中心靜脈導管相關血流感染的目標監測與干預效果

李 華，張友平，廖游玩，張秀濃，林麗霞，陳麗芳

中心靜脈導管相關血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）已成為醫院內最常見的感染之一，占整個醫院感染的10%～20%［1］，在ICU占所有血管內置管相關性感染的90%［2］。CRBSI的發生給家庭、社會帶來沉重的經濟負擔，在美國，中心靜脈導管感染相關性感染（DVC－RI）估計每年有75 000人次，病死率為10%～20%，ICU 高達25%［3］；這些感染所致的額外醫療費用為2．96億美元～23．00億美元［4］，同時它還增加病人住院費用，延長住院時間，有些甚至危及病人生命。近年來通過采取循證干預措施，美國ICU的CRBSI發病率明顯下降。本院從2012年開始，課題組成員聯合醫院感染控制專職人員對ICU病人的CRBSI日感染率進行目標監測，并采取有效干預措施，經過2年的干預使CRBSI日感染率降低?，F報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 研究對象為2010年1月－2013年12月入住我院4個ICU留置中心靜脈導管≥24h的病人，主要疾?。和饪剖中g后、慢性阻塞性肺病、顱腦手術后、多臟器功能衰竭、腫瘤終末期等。2010年1月—2011年1 2月入住ICU的危重病人4 7 6 5例（干預前）；男3 409例，女1 356例；年齡19歲～95歲（62．00歲±7．13歲）。2012年1月—2013年12月入住ICU的危重病人4 902例（干預后）；男3 431例，女1 471例；年齡21歲～106歲（61．0歲±5．26歲）。

1．2 納入與排除標準 本研究的納入標準：①入住綜合ICU一區、二區、三區及CCU病房的危重病人；②年齡≥18歲的成年病人；③留置中心靜脈導管（CVC）的病人。排除標準：①留置外周靜脈導管的病人；②留置中等長度靜脈導管的病人。

1．3 診斷標準 采用衛生部2000年規定的《醫院感染診斷標準》：①有CVC史；②臨床上有發熱伴（或不伴）寒戰，體溫＞38．0℃；③臨床上排除其他部位的感染；④靜脈血或導管血培養陽性；⑤拔管后病人體溫正常。

1．4 干預方法 2010年1月－2011年12月按常規進行檢測；2012年1月－2013年12月對我院4個ICU醫護人員進行CRBSI防控知識培訓，實施集束預防策略，置管時要求做到最大可能無菌屏障；對ICU病人實施目標監測：收集ICU住院病人中心靜脈導管留置日、CRBSI日感染率、導管使用率、標本送檢率等，比較干預前后收集的數據。具體如下：

1．4．1 相關知識培訓 2012年開始對醫院感染控制科專職人員與課題組成員對ICU醫護人員進行CRBSI預防、血培養標本規范采集與送檢、最大無菌屏障、手衛生、皮膚消毒劑需完全待干等知識的培訓，培訓后對接受培訓人員進行現場考試，對考核不理想者進行強化培訓。課題組成員監督質控落實情況。

1．4．2 監測

1．4．2．1 監測人員 本課題組成員、醫院感染控制專職人員、臨床感染控制醫生和護士。

1．4．2．2 監測方法 ①臨床感染控制護士每天填寫留置中心靜脈導管的ICU病人日志及“中心靜脈導管置入術后維護單”；②出現CRBSI病例時臨床感染控制醫生填寫中心靜脈導管相關“血流感染登記表”；③醫院感染控制專職人員對轉出ICU的病人繼續監測至轉出后48h；④每周兩次核查病人日志表與病人各危險等級登記表填寫的及時性和準確性。

1．4．2．3 監測內容 參照衛辦醫政發〔2010〕187號印發的《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》，制訂《中心靜脈導管實踐依從性監測表》，內容包括：①中心靜脈導管從置管后第5天開始行血培養，以后定期（有條件者每隔3d）行血培養（血培養標本有需氧及厭氧各一套平行送檢）；②置管時無菌屏障最大化：要求戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣，戴無菌手套，鋪大面積的無菌巾等；③中心靜脈導管插管前手衛生依從性；④穿刺時皮膚準備消毒劑完全待干；⑤管床醫生每日評估保留導管必要性；⑥血標本采集、送檢；⑦課題組成員記錄導管局部并發癥。

1．5 CRBSI日感染率計算 按《醫院感染監測規范》中的公式計算。CRBSI日感染率＝CRBSI感染病人總例數÷病人總住院日數×1 000‰；導管使用率＝導管日數÷病人住院日數×100%。

1．6 統計學處理 采用SPSS13．0統計軟件對收集的數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 干預前后導管使用率和每千導管日發病率比較（見表1）

表1 干預前后導管使用率和感染率比較

2．2 血標本送檢情況 經過對ICU醫護人員進行CRBSI預防相關知識的培訓，血培養標本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率均較干預前有改善。見表2。

表2 干預前后中心靜脈血標本送檢率與病菌檢出率比較

3 討論

3．1 目標監測在CRBSI管理中的作用 目標性監測指的是針對高危人群或高發部位展開的危險因素檢測方案，在醫院感染管理應用上有著較好的效果。ICU的醫院感染率要高出一般科室20%以上，更需要動態地對醫院感染情況進行觀察，為改進管理制度提供參考依據［5］。本院ICU共174張病床，收治的病人病情危重，留置CVC的病人約占住院病人的72．46%［6］，是醫院感染的重點科室。由表1可見，本研究在ICU實施目標監測后，4個ICU的CRBSI日感染率由3．14‰降至2．89‰，有效地降低了CRBSI日感染率。

3．2 實施目標監測提高血標本送檢率 在病人的血液中培養出病原菌對CRBSI臨床診治有著重要的臨床意義。正確、規范的標本送檢是保證培養結果準確的前提，也為臨床正確診斷與治療提供有效依據。由于ICU醫護人員對血培養送檢意識不強，導致送檢率低或血標本不符合要求，影響血培養結果。本研究在干預過程中將規范采集、送檢血標本納入干預措施，如從檢驗醫囑的執行、病人準備、標本采集、運送等環節進行全程干預并跟進，實現血培養送檢的標準化、規范化［7］。表2顯示，血培養標本送檢率、凝固酶陰性葡萄球菌檢出率、病原菌檢出率等在干預后均得到了明顯改善。

3．3 強化培訓能提高ICU醫護人員預防CRBSI的意識 多項研究證實對員工開展教育、培訓，可以提高員工預防CRBSI的意識，有效降低CRBSI的發病率［8，9］。本研究對4個ICU的醫護人員進行專題培訓，效果顯著。培訓對象：4個ICU全體醫護人員；培訓頻率：每2周舉辦1次，持續2個月；培訓內容：血管內導管的正確置管、導管維護、正確的CRBSI防控措施、CRBSI診斷、血標本的正確送檢等。培訓結束后對接受培訓人員進行現場考核，對不過關者繼續強化培訓。在培訓后的1年內，繼續在ICU張貼宣傳海報、向每位醫務人員發放CRBSI預防知識小冊子、每月將監測結果制成卡片放于護士站或醫生辦公室供醫務人員閱讀、每月開展導管置管與導管維護操作考核。通過系統的培訓與考核，醫務人員的無菌操作、導管維護、手衛生等的依從性持續提高，預防CRBSI的意識明顯增強。

4 小結

本研究經過采取一系列干預措施取得了一定的成效，使ICU住院病人CRBSI日感染率從3．14‰降至2．89‰，與美國2009年來自1 749所醫院ICU的CRBSI日感染率1．2‰～5．5‰相似［10］，但與新西蘭、美國等國家的零感染率［11］還有一定的差距。由此可見，本院CRBSI防控工作仍有較大的提升空間，需要不斷進行持續質量改進。本課題組成員將聯合醫院感染控制專職人員繼續對ICU這些重點科室進行醫院感染控制，最終實現ICU的CRBSI零缺陷的目標。

［1］ 張朝梅．導管相關性血流感染的研究現狀及影響因素［J］．護理研究，2010，24（6A）：1415－1417．

［2］ 陳永強．導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略［J］．中華護理雜志，2009，44（10）：889－891．

［3］ 黃劍．中心靜脈置管的臨床應用及進展［J］．護理實踐與研究，2013，10（22下半月版）：105－107．

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［5］ 鄧麗萍．目標性監測在ICU醫院感染中的應用［J］．中醫藥管理雜志，2014，22（12）：2021－2023．

［6］ 李華，李潔秀，廖游玩，等．實施績效考核對中心靜脈并發癥發生率的影響［J］．護理研究，2013，27（10A）：3159－3160．

［7］ 張友平，鐘華蓀，黎明，等．重癥監護室患者血培養標本送檢質量的持續改進［J］．護理學報，2011，18（11A）：48－50．

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［9］ 李娜，劉芝梅．1CU護士對中心靜脈導管相關性感染集束干預策略認知狀況的調查研究［J］．中國醫藥指南，2012，10（12）：332－333．

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［11］ 李家容，李慧莉，侯莉，等．中心靜脈導管相關性血流感染預防及護理［J］．齊魯護理雜志，2013，19（9）：50－52．