責(zé)任制整體護理排班模式的探索與應(yīng)用

童 奧，朱慧娟，董淑華，蘇 迅

2010年12月，衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中強調(diào)：病房實施責(zé)任制分工方式，責(zé)任護士為病人提供整體護理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通和健康指導(dǎo)等護理工作職責(zé)，使其對所負(fù)責(zé)的病人提供連續(xù)、全程的護理服務(wù)［1］。何種模式的排班方法才能更加利于優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，這是擺在護理管理者面前的新課題。要行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，必先改革排班方式。我科于2011年4月開始APN排班，在2年共計105次（每周1次）的排班過程中，對APN排班法進行多次改革，保留其交接班的時段和次數(shù)，將層級管理改為扁平化管理，同時將責(zé)任制分工有機融入班次中，探索出了一種適合責(zé)任制整體護理工作模式的排班方法。現(xiàn)匯報如下。

1一般資料

我科為內(nèi)分泌科，收治病人以糖尿病及糖尿病足為主，病床數(shù)39張，護士人數(shù)13人～16人，均為女性，年齡20歲～50歲。學(xué)歷（人數(shù)為16人時）：本科7人，專科9人。職稱（人數(shù)為16人時）：副主任護師1人，主管護師3人，護師6人，護士6人。

2 排班模式的探索與應(yīng)用

2．1 實行排班模式改革的背景 其一，《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中對排班方面有相關(guān)的建議和要求：護士長可在病房層面根據(jù)工作量調(diào)配護士；病房實施責(zé)任制分工方式；每個責(zé)任護士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的病人，每名病人均有相對固定的責(zé)任護士對其全程全面負(fù)責(zé)；兼顧臨床需要和護士意愿、合理實施排班、減少交接班次數(shù)；排班應(yīng)利于責(zé)任護士對病人提供全程、連續(xù)的護理服務(wù)［1］。其二，我院護理部前期在部分病房開展了試點改革，建立護士崗位責(zé)任制，效果較好，2011年年初開始，明確要求全院推廣實行APN彈性排班。其三，我國的護理模式經(jīng)歷了多次變革，從最初的功能制護理到責(zé)任制護理，又從整體護理發(fā)展到目前的責(zé)任制整體護理，原有的排班方式無法滿足優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的需求。

2．2 責(zé)任制整體護理排班模式的總體思路

2．2．1 以APN排班為基礎(chǔ) 所謂APN連續(xù)性排班就是將一天24h分成連續(xù)不間斷的A班（上午班）、P班（下午班）、N班（夜班）三班［2］。它可減少交接班次數(shù)，保證了護理工作的連續(xù)性［3］。這一點與優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)要求的連續(xù)性整體護理正好吻合，故借鑒其工作時段：A 班08：00～16：00、P班16：00～00：00、N 班00：00～08：00。

2．2．2 將層級管理改為扁平化管理 APN排班的出現(xiàn)早于優(yōu)質(zhì)護理示范工程，在國內(nèi)最早是從香港的三八班轉(zhuǎn)換而來，2006年起在廣東省一些三級甲等醫(yī)院開始試行，主張將不同層級、不同工作能力和工作經(jīng)驗的護士分成幾個小組，以護理組長帶領(lǐng)責(zé)任小組的團隊工作模式開展工作［2］，僅科室就有護士長、護理組長、責(zé)任護士、助理護士4個層級，不利于責(zé)任制護理的落實。根據(jù)護理部要求，我科將其改革為扁平化管理，僅有責(zé)任護士和護士長2個層級，護士長通過工作質(zhì)量的檢查及病人的評價來管理責(zé)任護士。

2．2．3 固定責(zé)任護士與固定A班組合 每個病房固定1名責(zé)任護士，相鄰病房的3名護士又固定為1個A班組合。例如：病房1（病人2名）小朱負(fù)責(zé)，病房2（病人3名）小吳負(fù)責(zé)，病房3（病人3名）小趙負(fù)責(zé)，這3名護士組成A1組，排班時選其中1人上A1班，負(fù)責(zé)這8名病人的基礎(chǔ)護理、病情觀察、治療、溝通等護理工作，另外2人或上輔助班或上夜班或補休。健康指導(dǎo)則由各病房的責(zé)任護士完成。

2．3 改革排班模式初期面臨的問題 通過媒體宣傳，護士理解的優(yōu)質(zhì)護理就是為病人做生活護理，APN排班就是延長工時、多上夜班，因此，當(dāng)護理部決定在全院推開優(yōu)質(zhì)護理病房時，護士們均感覺“苦日子”來了。此時，護士長廣泛收集信息，組織學(xué)習(xí)相關(guān)文件，統(tǒng)一認(rèn)識，鼓勵護士們向前期已開展優(yōu)質(zhì)護理病房的同學(xué)和朋友取經(jīng)，并表明：APN排班是護理部統(tǒng)一要求的，不嘗試誰都不知好壞，實際運用中發(fā)現(xiàn)問題或有好建議可及時與護士長溝通，摸索一種既能提高病人滿意度又能得到護士認(rèn)可的排班模式是我們共同的目標(biāo)。

2．4 確認(rèn)所需班次及各班次人數(shù) 依據(jù)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，每名責(zé)任護士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)量不超過8個［1］。經(jīng)過全盤考慮，確定科室13名護士為責(zé)任護士，各分管3名病人，是病人從入院到出院固定的責(zé)任護士。擬定A班5個或6人（每人分管6例～8例病人），P班1人或2人，N班1人或2人，醫(yī)囑班1人，藥療班1人，早晚班1人，護士長1人，下夜班休1人，補休1人，休假或外出學(xué)習(xí)進修1人。合計需要護士14人～17人。

2．5 基于護士人員增減所進行的調(diào)整 《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中規(guī)定：病房實際床位數(shù)與護士數(shù)的比例應(yīng)當(dāng)≥1∶0．4［1］。照此標(biāo)準(zhǔn)，我科39張床至少應(yīng)配置16名護士。排班改革期間，我科護士最多時16人，最少時13人，無論人員多或少，一直秉承“每個責(zé)任護士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量病人”［1］的原則，只是隨著人員增減，A班所負(fù)責(zé)的病人數(shù)量相應(yīng)調(diào)整。見表1。

表1 基于護士人員增減對各班次人數(shù)進行的調(diào)整人

2．6 在工作時間上的微調(diào) 初期5個A班均16：00交班，接班的只有P班和早晚班2人，若16：00后操作少的科室還行，而我科的特點是16：20～17：00正是晚餐前測血糖和注射胰島素最忙的時段。而12：00～14：00是病人午休時間，既不能測體溫又不能做健康宣教，卻有5名A班＋3名實習(xí)護士值班，工作量與人力配比明顯不相符。故APN排班4周后在A班工作時間上進行微調(diào)，標(biāo)注每天2名A班＋1名或2名實習(xí)護士中午值班，工作時間仍為08：00～16：00，其余A班工作時間為08：00～11：30，14：00～17：30。調(diào)整后，既加強了晚餐前的人力配備又避免了中午的人力浪費，還使得護士有更多時間下病房做健康宣教。

3 討論

3．1 責(zé)任護士分管的病人數(shù)量越少病人滿意度越高 表1中列出A班分管的病人數(shù)最少6例、最多10例。筆者的體會是：分管6例或7例病人時，A班在護理質(zhì)量檢查與考評中能更自信地回答病人的病情、治療、護理等方面的“九知道”，與病人溝通的時間更多，病人都能知曉責(zé)任護士的名字；當(dāng)分管9例或10例病人時，各項護理操作的量更大，需要掌握的病情更多，A班有些應(yīng)付不過來，責(zé)任制整體護理很難落實。在科室每月統(tǒng)計的出院病人滿意度調(diào)查問卷結(jié)果顯示：病人提名表揚護士多達206人次的這個月正是A班負(fù)責(zé)6例病人時；A班負(fù)責(zé)7例或8例病人時，護士被提名表揚133人次～176人次；而A班負(fù)責(zé)10例病人時，護士被提名表揚則降為66人次。

3．2 APN排班的雙班制不可一概而論 雙班制的出發(fā)點是加強中、晚班薄弱環(huán)節(jié)人力，具體增至幾人應(yīng)該因科室而異。中午值班的人力配備我科是2人或3人為宜，其他科室尤其外科是不盡相同的。楊顯芳［4］指出：中午時段恰巧是接手術(shù)的高峰期，手術(shù)后的病人需要15min～30min巡回1次，人員配置需求更大。在急診多、手術(shù)多、搶救多的科室，夜班即使雙班可能都不夠，但在病情相對穩(wěn)定的科室，病人又不算多，1名夜班護士就可完成的工作不必耗費2人，尤其床護比不足的科室，在早晚工作量集中時段配置1名早晚班更科學(xué)。

3．3 不可盲目追求交接班次數(shù)的減少 有的醫(yī)院改革后的交接班次數(shù)為2次，既08：00和20：00［4］。此種排班法護士的工時延長為12h，雖然可以補休，但疲勞戰(zhàn)術(shù)能否保證值班護士的體力、精力及腦力的充足，是否會為護理安全埋下隱患，值得護理管理者思考。

3．4 合理的排班模式能激發(fā)護士的工作熱情和能力 責(zé)任制整體護理模式要求責(zé)任護士應(yīng)了解病人的治療、護理、心理、性格等方方面面，如果沿用老的排班模式就很難責(zé)任落實到人。改革排班模式后，責(zé)任護士相對固定，每個病人反映的問題都能找到相應(yīng)的責(zé)任護士問責(zé)，這就促使護士在自己分管的病人身上要多花時間和精力，尤其是健康宣教的落實也責(zé)任到人，使其對護士的專業(yè)知識有了更高要求，激發(fā)了護士學(xué)習(xí)進修的主動性、積極性，護士們的溝通能力、表達能力、健康教育水平及授課能力得到極大的鍛煉和提高。科室有2名年輕護士在2012年醫(yī)院護士長競聘活動中脫穎而出，應(yīng)該說與新護理模式開展后對她們的促進和提高有很大關(guān)系。

優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程是對護理管理者的一項挑戰(zhàn)［5］，它無成熟模式可借鑒，更未提供現(xiàn)成的排班模式。既往排班中還有護理人力資源配置與使用不合理、護士責(zé)任不到位、整體護理流于形式［2］等問題，而被借用過來的APN排班，部分理念也不能滿足目前的責(zé)任制整體護理模式，因此，尋求一種合理的排班方式勢在必行。我們的排班模式既要考慮責(zé)任護士到位，又要盡可能保證服務(wù)的連續(xù)性，還得注意同一A班組的護士不可同時上夜班、輔班及補休，表面看起來費時費腦，但在后續(xù)的質(zhì)量追蹤方面就很省心，比如責(zé)任護士被護理部抽查時能較詳盡地匯報病人各方面情況，護士長查每個病房的工作時責(zé)任更明確，病人普遍反映護士各項工作到位，尤其是健康教育和服務(wù)態(tài)度方面成績突出。

［1］ 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕108號．醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)（試行）［S］．2010－12－22．

［2］ 周倩，向代群，吳小玲，等．淺析我國APN排班模式的應(yīng)用現(xiàn)狀［J］．西部醫(yī)學(xué)，2011，23（4）：750－752．

［3］ 龐娜裕，莫小眉．APN排班的臨床應(yīng)用［J］．醫(yī)學(xué)信息，2010，23（9）：3327－3329．

［4］ 楊顯芳．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)在泌尿外科中的實施與體會［J］．全科護理，2012，10（3C）：746－747．

［5］ 陶建雙，麻春英，王璐．心外科開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的做法與成效［J］．護理管理雜志，2011，11（6）：414－415．