風(fēng)險評估下護(hù)理干預(yù)對預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響

魏育英，張軼庠，張小瓊

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)包括輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL），尿源性膿毒血癥是上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，病人休克、死亡率高達(dá)9．9%，嚴(yán)重危及病人生命安全［1，2］。預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥，重點(diǎn)在于術(shù)前早期進(jìn)行風(fēng)險評估，積極控制尿路感染，術(shù)后嚴(yán)密觀察、早期診斷，預(yù)防尿源性膿毒血癥的發(fā)生，并控制疾病進(jìn)一步發(fā)展［3］。本研究采用隨機(jī)對照的方法，探討風(fēng)險評估下護(hù)理干預(yù)對預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2010年1月—2011年12月來我院接受上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)病人2 348例為對照組，男1 3 7 2例，女9 7 6例；年齡4 5歲～6 6歲（5 0．6歲±5．3歲）；結(jié)石類型：腎盂結(jié)石1058例，腎中盞結(jié)石942例，腎下盞結(jié)石348例；結(jié)石直徑1．1cm～3．0cm（2．32cm±0．74cm）。選擇2012年1月—2014年1月來我院接受上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)的病人2 350例為觀察組，均行URL和PCNL，男1 412例，女938例；年齡45歲～66歲（50．6歲±5．3歲）；結(jié)石類型：腎盂結(jié)石1 059例，腎中盞結(jié)石943例，腎下盞結(jié)石348例；結(jié)石直徑1．2cm ～3．1cm（2．34cm±0．76 cm）。兩組病人性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理流程，包括手術(shù)配合、發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥治療護(hù)理，如早期復(fù)蘇治療、暢通尿道、維持酸堿平衡、早期液體復(fù)蘇護(hù)理等。觀察組采用以下風(fēng)險評估下的護(hù)理干預(yù)。

1．2．1．1 風(fēng)險評估 病人入院后，即對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險全面評估。詢問病史，認(rèn)真評估病人基礎(chǔ)疾病，重點(diǎn)評估高危人群，包括既往有體外震波碎石手術(shù)史、形成石階需行二次手術(shù)者；結(jié)石較大、位置較高、結(jié)石梗阻癥狀明顯者；合并感染；女性病人反復(fù)發(fā)生尿路感染

1．2．2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預(yù)后比較 觀察兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、復(fù)蘇后血管活性藥使用率、激素替代治療率、休克率、死亡率。

1．2．2．2 復(fù)蘇前后循環(huán)功能比較 觀察復(fù)蘇前后24 h包括CVP、MAP、心率等循環(huán)功能指標(biāo)。

1．2．2．3 復(fù)蘇前后腎功能和肺功能比較 觀察復(fù)蘇前、復(fù)蘇后血肌酐（Cr）、尿量等腎功能指標(biāo)以及動脈氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2／FiO2）等肺功能指標(biāo)。者；合并糖尿病、高血壓、腎臟疾病病人。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化護(hù)理干預(yù)方案。

1．2．1．2 護(hù)理干預(yù) ①詳細(xì)觀察生命體征：每例病人入院后均測量體溫、脈搏、呼吸和血壓，并做好記錄；重點(diǎn)觀察發(fā)熱病人，如術(shù)前體溫＞37．8℃，應(yīng)詳細(xì)詢問有無泌尿系感染及上呼吸道感染癥狀，暫緩手術(shù)，給予相關(guān)藥物治療，待體溫恢復(fù)正常3d后再行上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)。②指導(dǎo)病人完善術(shù)前相關(guān)檢查：術(shù)前對所有病人均行B超和（或）CT及腹部X線平片、靜脈腎盂造影檢查，確定結(jié)石的大小、位置及與鄰近組織的關(guān)系；檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，對血白細(xì)胞超過10 000／高倍視野、尿白細(xì)胞（＋＋）～（＋＋＋）／HP的病人，選擇敏感抗生素抗感染治療3d，復(fù)查血尿常規(guī)，待尿白細(xì)胞（－）后行URL或PCNL。③病人返回病房時，及時進(jìn)行病情交接，注意保護(hù)管道，了解術(shù)中輸液情況，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時給予抗生素；加強(qiáng)尿源性膿毒血癥高危人群的護(hù)理觀察，做好預(yù)防措施。嚴(yán)密觀察生命體征，常規(guī)床邊心電監(jiān)護(hù)，每小時記錄1次脈搏、血壓和呼吸，及時發(fā)現(xiàn)膿毒癥誘發(fā)的低血壓［4］。術(shù)后每小時測量體溫1次，在術(shù)后1h～4h觀察病人有無體溫升高、寒戰(zhàn)、心率加快，血壓稍偏低，脈壓小，呼吸深快，尿量減少等早期尿源性膿毒血癥癥狀［5］，及時通知醫(yī)生，做好對癥處理。④一旦確診為尿源性膿毒血癥，根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化的護(hù)理干預(yù)方案：100%濃度吸氧；遵醫(yī)囑使用抗生素；早期液體復(fù)蘇護(hù)理，復(fù)蘇治療方法包括液體補(bǔ)充、血管活性藥物或激素替代治療，要求6h內(nèi)達(dá)到：中心靜脈壓（CVP）8cmH2O～12cmH2O（1 cmH2O＝0．098kPa），平均動脈壓（MAP）＞65mmHg，尿量大于0．5mL／（kg·h），血乳酸＜1．5mmol／L，腔靜脈血氧飽和度大于70%［6］；動態(tài)監(jiān)測乳酸和血紅蛋白水平；留置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量。

1．2．2 觀察指標(biāo)

1．2．3 統(tǒng)計法方法 采用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示，行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用定性資料百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果

2．1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生及預(yù)后比較 實(shí)施風(fēng)險評估下護(hù)理干預(yù)后，觀察組尿源性膿毒血癥發(fā)生率、治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組沒有發(fā)生死亡病例，對照組死亡率為15．8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組尿源性膿毒血癥發(fā)生率及預(yù)后比較 例（%）

2．2 兩組復(fù)蘇前后循環(huán)功能指標(biāo)比較 體液復(fù)蘇前兩組循環(huán)功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義；體液復(fù)蘇24h后，兩組尿源性膿毒血癥病人循環(huán)功能均明顯改善，觀察組CVP、MAP明顯高于對照組，心率明顯低于對照組（P＜0．05），見表2。

表2 兩組體液復(fù)蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

表2 兩組體液復(fù)蘇前后CVP、MAP、心率比較±s）

組別 時間 CVP cmH2O MAP mmHg心率／3．24±1．20 67．78±6．42 131．05±13．42復(fù)蘇后24h 11．44±1．561）2） 76．54±8．301） 81．36±6．241）2）對照組 復(fù)蘇前 3．31±1．41 65．28±5．24 120．56±12．54復(fù)蘇后24h 7．82±2．101） 70．12±7．68 107．45±10．321）1）與組內(nèi)復(fù)蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復(fù)蘇后比較，P＜0．05。min觀察組 復(fù)蘇前

2．3 兩組復(fù)蘇前后腎功能與肺功能比較 體液復(fù)蘇前兩組腎功能與肺功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；復(fù)蘇24h后兩組腎功能與肺功能均明顯改善，觀察組尿量、PaO2、PaO2／FiO2均明顯高于對照組（P＜0．05），見表3。

表3 兩組體液復(fù)蘇前后腎功能與肺功能指標(biāo)比較±s）

表3 兩組體液復(fù)蘇前后腎功能與肺功能指標(biāo)比較±s）

組別 時間 腎功能肺功能Cr（μmol／L） 尿量（mL／h）PaO2（kPa） PaO2／FiO2（mmHg）觀察組 復(fù)蘇前 123．24±24．32 21．32±4．25 13．18±3．12 241．45±56．42復(fù)蘇后24h 127．68±20．14 67．15±7．421）2） 18．65±4．121）2） 363．12±65．241）2）對照組 復(fù)蘇前 116．75±22．10 22．24±4．21 13．42±3．12 238．41±54．24復(fù)蘇后24h 127．45±21．32 32．42±6．241） 14．65±3．421） 328．75±72．141）1）與復(fù)蘇前比較，P＜0．05；2）與對照組復(fù)蘇后比較，P＜0．05。

3 討論

上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后易并發(fā)尿源性膿毒血癥，病人早期可發(fā)生急性心肌損傷和急性腎功能損傷，因心力衰竭發(fā)生休克，死亡率較高［7］。術(shù)前合并高血壓、糖尿病、腎臟疾病及結(jié)石較大、位置較高的病人，是上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的高危人群［2］。有研究報告表明，術(shù)前進(jìn)行風(fēng)險評估，早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，及時診斷和治療尿源性膿毒血癥，可有效減少上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的發(fā)生，阻止疾病進(jìn)一步發(fā)展，降低病人死亡率［8］。

Demirtas等［9］認(rèn)為，血糖、血壓水平異常可直接影響術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。因此，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)風(fēng)險評估，對高危人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，積極控制原發(fā)病。對血糖、血壓異常的病人，將空腹血糖控制在＜8．34 mmol／L，血壓控制在140／80mmHg。術(shù)前檢查血常規(guī)和尿常規(guī)，若血白細(xì)胞、尿白細(xì)胞和尿細(xì)菌數(shù)高于正常，則暫緩手術(shù)，先行抗感染治療［10，11］。

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，保持管道通暢，對并發(fā)尿膿毒血癥的高危人群，重點(diǎn)監(jiān)測，做好預(yù)防。上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后2h～10h內(nèi)如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、體溫升高超過39℃，病人出現(xiàn)煩躁不安、心悸、心率超過110／min，血壓低于80／60mmHg，且尿量減少，則應(yīng)警惕上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥。一旦診斷為尿源性膿毒血癥，則應(yīng)早期進(jìn)行復(fù)蘇支持治療。關(guān)禮賢等［12］指出，低血壓1h內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇，是搶救膿毒血癥休克的關(guān)鍵。首先保持氣道通暢，維持有效的呼吸，使氧飽和度≥70%；液體復(fù)蘇需在嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行。根據(jù)中心靜脈壓（必須達(dá)到8 cmH2O～12cmH2O）、尿量［＞0．5mL／（kg·h）］及血壓（＞90／65mmHg）等監(jiān)測結(jié)果決定補(bǔ)液量［13］，提高灌注，保持血容量充足，同時維持水、電解質(zhì)平衡。及時給予有效抗感染治療，必要時進(jìn)行血、尿培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)，選取敏感抗生素。搶救過程中做好基礎(chǔ)護(hù)理，注意體溫變化，當(dāng)體溫＞39℃時可行物理降溫。重視病人和家屬的心理護(hù)理，讓其積極配合治療和護(hù)理。

本研究結(jié)果表明，基于風(fēng)險評估下的護(hù)理干預(yù)方案，觀察組手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后尿源性膿毒血癥明顯低于對照組，治療期間使用血管活性藥、激素治療比例明顯低于對照組。進(jìn)一步分析兩組體液復(fù)蘇期間循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標(biāo)，由于觀察組基于風(fēng)險評估結(jié)果制定個性化的護(hù)理干預(yù)方案，循環(huán)功能、腎功能、肺功能指標(biāo)改善程度均明顯優(yōu)于對照組。由此可見，風(fēng)險評估策略下的護(hù)理干預(yù)可以有效預(yù)防上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥感染發(fā)生率，提高確診膿毒癥病人的預(yù)后水平。

［1］ 金莉，顧迎霞．上尿路結(jié)石腔內(nèi)碎石并發(fā)尿膿毒血癥的護(hù)理［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29（6）：576－577．

［2］ Bastawisy M，Gameel T，Radwan M，et al．A comparison of Stone Cone versus lidocaine jelly in the prevention of ureteral stone migration during ureteroscopiclithotripsy［J］．Ther Adv Urol，2011，3（5）：203－210．

［3］ Femandez A，F(xiàn)oell K，Nott L，et al．Percutaneous nephrolithotripsy in patients with urinary diversions：A case－control comparison of perioperative outcomes［J］．J Endourol，2011，25（10）：1615－1618．

［4］ 崔木平，劉旭日，鮑景國，等．免穿刺架超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石［J］．中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（8）：715－717．

［5］ 高靜，沈瑋，孫金玉，等．預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后并發(fā)癥的影響［J］．實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（10）：61－64．

［6］ 陳蓓敏，尹小兵，張鳳華，等．對嚴(yán)重膿毒癥病人應(yīng)用早期目標(biāo)導(dǎo)向性六部法護(hù)理的研究［J］．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（8）：889－892．

［7］ 吳玉婷，鄒曉峰，張國璽，等．軟性輸尿管鏡技術(shù)在小兒上尿路結(jié)石腔內(nèi)治療中的應(yīng)用［J］．中華泌尿外科雜志，2013，34（11）：827－830．

［8］ 陳亮，李建興．經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的并發(fā)癥的防治［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18（06）：527－531．

［9］ Demirtas A，Yidirim YE，Sofikerim M，et al．Comparison of infection and urosepsis rates of ciprofloxacin and ceftriaxone prophylaxis before percutaneous nephrolithotomy：A prospective and randomised study［J］．The Scientific World Journal，2012，2012：916381．

［10］ 王瓊，王晶晶，王璐璐．腎病內(nèi)科病人跌倒風(fēng)險的動態(tài)評估及護(hù)理干預(yù)［J］．全科護(hù)理，2013，11（3）：202－203．

［11］ 羅建，張偉文．尿源性膿毒癥休克血流動力學(xué)特點(diǎn)和預(yù)后的臨床分析［J］．浙江醫(yī)學(xué)，2014（4）：311－313．

［12］ 關(guān)禮賢，崔學(xué)江，徐勛，等．上尿路結(jié)石腔內(nèi)術(shù)后尿源性膿毒血癥的防治體會［J］．中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20（20）：184－185．

［13］ 葛廣成，李中興，馮瑞，等．經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后尿源性膿毒血癥的診治［J］．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2014，34（1）：31－32．