風險評估下護理干預對預防上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響

魏育英，張軼庠，張小瓊

上尿路結石腔內(nèi)碎石術包括輸尿管鏡碎石術（URL）和經(jīng)皮腎鏡碎石術（PCNL），尿源性膿毒血癥是上尿路結石腔內(nèi)手術后常見并發(fā)癥之一，病人休克、死亡率高達9．9%，嚴重危及病人生命安全［1，2］。預防上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥，重點在于術前早期進行風險評估，積極控制尿路感染，術后嚴密觀察、早期診斷，預防尿源性膿毒血癥的發(fā)生，并控制疾病進一步發(fā)展［3］。本研究采用隨機對照的方法，探討風險評估下護理干預對預防上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010年1月—2011年12月來我院接受上尿路結石腔內(nèi)碎石術病人2 348例為對照組，男1 3 7 2例，女9 7 6例；年齡4 5歲～6 6歲（5 0．6歲±5．3歲）；結石類型：腎盂結石1058例，腎中盞結石942例，腎下盞結石348例；結石直徑1．1cm～3．0cm（2．32cm±0．74cm）。選擇2012年1月—2014年1月來我院接受上尿路結石腔內(nèi)碎石術的病人2 350例為觀察組，均行URL和PCNL，男1 412例，女938例；年齡45歲～66歲（50．6歲±5．3歲）；結石類型：腎盂結石1 059例，腎中盞結石943例，腎下盞結石348例；結石直徑1．2cm ～3．1cm（2．34cm±0．76 cm）。兩組病人性別、年齡、結石類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預方法 對照組采用常規(guī)護理流程，包括手術配合、發(fā)生術后尿源性膿毒血癥治療護理，如早期復蘇治療、暢通尿道、維持酸堿平衡、早期液體復蘇護理等。觀察組采用以下風險評估下的護理干預。

1．2．1．1 風險評估 病人入院后，即對病人進行手術風險全面評估。詢問病史，認真評估病人基礎疾病，重點評估高危人群，包括既往有體外震波碎石手術史、形成石階需行二次手術者；結石較大、位置較高、結石梗阻癥狀明顯者；合并感染；女性病人反復發(fā)生尿路感染

1．2．2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預后比較 觀察兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、復蘇后血管活性藥使用率、激素替代治療率、休克率、死亡率。

1．2．2．2 復蘇前后循環(huán)功能比較 觀察復蘇前后24 h包括CVP、MAP、心率等循環(huán)功能指標。

1．2．2．3 復蘇前后腎功能和肺功能比較 觀察復蘇前、復蘇后血肌酐（Cr）、尿量等腎功能指標以及動脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）等肺功能指標。者；合并糖尿病、高血壓、腎臟疾病病人。根據(jù)風險評估結果制定個性化護理干預方案。

1．2．1．2 護理干預 ①詳細觀察生命體征：每例病人入院后均測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好記錄；重點觀察發(fā)熱病人，如術前體溫＞37．8℃，應詳細詢問有無泌尿系感染及上呼吸道感染癥狀，暫緩手術，給予相關藥物治療，待體溫恢復正常3d后再行上尿路結石腔內(nèi)碎石術。②指導病人完善術前相關檢查：術前對所有病人均行B超和（或）CT及腹部X線平片、靜脈腎盂造影檢查，確定結石的大小、位置及與鄰近組織的關系；檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，對血白細胞超過10 000／高倍視野、尿白細胞（＋＋）～（＋＋＋）／HP的病人，選擇敏感抗生素抗感染治療3d，復查血尿常規(guī)，待尿白細胞（－）后行URL或PCNL。③病人返回病房時，及時進行病情交接，注意保護管道，了解術中輸液情況，遵醫(yī)囑準確及時給予抗生素；加強尿源性膿毒血癥高危人群的護理觀察，做好預防措施。嚴密觀察生命體征，常規(guī)床邊心電監(jiān)護，每小時記錄1次脈搏、血壓和呼吸，及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥誘發(fā)的低血壓［4］。術后每小時測量體溫1次，在術后1h～4h觀察病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、心率加快，血壓稍偏低，脈壓小，呼吸深快，尿量減少等早期尿源性膿毒血癥癥狀［5］，及時通知醫(yī)生，做好對癥處理。④一旦確診為尿源性膿毒血癥，根據(jù)風險評估結果制定個性化的護理干預方案：100%濃度吸氧；遵醫(yī)囑使用抗生素；早期液體復蘇護理，復蘇治療方法包括液體補充、血管活性藥物或激素替代治療，要求6h內(nèi)達到：中心靜脈壓（CVP）8cmH2O～12cmH2O（1 cmH2O＝0．098kPa），平均動脈壓（MAP）＞65mmHg，尿量大于0．5mL／（kg·h），血乳酸＜1．5mmol／L，腔靜脈血氧飽和度大于70%［6］；動態(tài)監(jiān)測乳酸和血紅蛋白水平；留置導尿管監(jiān)測尿量。

1．2．2 觀察指標

1．2．3 統(tǒng)計法方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料用定性資料百分比（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗標準α＝0．05。

2 結果

2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預后比較 實施風險評估下護理干預后，觀察組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義；觀察組沒有發(fā)生死亡病例，對照組死亡率為15．8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率及預后比較 例（%）

2．2 兩組復蘇前后循環(huán)功能指標比較 體液復蘇前兩組循環(huán)功能指標差異無統(tǒng)計學意義；體液復蘇24h后，兩組尿源性膿毒血癥病人循環(huán)功能均明顯改善，觀察組CVP、MAP明顯高于對照組，心率明顯低于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組體液復蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

表2 兩組體液復蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

組別 時間 CVP cmH2O MAP mmHg心率／3．24±1．20 67．78±6．42 131．05±13．42復蘇后24h 11．44±1．561）2） 76．54±8．301） 81．36±6．241）2）對照組 復蘇前 3．31±1．41 65．28±5．24 120．56±12．54復蘇后24h 7．82±2．101） 70．12±7．68 107．45±10．321）1）與組內(nèi)復蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復蘇后比較，P＜0．05。min觀察組 復蘇前

2．3 兩組復蘇前后腎功能與肺功能比較 體液復蘇前兩組腎功能與肺功能比較差異無統(tǒng)計學意義；復蘇24h后兩組腎功能與肺功能均明顯改善，觀察組尿量、PaO2、PaO2／FiO2均明顯高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組體液復蘇前后腎功能與肺功能指標比較±s）

表3 兩組體液復蘇前后腎功能與肺功能指標比較±s）

組別 時間 腎功能肺功能Cr（μmol／L） 尿量（mL／h）PaO2（kPa） PaO2／FiO2（mmHg）觀察組 復蘇前 123．24±24．32 21．32±4．25 13．18±3．12 241．45±56．42復蘇后24h 127．68±20．14 67．15±7．421）2） 18．65±4．121）2） 363．12±65．241）2）對照組 復蘇前 116．75±22．10 22．24±4．21 13．42±3．12 238．41±54．24復蘇后24h 127．45±21．32 32．42±6．241） 14．65±3．421） 328．75±72．141）1）與復蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復蘇后比較，P＜0．05。

3 討論

上尿路結石腔內(nèi)碎石術后易并發(fā)尿源性膿毒血癥，病人早期可發(fā)生急性心肌損傷和急性腎功能損傷，因心力衰竭發(fā)生休克，死亡率較高［7］。術前合并高血壓、糖尿病、腎臟疾病及結石較大、位置較高的病人，是上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的高危人群［2］。有研究報告表明，術前進行風險評估，早期進行護理干預，及時診斷和治療尿源性膿毒血癥，可有效減少上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生，阻止疾病進一步發(fā)展，降低病人死亡率［8］。

Demirtas等［9］認為，血糖、血壓水平異?？芍苯佑绊懶g后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。因此，術前應加強風險評估，對高危人群進行重點干預，積極控制原發(fā)病。對血糖、血壓異常的病人，將空腹血糖控制在＜8．34 mmol／L，血壓控制在140／80mmHg。術前檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，若血白細胞、尿白細胞和尿細菌數(shù)高于正常，則暫緩手術，先行抗感染治療［10，11］。

術后嚴密觀察病情，保持管道通暢，對并發(fā)尿膿毒血癥的高危人群，重點監(jiān)測，做好預防。上尿路結石腔內(nèi)碎石術術后2h～10h內(nèi)如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫升高超過39℃，病人出現(xiàn)煩躁不安、心悸、心率超過110／min，血壓低于80／60mmHg，且尿量減少，則應警惕上尿路結石腔內(nèi)碎石術術后并發(fā)尿源性膿毒血癥。一旦診斷為尿源性膿毒血癥，則應早期進行復蘇支持治療。關禮賢等［12］指出，低血壓1h內(nèi)進行復蘇，是搶救膿毒血癥休克的關鍵。首先保持氣道通暢，維持有效的呼吸，使氧飽和度≥70%；液體復蘇需在嚴密血流動力學監(jiān)測下進行。根據(jù)中心靜脈壓（必須達到8 cmH2O～12cmH2O）、尿量［＞0．5mL／（kg·h）］及血壓（＞90／65mmHg）等監(jiān)測結果決定補液量［13］，提高灌注，保持血容量充足，同時維持水、電解質(zhì)平衡。及時給予有效抗感染治療，必要時進行血、尿培養(yǎng)與藥敏實驗，選取敏感抗生素。搶救過程中做好基礎護理，注意體溫變化，當體溫＞39℃時可行物理降溫。重視病人和家屬的心理護理，讓其積極配合治療和護理。

本研究結果表明，基于風險評估下的護理干預方案，觀察組手術病人發(fā)生術后尿源性膿毒血癥明顯低于對照組，治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組。進一步分析兩組體液復蘇期間循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標，由于觀察組基于風險評估結果制定個性化的護理干預方案，循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，風險評估策略下的護理干預可以有效預防上尿路結石腔內(nèi)碎石術后并發(fā)尿源性膿毒血癥感染發(fā)生率，提高確診膿毒癥病人的預后水平。

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