不同技術(shù)肌內(nèi)注射黃體酮避免藥液回滲的效果評價

王紅梅，張英平，龔 敏，胡志娟

藥液回滲是指肌內(nèi)注射拔針后，藥物沿針道向外逆流至皮下組織甚至溢出皮膚表面的現(xiàn)象，它不但會使注射的藥物劑量不足，還會引起注射局部疼痛、組織變形（萎縮或水腫）或著色等不良反應(yīng)［1］。黃體酮肌內(nèi)注射為臨床上常用的給藥途徑，由于其輔料為2%苯甲醇和注射用油，黏稠度大、不溶于水、難吸收，注射后常出現(xiàn)藥液回滲現(xiàn)象［2，3］，對此，作者對國內(nèi)外常用的幾種注射方法致藥液回滲情況進(jìn)行實驗比較研究，旨在為臨床選擇最佳黃體酮肌內(nèi)注射技術(shù)方案提供依據(jù)。目前，世界上常用的注射方法有3種，其中常規(guī)肌內(nèi)注射法在我國應(yīng)用廣泛［4］，Z徑路肌內(nèi)注射技術(shù)（Z－track method）在英、法等歐洲國家較常用，留置氣泡肌內(nèi)注射技術(shù)（air bubble method）則流行于美國、加拿大等北美洲國家［5－7］。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2011年5月2日開始，來我院門診注射黃體酮治療的病人，按照如下標(biāo)準(zhǔn)入選觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)：①本次研究開始前1月內(nèi)雙側(cè)臀部未接受任何注射；②黃體酮為初次注射，再次注射只觀察本輪次注射后局部情況；③病人意識清醒，雙下肢活動均正常，無嚴(yán)重心、腦、腎、肺、肝等重要臟器疾病或發(fā)熱、血液循環(huán)不良等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射部位有感染、水腫、硬結(jié)、肌肉萎縮、胎記或色斑等局部異常；②注射1 min、5min、48h、5d后分別觀察。并按照每周使用一種方法，如第1周采用常規(guī)注射法，第2周采用留置氣泡技術(shù)，第3周采用Z徑路技術(shù)，第4周采用Z徑路加留置氣泡技術(shù)，并以此順序輪流交替，至2014年4月30日，共入選608例，隨機(jī)分為4組：常規(guī)法組（n＝150）、留置氣泡技術(shù)組（n＝158）、Z徑路技術(shù)組（n＝146）、Z徑路加留置氣泡技術(shù)組（n＝154）。所有入選病人均為女性，年齡19歲～42歲。

1．2 方法

1．2．1 注射方法 選擇臀部外上象限、避開內(nèi)角為注射部位，5mL注射器，7號針頭，專人操作。黃體酮常規(guī)肌內(nèi)注射法（常規(guī)法）按照我國《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》［4］教材的經(jīng)典方法進(jìn)行。Z徑路肌內(nèi)注射技術(shù)（Z徑路技術(shù)）：注射前以左手中指、無名指和小指將待注射部位皮膚及皮下組織朝左方向側(cè)移1cm～2cm，繃緊維持此姿勢，注射時拇指、食指固定針?biāo)ǎ沂诌M(jìn)針推藥，拔針后迅速松開左手，使側(cè)移的皮膚和皮下組織位置復(fù)原，原先垂直的針刺通道隨即變成Z型。留置氣泡肌內(nèi)注射技術(shù)（留置氣泡技術(shù)）：注射器抽吸適量藥物后，再吸進(jìn)0．2mL～0．3mL的空氣，注射時氣泡在上，當(dāng)全部藥物注入后，再注入空氣。Z徑路＋留置氣泡技術(shù)：是前述兩種方法在同一注射過程中應(yīng)用。注射藥物規(guī)格：20mg／mL，劑量：20mg、40mg、60mg。觀察記錄病人年齡、藥物劑量、注射后局部回滲情況。

1．2．2 注射部位黃體酮回滲的判定標(biāo)準(zhǔn) ①拔針后1min、5min注射部位有肉眼可見的藥物或血液；②注射后按壓的無菌干棉簽上有血跡或藥跡。48h后觀察到局部皮膚有青紫著色；注射后5d后觀察注射部位組織萎縮或水腫。由于本研究是針對本輪次注射的結(jié)果進(jìn)行觀察，因此觀察指標(biāo)只反映本輪次注射的結(jié)果而不是長期多次注射的累加結(jié)果。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 統(tǒng)計分析使用SPSS 13．0統(tǒng)計學(xué)軟件。各組間的年齡應(yīng)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）描述，比較采用單因素方差分析，回滲發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 4種注射方法不同注射劑量組病人年齡比較（見表1）

表1 4種注射方法不同注射劑量組病人年齡比較±s）

表1 4種注射方法不同注射劑量組病人年齡比較±s）

注射方法 注射劑量20mg 注射劑量40mg 注射劑量60mg例數(shù) 年齡（歲） 例數(shù) 年齡（歲） 例數(shù) 年齡（歲）27 27．2±3．9 110 27．0±2．7 13 28．1±4．8 Z徑路技術(shù) 34 26．4±2．9 101 26．5±2．9 11 27．9±4．3留置氣泡技術(shù) 60 26．8±4．1 85 26．3±3．2 13 27．3±3．4 Z徑路加留置氣泡技術(shù) 55 27．1±3．6 79 27．0±3．3 20 27．6±3．9 F值 0．317 1．382 0．常規(guī)法083 P 0．813 0．248 0．969

2．2 4種肌內(nèi)注射方法不同劑量黃體酮注射回滲發(fā)生率比較 黃體酮的注射劑量為20mg時，單純使用Z徑路技術(shù)發(fā)生的藥液回滲率為8．8%、留置氣泡技術(shù)為10．0%，均低于常規(guī)注射法（18．5%），但3組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而使用Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)的藥液回滲率（1．8%）更低，與常規(guī)注射法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

黃體酮的注射劑量為40mg時，單純使用Z徑路技術(shù)藥液回滲發(fā)生率為7．9%、單純留置氣泡技術(shù)為9．4%、Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)的藥液回滲發(fā)生率為3．8%，均低于常規(guī)注射法（31．3%），與常規(guī)注射法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而Z徑路技術(shù)、單純留置氣泡技術(shù)、Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)3種方法的藥液回滲發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

黃體酮的注射劑量為60mg時，單純使用Z徑路技術(shù)的藥液回滲發(fā)生率為45．1%，單純留置氣泡技術(shù)的藥液回滲發(fā)生率為46．2%，低于常規(guī)注射法（藥液回滲發(fā)生率61．5%），但3組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)的藥液回滲發(fā)生率為10．0%，與常規(guī)注射法的藥液回滲發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。此外，無論哪種方法，藥液回滲發(fā)生率均隨著劑量的增加而增高，見圖1。

表2 4種肌內(nèi)注射方法不同劑量黃體酮注射回滲發(fā)生率比較 例（%）

圖1 黃體酮藥液回滲率與劑量的關(guān)系

3 討論

黃體酮又名孕酮，是由卵巢黃體分泌的一種天然孕激素，在體內(nèi)對雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜有顯著形態(tài)學(xué)影響，為維持妊娠所必需［8］。是黃體分泌不足、孕酮缺乏引起先兆流產(chǎn)者的必須補充藥物。口服后迅速代謝失活，注射給藥由于人工制劑是油劑，藥物在生理pH值（7．35～7．45）時，水溶性差，為防止用藥后沉淀于局部，擴(kuò)散緩慢，一般使用粗長針頭深部肌內(nèi)注射，即常規(guī)法。采用該方法注射存在的不足：①注射前拇指和食指繃緊固定局部皮膚，注射后留下垂直針道，為藥液回滲創(chuàng)造了條件；② 藥物短時間注入使局部壓力增高，藥量越大，壓力增高回滲越易發(fā)生；③注射完畢后注射器針頭內(nèi)仍充滿藥物，拔針時藥物溢出滲漏于針頭所經(jīng)過組織，針頭越粗滲漏越明顯，藥（血）液滲出率達(dá)47%［3］，對組織產(chǎn)生刺激。Z徑路技術(shù)注射使穿刺內(nèi)口與皮下藥物存留處自然分離，相互錯位，皮下藥物存留處被未損傷的皮下組織所覆蓋，將藥物封閉在皮下和肌肉組織內(nèi)［9］，避免了藥物由穿刺內(nèi)口反流出皮膚，但還是流入針道，只是未流出到皮膚表面，對皮下組織仍有刺激性，故本研究中注射劑量為20mg時，回滲率只有8．8%，低于常規(guī)法，也低于留置氣泡技術(shù)；當(dāng)劑量增加到60mg（3mL）時，局部壓力增高，已不能阻止藥液回滲，回滲發(fā)生率仍較高。留置氣泡技術(shù)是在注射前抽吸藥物后，再吸進(jìn)0．2mL～0．3mL空氣（大于注射針頭及注射器乳頭無效腔0．06mL～0．08mL）［10］，在全部藥物注入后，再注進(jìn)空氣，充分置換無效腔，使乳頭及針尖部位的藥物全部進(jìn)入肌肉組織，少量空氣在局部形成單個氣泡，并封堵針頭所經(jīng)過的組織，防止拔出針頭時藥物滲入皮下組織，回滲率下降，肌內(nèi)注射為非脈管性注射，少量空氣不會產(chǎn)生靜脈空氣栓塞，對病人是安全的，但和單純Z徑路技術(shù)相似，當(dāng)藥液量增至60mg時藥液回滲發(fā)生率仍較高。本研究Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)是使用Z徑路肌內(nèi)注射法結(jié)合留置氣泡技術(shù)，使穿刺內(nèi)口與皮下組織相互錯位，拔針時針頭內(nèi)殘留的是氣體，局部氣泡封堵針頭所經(jīng)過的組織，在3種劑量注射時回滲率均最低，與常規(guī)注射方法相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示該方法可有效阻止注射后藥液回滲。它的意義：①提高使用藥物劑量的準(zhǔn)確性；②有利于藥物均勻彌散、充分吸收，減少藥物沉淀于局部，減輕了腫痛不適感及硬結(jié)的發(fā)生；③使藥物不易從肌肉組織滲出至皮下組織，減少了藥物對皮下組織的刺激，降低了色素沉著的機(jī)會；④皮下和肌肉層針道錯位，細(xì)菌不易進(jìn)入深部組織，在一定程度上降低了細(xì)菌感染的發(fā)生率［5］，更大程度上降低注射相關(guān)并發(fā)癥；⑤減少藥物殘留，減少浪費［11］。

4 小結(jié)

黃體酮不同肌內(nèi)注射方法，如常規(guī)肌注法、留置氣泡技術(shù)、Z徑路技術(shù)、Z徑路技術(shù)＋留置氣泡技術(shù)注射均有藥液回滲現(xiàn)象，Z徑路加留置氣泡技術(shù)藥液回滲率最低，是黃體酮肌內(nèi)注射減少和避免藥液回滲的最佳給藥途徑，簡單易行，可在臨床推廣。

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