病合并腎衰竭、尿酮體陽性、增生性視網膜病變、嚴重高血壓（血壓＞180／110mmHg（1mmHg＝0．133kPa）的病人。

表1 干預前5組病人病程、BMI、血糖、HbA1c比較

1．2 方法

1．2．1 實驗前的準備 首先進行醫學檢查以排除運動禁忌，保證其身體健康狀況能夠完成整個實驗全過程，全面掌握試驗者的生活習慣、飲食狀況、用藥情況和運動習慣，參與實驗的對象均停口服藥1周，且均沒有規則體育鍛煉史者，未進行胰島素治療。為5組病人安排相同的生活環境，比如三餐、作息時間等，以最大限度降低其他因素對研究結果的影響。三餐均為糖尿病飲食，由專家每周提供食譜，要求定時、定量，兩餐之間間隔4h～5h，多食用粗糧，在控制總熱量的前提下，糖類應占總熱量55%～60%。其次向研究對象說明研究流程，簽知情同意書。

1．2．2 運動方案的設計 4個觀察組除日常活動外進行運動干預，對照組除日常活動外不進行運動干預。運動方案見表2。運動方案強調一人一檔一處方。運動方案實施持續時間12周。為每位病人建立運動檔案，運動時間為晚飯前，運動場所為住宅小區活動廣場、步行梯。觀察組以最大心率儲備百分比（HR%）為運動強度分級。分別為低強度組（40%～50%HR），中強度組（50%～65%HR）。觀察組根據運動強度要求計算出靶心率范圍。靶心率＝（220－年齡）×（50%～70%）。然后在心率與不同運動項目對應強度（MET）值相關直線坐標圖上作出對應的 MET值，再根據MET值計算出跑速［v＝（3．5MET－3．5）／0．2］，在訓練中主要以心率控制輔以跑速。每次持續時間40 min。持續運動組每天持續運動40min，間歇運動組每天兩個20min持續運動，間隔時間10min。在專業人員指導下結合病人自愿選擇運動類型。運動類型選擇可以依據病人的愛好、病情、年齡等因素選擇適合病人自身的有氧的運動方式，例如采用木蘭拳、木蘭扇、慢跑、爬樓梯、快步走、健身路徑等比較適合病人的運動方式。具體類型如下：低強度運動組包括跳交誼舞、做體操、平底騎車、打桌球等，中強度運動組包括爬山、慢跑、打羽毛球、上樓梯等。運動方案充分體現了運動處方的個體化原則。為每位受試者分發歐姆龍計步器1個，每天采用計步器記錄活動步數，要求受試者每天起床后帶上，晚上睡覺前取下，于干預前后由工作人員統一記錄連續1周的運動步數。觀察組步數控制即低強度運動組（5 629±1 215）步，中強度運動組（10 257±3 728）步。運動強度要保持循序漸進，最好的運動狀態就是運動后發汗、心率增快、精神狀態比較好、睡眠質量好、沒有任何疲勞的感覺［3］。同時記錄簡單活動內容，每2周回收1次身體活動記錄，并面對面進行運動處方的調整和運動指導。

表2 觀察組不同組別運動方案

1．2．3 運動干預的注意事項 ①鍛煉時均有研究人員或醫護人員在場，觀察運動過程中病人的心率、運動中的自我感覺狀況，以便調整運動強度。②監控手段采用電話隨訪，對病人運動情況進行跟蹤。病人有任何健康及運動的疑問可隨時溝通聯系，糖尿病俱樂部活動1月1次，醫生通過2周1次的門診隨訪對病人進行運動方式調整。

1．2．4 評價方法 干預前后對所有研究對象采集禁食12h以上的空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測空腹靜脈血FPG，PBG，HbA1c。

1．2．5 統計學分析 采用SPSS軟件包進行統計學分析，計量資料用均數±標準差±s）表示，多組間計量資料比較采用單因素方差（One－Way ANOVA）分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 觀察組和對照組干預前后各項指標比較 觀察組80例病人在運動干預12周后BMI，FBG，PBG，HbA1c均有所降低，干預前后比較差異有統計學意義（P＜0．05）。對照組未采取運動干預，干預前后各項指標比較差異無統計學意義（P＞0．05）。見表3。

表3 觀察組和對照組干預前后各項指標比較

2．2 不同強度運動生理指標比較 觀察不同強度的運動對病人BMI，FBG，PBG，HbA1c的影響，發現中強度運動對這4項指標的改善較低強度運動具有更好的效果 （P＜0．05），見表4。兩組方差分析結果見表5。

表4 不同強度運動生理指標比較±s）

表4 不同強度運動生理指標比較±s）

組別 時間 例數 BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%低強度運動組 干預前 40 30．25±3．32 10．24±2．32 15．30±3．62 10．21±2．82干預后 40 23．40±2．82 8．46±1．12 10．50±0．42 7．41±1．42 t值 2．540 3．328 4．615 4．368 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05中等強度運動組 干預前 40 30．36±3．22 10．78±2．32 15．78±2．32 10．32±2．32干預后 40 22．40±2．32 6．10±1．32 9．87±1．47 6．23±1．46 t值 3．350 2．810 3．218 3．681 P＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

表5 兩組不同強度運動生理指標方差分析

2．3 比較不同運動方式對病人生理指標的影響 結果顯示間歇運動對BMI改善顯著優于連續運動（P＜0．05），而對血糖影響兩種運動方式差異無統計學意義（P＞0．05）。見表6。

表6 不同運動方式生理指標的變化±s）

表6 不同運動方式生理指標的變化±s）

組別 時間 例數 BMI kg／m2 FBG mmol／L PBG mmol／L HbA1c%連續運動組 干預前 40 29．30±3．20 10．02±3．20 14．51±1．23 10．82±2．23干預后 40 28．20±2．60 9．30±2．20 10．50±2．80 7．86±3．80 t值 1．404 0．841 0．936 1．468 P＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05間歇運動組 干預前 40 28．40±2．20 10．42±4．20 14．47±0．23 10．42±3．23干預后 40 20．50±4．20 9．80±2．30 10．58±1．23 7．46±2．80 t值 3．367 1．561 0．850 0．781 P＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討論

3．1 糖尿病及肥胖對健康的影響 糖尿病是由遺傳和環境因素共同作用而引起的一組以糖代謝紊亂為主要表現的臨床綜合征。單純性肥胖癥是由于營養物質過剩而導致體內脂肪堆積的復雜的慢性代謝性疾病。2型糖尿病與肥胖往往互相依存，互為因果，難舍難分，直接影響病人的健康甚至威脅病人的生命。2型糖尿病病人合并肥胖，發病率呈日益上升趨勢，其并發癥可致殘、致死并造成巨大的醫療開支，已成為繼心腦血管疾病后威脅人類健康的常見疾病之一［4］。

3．2 糖尿病及肥胖病人運動干預及其現狀 栗玉輝等［5］研究顯示，規律的有氧運動能使2型糖尿病病人血糖、HbA1c明顯降低。科學、合理的最佳運動處方，因其健康有效性而引起國內外的普遍關注，成為普遍認可的黃金手段之一。但是目前2型糖尿病合并肥胖病人在運動干預方面進行比較規范的、強度適當的、持續治療的病人人數比例很低。分析客觀原因缺乏科學的專業的運動指導，缺乏相關監督措施。病人主觀方面對于運動控制血糖存在以下疑問：①怎樣的強度運動護理干預方案對于2型糖尿病合并肥胖病人控制血糖效果最佳；②經過相同的運動訓練為什么有的病人血糖水平得到有效控制而有的病人改善不明顯，是否有個體差異，應該按什么標準；③運動方面間歇運動還是持續運動好；④運動時間段是否對血糖有影響；⑤何種運動項目利于病人堅持。

3．3 本研究運動干預效果分析 本研究主要立足于①強度科學化、方案個體化。運用靶心率公式為病人量身定做適宜強度，根據個人平均身體活動量，制定相應活動目標及1周身體活動總量，作為干預期間活動量，制定個體化運動處方，不會對病人身體造成負面影響。②項目人性化、量化。在運動項目方面要考慮到病人愛好、病情、年齡，運動項目制定量化標準，這樣病人在執行運動方案時既有興趣又有目標利于堅持。③現場監督，實時追蹤。參加鍛煉時均有研究人員或醫護人員監督，觀察運動過程中病人的心率，傾聽病人運動中的自我感覺狀況，以便調整運動強度；每天采用計步器記錄活動步數，同時記錄簡單活動內容，每2周回收1次身體活動記錄；并面對面進行運動處方的調整和運動指導。④運動方案有科學指導。本課題搜集以往文獻得出運動方案最佳時段為晚餐前。代天修［6］研究顯示，晚飯前運動對糖調節受損的干預效果比晚飯后運動要好。研究中發現，中等強度的運動對于2型糖尿病伴肥胖病人的BMI，FBG，PBG，HbA1c的改善較低強度運動有更好的效果；間歇運動對BMI改善顯著優于連續運動，而對血糖水平影響無明顯效果。可能原因為：①長期鍛煉使胰島素受體與機體胰島素的結合力得到增加，敏感性得到增強，也使肌肉對糖的氧化、攝取和利用得到促進，于是降低了血糖和糖化血紅蛋白水平；②提高了機體對大部分游離脂肪酸的利用程度，同時降低了三酰甘油和膽固醇，也不斷增強了脂蛋白酶的相對活性，促使極低密度脂蛋白較快地向高密度脂蛋白轉變；③改善了血凝功能，增強心肺功能，減輕了體重，消除了應激，與此同時還調節了神經內分泌，等等。本研究發現，通過運動干預后伴隨著各種指標的良性發展，2型糖尿病伴肥胖病人不僅藥物的依賴性降低而且增強了病人戰勝疾病的勇氣和信心。總之，這種運動干預治療的手段不僅能減輕病人痛苦，而且提高病人自身素質，還可減輕病人家庭的經濟負擔。

3．4 展望 目前選擇一個健康的方式進行疾病的治療越來越被重視。就2型糖尿病病人合并肥胖來說，運動干預治療是一個很好的方法，但是如何科學有效干預是重點。需要注意以下幾點：①把握適宜運動強度。強度過小起不到效果，過大不利于病人堅持且易造成運動損傷。②個體化運動方案。根據個體的差異性制定運動方案，利于病人持之以恒。③科學執行方案。科學的健康運動需要醫護工作者做好病人的健康指導工作。筆者認為本課題可以有效解決以上問題，利于推廣。

4 小結

綜上所述，中等強度運動護理干預相較于低強度運動而言，在BMI，FBG，PBG，HbA1c方面的改善情況有更好的效果；間歇運動對BMI改善顯著優于連續運動，而對血糖水平影響無明顯效果。因此，2型糖尿病合并肥胖病人選擇科學、健康的運動方式可以顯著改善血糖水平，預防和減輕并發癥的發生發展，提高生活質量。這就需要病人和醫護工作者共同努力，制定合適每個病人的運動處方并持之以恒地堅持下去。

［1］ 詹曉梅，潘珊珊，陳文鶴．運動癥患者心臟結構和功能的影響研究進展［J］．中國運動醫學雜志，2012（3）：568－569．

［2］ 王萍，韓俏英，梁仁瑞，等．社區2型糖尿病患者不同有氧運動方式的干預效果評價［J］．中國醫藥學報，2009（9）：34－35．

［3］ 李素珍．2型糖尿病患者不同運動強度的干預效果分析［J］．醫藥前沿，2012（3）：32－33．

［4］ 李國芬．不同的護理干預對90例糖尿病患者治療效果的影響［J］．檢驗醫學與臨床，2013，7（13）：1752－1753．

［5］ 栗玉輝，趙曉英．有氧運動對肥胖及非肥胖2型糖尿病影響［J］．臨床薈萃，2014，3（3）：337－338．

［6］ 代天修．不同時間帶運動干預糖調節受損的效果比較［J］．公共衛生與預防醫學，2008，19（2）：73－75．