“行政－業務－教學”循環遞進式靜脈治療?？谱o理查房的實踐與效果評價

張 敏，聶雷霞，李 威，邱 靜

護理查房是護理工作中必不可少的護理活動，是評價護理實施效果、護理質量的基本方法［1］。但經過多年臨床實踐發現不論何種類型的護理查房均存在一定不足之處［2］，尤其是現階段，傳統的護理查房模式已很難適應醫療護理的快速化、專業化發展。國內有專家實踐，由?？谱o士組織的護理查房可取得較好效果［3］，但模式僅限于?？谱o士參與護理查房，指導解決疑難問題，未能更好地發揮?？谱o士效能，且針對靜脈治療專業的護理查房模式也提及甚少。而靜脈治療是臨床上最常見、應用最廣泛的技術，具有侵入性、風險性。有報道顯示，靜脈治療是發生護患糾紛最多的治療環節［4］。鑒于此，我院靜脈治療護理專家在護理部支持下，成立了以靜脈治療護理專家、?？谱o士和科室聯絡員為一體的靜脈治療專業小組（以下簡稱專業小組），通過臨床實踐，探討不同性質護理查房模式之間的切入點與相關性，打破常規護理查房的局限性、獨立性，摸索出“行政－業務－教學”循環遞進式?？谱o理查房模式，2011年起在我院靜脈治療管理中試用，取得較好效果?，F匯報如下。

1 專業小組結構框架

我院靜脈治療專業小組由組長1名、副組長1名、顧問1名、秘書2名、科室靜脈治療聯絡員28名組成，均為女性，年齡22歲～60歲（28．52歲±8．28歲）。本科學歷25名，專科學歷8名；主任護師2名，副主任護師1名，主管護師5名，護師17名，護士8名。組長、副組長、顧問均由工作20年以上護理專家擔任，負責全院靜脈治療護理質量檢查、查房活動組織、協調等工作；秘書由經培訓獲得證書的專科護士擔任，負責查房活動策劃、記錄、專業指導等；靜脈治療聯絡員由通過醫院靜脈治療規范培訓與考核的3年以上臨床護士擔任，接受新標準、規范等的試行，參與或參加?？撇榉浚⒇撠煵榉績热輦鬟_、實踐。專業小組接受護理部主任垂直領導，護理部定期督察和協調專業小組工作。每年年度末專業小組根據本年度靜脈治療工作情況，制定下一年度靜脈治療“行政－業務－教學”循環遞進式?？谱o理查房內容、形式，不斷規范標準、實踐落實、全面監控、持續改進。

2 方法

2．1 靜脈治療護理查房形式 靜脈治療護理查房是靜脈治療小組、靜脈治療護理專家通過檢查、實踐了解接受靜脈治療病人的年齡、病情、血管評級、藥物應用、穿刺器具、健康需求、溝通交流及護理維護等基本情況，并進行科學評估，針對出現的護理問題、難點以及下一步的靜脈治療護理方案、流程進行綜合分析、討論、指導、修正的過程。

2．1．1 靜脈治療護理行政查房 靜脈治療護理行政查房是以PDCA循環理論為基礎，通過參與查房護理人員的共同分析、歸納和總結，發現靜脈治療中的問題，確認問題，提出解決問題的對策。查房流程：專業小組成員或臨床護士在工作中發現問題→向專業小組或管理者提出→組織調研、展開討論、制訂方案、試行→1個月后了解反饋信息→推廣。查房地點可為臨床實踐檢查或小組會議，不受時間、空間和人員的限制。目標是從靜脈治療實踐中培養護理管理者的科學思維和管理能力，制定合理的護理方案，切實鞏固和提高靜脈治療護理工作質量。核心是制定或修訂靜脈治療相關流程、方案，持續改進。對象是行政管理者（包括：護理部領導、護士長、靜脈治療聯絡員等）。

2．1．2 靜脈治療護理業務查房 靜脈治療護理業務查房是以病人為中心，結合病例，檢查靜脈治療護理行政查房規范標準的落實情況，并通過現場指導，解決存在的護理問題，使護理人員深入了解規范、標準，確保護理質量標準的臨床應用效果。查房流程：責任護士匯報病情提出護理問題、措施→護士長／責任組長通過詢問、查體檢查責任護士的工作落實情況→專業小組檢查規范、標準的實踐，現場指導→護士長總結。查房地點為病房、辦公室；查房時間每次約20min；查房站位為主查責任護士、責任組長站于病人右側，護士長、專業小組人員站于病人左側，其他人員依次排開站于左右側或床尾。目標是保證靜脈治療護理質量標準臨床實踐的準確性、有效性。核心是解決臨床實踐護理問題，實現標準、規范的推廣與應用。對象是靜脈治療聯絡員（必須參加）、護士、病人。

2．1．3 靜脈治療護理教學查房 靜脈治療護理教學查房是以病例為引導（case based study，CBS）、以問題為基礎（problem based learning，PBL）、以護理程序為框架，在靜脈治療護理業務查房的基礎上，深入分析典型、疑難病例，指導下級護士及護生正確運用護理程序，學習國外靜脈治療護理新動態、新業務、新技術，提高臨床實踐能力和專業技術水平。查房流程：責任護士匯報病情→護士長／責任組長為病人查體、檢查責任護士對病人靜脈治療護理的落實情況→護士長按照護理程序引導式提問，護士回答→專家小組?？谱o士指導→護士長總結。查房地點為病房、辦公室；查房時間每次約40min；查房站位為主查責任護士、責任組長站于病人右側，護士長、?？谱o士站于病人左側，其他人員依次排開站于左右側或床尾。目標是提高教學管理水平，引導護士及護生理論聯系實際，掌握專業知識和技能。核心是深入解決靜脈治療護理問題。對象是靜脈治療聯絡員（必須參加）、護士、進修生、實習同學。

“行政－業務－教學”循環遞進式靜脈治療?？谱o理查房就是通過靜脈治療護理行政查房形成標準—靜脈治療護理業務查房驗證、落實、推廣標準—靜脈治療護理教學查房解決標準實踐中的疑難問題—再通過靜脈治療護理行政查房規范疑點、難點處理流程，形成標準，實現了不同性質靜脈治療護理查房間有益的良性循環，持續改進，不斷提高靜脈治療護理質量。

2．2 靜脈治療護理查房評價

2．2．1 靜脈治療護理質量 ①采用香港醫管局關于《不良事件管理辦法》中不良事件分級標準［5］，對靜脈治療相關不良事件進行分級，要求對輕度及以上不良事件嚴格填寫靜脈治療護理不良事件上報表，填寫內容包括發生的事件類型、病人床號、姓名、ID號、發生時間、發生經過、處理經過、責任人、原因分析、整改措施、靜脈治療小組追蹤等，由當事護士填寫，護士長、專業小組人員檢查、追蹤。專業小組每季度對上報于護理部有關靜脈治療相關護理不良事件進行匯總分析，了解臨床工作中靜脈治療護理薄弱點，指導查房方向。②自制靜脈治療護理質量評分表，專項小組每季度在臨床28個科室中每個科室不定期突擊抽查2名責任護士，現場結合臨床實踐，考核本年度規范標準的臨床實踐、輸液治療操作流程、疑難問題處理方案、常見問題預防與處理、健康教育落實情況等5個方面，滿分100分，每個方面各占20分，分值越高靜脈治療護理質量越高。

2．2．2 病人滿意度 在每季度質量檢查中，專業小組人員隨機抽查10例住院病人，詢問病人住院期間對醫療護理工作的滿意度，同時了解對靜脈治療護理滿意度，病人通過自我感覺評價為“很滿意、滿意、一般、不滿意”，很滿意和滿意均視為總體滿意。

2．3 統計學方法 所有數據均通過SPSS17．0軟件進行統計學處理，采用率和百分數進行描述性分析，等級資料比較采用秩和檢驗，定量資料用均數±標準差±s）表示，采用t檢驗進行數據分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

3 實施效果

我院為三級甲等綜合醫院，護理人員在2011年—2013年期間通過非懲罰機制鼓勵上報靜脈治療相關不良事件分別為32例、26例、18例，靜脈治療護理不良事件發生率逐年減少，同時靜脈治療護理質量、病人滿意度也得到明顯提高（見表1、表2）。該查房模式實踐中，也解決了大量靜脈治療?？谱o理問題，制定了常見、疑難問題處理路徑。目前，我院已統一靜脈治療標準、流程、預案30余項，制定臨床靜脈治療學習手冊，詳細規范了各類穿刺工具操作流程、維護方法、注意事項；相關并發癥、輸液反應的處理流程、應急預案，為我院護理人員臨床靜脈治療工作起到實踐指導作用。靜脈治療專業小組組長現已擔任湖北省靜脈治療委員會主任委員曾多次受邀于軍內外將該查房模式以不同形式進行授課，贏得專家、同仁的一致認可。

表1 2011年、2012年、2013年第4季度靜脈治療護理質量比較±s） 分

表1 2011年、2012年、2013年第4季度靜脈治療護理質量比較±s） 分

．89 14．80±1．74 2012年第4季度 56 14．73±1．99 16．48±1．61 15．18±1．96 15．46±1．67 15．93±1．74 2013年第4季度 56 17．95±1．59 18．18±1．39 17．38±1．56 17．61±1．67 17．05±1．98 t1 值2011年與2012年比較 －4．0722） －1．449 －6．2892） －2．8591） －3．0611）t2 值2012年與2013年比較 －11．2502） －4．8962） －7．0752） －6．8562） －3．1861）t3 值2011年與2013年比較 －11．6872） －6．6452） －11．3812） －10．7862） －7．9212）1）P＜0．05，2）P＜0．01。時間 人數 標準實踐 輸液操作 疑難問題處理 常見問題處理 健康教育落實2011年第4季度 56 13．21±1．96 15．79±2．65 12．63±2．46 14．55±1

表2 2011年、2012年、2013年病人滿意度比較 例（%）

4 討論

4．1 “行政－業務－教學”循環遞進式靜脈治療專科護理查房的優勢

4．1．1 將不同性質查房有益結合，形成模式，循環實施，持續改進 臨床工作中護理管理者常通過不同形式查房對護理工作進行檢查、指導、解決疑難問題。但實踐發現不論何種形式護理查房，均存在一些弊端如護士長能力影響查房質量、缺乏質量監控及評價標準等［2］。隨著優質護理的發展，?？谱o士的出現，護理專家已著手查房形式的改進，護理查房逐漸走向了專業化、標準化。然而，筆者查閱資料了解到，現階段不同類型護理查房間概念交叉，存在一定的相關性，而每一類型中不同形式護理查房又獨立無聯系。如此，導致護理管理者、護理人員不能正確認識、有效組織護理查房，僅僅以完成任務、走形式為目的，查房效果不明顯，不能深入解決臨床問題，也未能真正發揮?？谱o士效能。鑒于此，我院于2001年起成立靜脈治療專業小組，專業小組人員深入臨床，參與護理部、各科室組織的不同形式查房，不斷總結經驗，探索適合優質護理要求、專業化強、可持續質量改進的查房模式。2011年將?？谱o理查房按性質進行分類，分為靜脈治療護理行政查房、靜脈治療護理業務查房、靜脈治療護理教學查房，分析3種護理查房的相關性，尋找切入點，提出“行政－業務－教學”循環遞進式?？谱o理查房，即通過靜脈治療護理行政查房形成標準，以靜脈治療護理業務查房驗證、落實、推廣標準，對標準實踐中的疑難問題進行靜脈治療護理教學查房，再以靜脈治療護理行政查房規范疑點、難點處理流程。不同性質靜脈治療護理?？撇榉扛拍钋逦?、相輔相成，循環遞進，使護理人員不僅清晰明確不同性質查房組織方法、目的、對象、流程等，而且確保查房實施的有效性和延續性。同時專業小組組長現擔任湖北省靜脈治療委員會主任委員，每年多次參加全國、軍地各種靜脈治療學術交流活動，接受國內外先進理念、技術，結合我院專業小組靜脈治療護理質量檢查及不良事件分析結果，掌握臨床靜脈治療護理工作的薄弱環節，了解相關規范、標準在臨床的實用性與可行性，有計劃地制定下一年度查房內容、形式，保證針對性的規范不斷改進、修訂。目前，我院已統一靜脈治療標準、流程、預案30余項，制定臨床靜脈治療學習手冊，為我院護理人員臨床靜脈治療工作起到實踐指導作用。

4．1．2 將各層護士組成能級團隊，建立標準，有效推廣，提高質量 該護理查房模式以靜脈治療專業小組為主體，護理部垂直管理，護理專家、?？谱o士組織、協調、指導、檢查，護理骨干臨床實踐、落實，分工明確，人員結構符合能級管理要求，確保人盡其責、人盡其能［6］，充分發揮了不同護士的能級作用，有益于各種標準、規范的迅速推廣與臨床應用，提高輸液質量，確保輸液安全。由表1、表2可見，2011年—2013年靜脈治療護理不良事件發生率逐年減少，靜脈治療護理質量持續提高，尤其是護理人員對新規范標準實踐和疑難問題的處理能力得到明顯提升，差異有統計學意義（P＜0．01）。2011年靜脈治療專項小組調查中發現病人對靜脈治療護理滿意度低，對此專業小組組織以《如何滿足以病人為中心的靜脈治療需求》為主題的靜脈治療護理行政查房，靜脈治療聯絡員積極參與橫斷面調查，專業小組總結相關因素，采取有效措施，制定《靜脈治療護理評估單》，經指定科室試用、修訂，最后形成以護理程序為指導《靜脈治療護理評估單》終稿，要求護理人員輸液過程完成血管、液體量、藥物性質的評估；診斷預采用何種穿刺工具、預定輸注時間；計劃宣教內容；實施穿刺工具、輸注時間等；最后護士長、專業小組成員不定期抽查評價效果。靜脈治療小組在試行科室選取特殊案例，組織全院靜脈治療護理業務查房，實現《靜脈治療護理評估單》的推廣、應用。再以疑難、典型個案為例，對《靜脈治療護理評估單》有針對性地組織專科護士參與的靜脈治療護理教學查房。查房實踐中，護理部、專業小組負責人、聯絡員合為一體，做到垂直管理、網狀輻射，營造出積極向上、和諧促進的良好團隊氛圍，不僅推動標準流程的推廣、應用，而且深入解決靜脈治療護理問題，形成新的處理方案、流程預案，進一步提高病人滿意度，由表3可見，病人對護理人員靜脈治療滿意度逐年提高，差異有統計學意義（P＜0．01）。

4．2 “行政－業務－教學”循環遞進式?？谱o理查房問題現階段，多數醫院已開始重視?？谱o士的培養，?？谱o士也以不同形式參與到護理查房中，但臨床工作中許多?？谱o士仍肩負較繁重的臨床護理工作，并且無相關持續培訓機構，在?？萍夹g指導上存在一定局限性?？梢?，專科護士如何進行持續規范化培訓，如何更好發揮效能，以適應醫療護理專業的快速化發展，提高?？谱o理查房質量，已成為護理管理者面臨的重要課題。

［1］ 韋麗飛，楊華．國內護理查房模式研究現狀［J］．齊魯護理雜志，2013：19（7）：54－55．

［2］ 潘玉珍．我國護理查房的研究現狀及存在的問題［J］．護理管理雜志，2011，11（9）：641－642．

［3］ 李華，黃惠根，黃蝶卿，等．?？谱o士組織護理查房的時間與效果［J］．中華護理雜志，2010，45（7）：608－610．

［4］ 盧人玉，彭玉．靜脈治療護理存在的問題及舉證責任倒置的思考［J］．現代護理，2002，11（8）：865－866．

［5］ 楊莘，王祥，邵文利，等．335起護理不良事件分析及對策［J］．中華護理雜志，2010，45（2）：130－132．

［6］ 張麗，王喜華，李萍．護理人員能級管理認知現狀調查分析［J］．護理學雜志，2012，27（7）：20－22．