行為轉變理論模式對維持性血液透析病人透析充分性的影響

付航羽，孫亞南

透析充分性是指病人通過透析治療達到并維持較好的臨床狀態［1］。通常臨床上根據病人臨床癥狀和綜合化驗指標兩方面加以評定。對血液透析進行長期充分性評估是保證高質量透析的重要方法。因此，如何采取有效護理干預措施促進充分透析成為護理工作的重點。美國學者Prochaska和Diclemente分別于1983年、1984年提出了行為轉變理論模式（TTM），該理論以社會心理學為主要理論基礎，著眼于行為變化過程及對象的需求，通過多方面引導人們改變日常不良行為方式，達到健康教育的目的［2］。本研究旨在探討行為轉變理論對維持性血液透析病人透析充分性的影響，以提高病人的生命質量。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2013年1月—2014年1月在我院血液凈化中心進行維持性血液透析病人60例，其中男32例，女28例；年齡51．55歲±4．93歲。原發病：慢性腎小球腎炎22例，糖尿病8例，高血壓18例，多囊腎3例，痛風2例，系統性紅斑狼瘡2例，腎移植術后4例，子宮肌瘤術后1例。納入標準：①病人均為血液透析治療1年以上者，治療頻率為每周3次，治療時間4 h。②均采用金寶AK95S透析機，碳酸氫鹽透析液，透析液流量500mL／min，合成膜透析器，膜面積1．4 m2。③血管通路均為動靜脈內瘺，血流速250mL／min。④抗凝方式均采用肝素鈉抗凝且治療中均無體外循環凝血發生。⑤意識清楚且自愿參與本研究。采用抽簽法隨機將病人分為觀察組和對照組各30例，兩組病人性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 護理方法 對照組接受常規血液透析護理治療，觀察組接受行為轉變理論模式。行為轉變理論模式把行為的發生和改變分成5期，即打算轉變前階段、打算轉變階段、準備行為階段、行為階段、鞏固階段。以此為基礎采取以下措施。

1．2．1 打算轉變前期階段和打算轉變期階段 成立以護士長為組長、4名血液凈化專科護士為組員的治療組。制訂健康教育計劃與實施辦法，動員病人體會到行為改變的意義。幫助病人認識日常生活中自我管理存在的缺陷，積極鼓勵照顧者參與，與護理人員共同幫助病人樹立堅定的信念，給予最大限度的支持。

1．2．2 準備行為階段 根據健康教育課程一覽表內容，發放健康教育材料，采用課件講解、報告會、小組討論等形式對觀察組每位病人進行教育與指導，引導病人利用所掌握的內容在日常生活中進行嘗試，針對體驗中存在的認知問題，與病人進行一對一的訪談與講解，糾正認知偏差，改變不良行為習慣。每完成一項內容，實施者要進行記錄并對宣教效果進行評價。

1．2．3 行為階段 治療組與每位病人的照顧者進行溝通，使其參與到病人日常行為的監督工作中，發放透析間期病人行為記錄表并指導照顧者正確填寫，每次透析治療將記錄表反饋給治療組。治療組根據各項標準評估反饋信息中的內容，對存在的行為問題，與病人共同分析影響因素，逐步養成良好行為習慣。

1．2．4 鞏固階段 采取座談方式鞏固病人的有效行為方式，每個月1次，共12次。反復強化、指導與再教育，直至病人獨立、自主、完全達到預期所有行為目標。

1．2．5 評價方法

1．2．5．1 參考指標評價 包括超濾量、干體重、血液生化指標（血鉀、血磷、血紅蛋白、血清白蛋白）。

1．2．5．2 尿素清除指標評價 包括尿素下降分數（URR%）與尿素清除指數 （KT／V），計算方法為URR%＝100×（1－透析后尿素／透析前尿素）；KT／V＝－In（R－0．008t）＋（4－3．5R）×UF／W，其中 W 為透析后體重，R為透析后BUN濃度／透析前BUN濃度，UF為每次透析的超濾量。依照《血液凈化標準操作規程（2010）》中標準，建議維持性血液透析病人每次透析目標值 URR%≥70%，Kt／V≥1．4［1］。

1．2．5．3 血標本留取 參照《血液凈化標準操作規程2010版》中血標本留取的方法進行操作。透析前抽血于透析開始前從靜脈端內瘺穿刺針處直接抽血。透析后抽血設定超濾速度為0，然后減慢血流速度至50 mL／min，維持10s，停止血泵，于20s內從動脈端抽取血標本［1］。

1．3 統計學方法 采用SPSS 19．0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果（見表1～表3）

表1 兩組病人臨床信息比較±s）

表1 兩組病人臨床信息比較±s）

組別 例數 干體重kg超濾量kg血鉀mmol／L血磷mmol／L血紅蛋白g／L血清白蛋白g／L觀察組 30 65．38±8．43 2．89±0．67 4．63±0．87 1．84±0．65104．80±11．69 43．66±2．47對照組 30 60．06±8．42 3．53±1．08 5．15±0．62 2．22±0．54 100．60±13．66 40．30±2．33 t值 2．446 －2．730 －2．654 －2．487 1．279 5．418 P 0．017 0．008 0．0100．016 0．206 0．000

表2 兩組病人尿素清除指標比較±s）

表2 兩組病人尿素清除指標比較±s）

組別 例數 URR%KT／V 30 70．87±5．27 1．55±0．20對照組 30 64．34±12．85 1．35±0．18 t值 2．572 3．觀察組958 P 0．013 0．000

表3 兩組病人透析充分性達標率比較 例（%）

3 討論

行為轉變理論模式由打算轉變前階段、打算轉變階段、準備行為階段、行為階段、鞏固階段5個分期組成。打算轉變前階段指人們在近期沒有進行行為轉變的打算；打算轉變階段指人們在某種程度上考慮過改變行為，但不在近期，也沒有任何行動和準備的跡象；準備行動階段指人們已形成在近期改變行為的堅定想法，并進行一些最初嘗試；行動階段指人們在過去已經實踐了新的行為，行動應該有明確的標準來判定是否已經達到目標；鞏固階段則指新的行為已堅持了最低限度的期限（通常指持續6個月以上）［3］。遵循上述理論模式，引導病人從認識充分透析重要性，增強自我管理行為意識過渡至初步體會良好自我管理益處，再進入不斷克服和改良既往行為習慣，最后使這種行為習慣不斷加深與鞏固。

本研究結果顯示，兩組病人干體重、超濾量、血鉀、血磷和血清白蛋白比較差異均有統計學意義（P＜0．05）。觀察組超濾量、血鉀、血磷值明顯低于對照組。透析間期體重增長越多，即超濾量越大，導致病人在透析治療中舒適性越差，低血壓發生率增高，被迫提前結束治療，影響透析充分性。本研究結果與高慶貞等［4］研究結果相一致。血鉀、血磷產生差異可考慮為：①兩組病人飲食種類和烹飪方法的差異。治療小組督促觀察組避免高鉀高磷食物的攝入，指導病人通過烹飪技巧減少食物中鉀和磷的含量。②治療小組對觀察組進行用藥和自我管理等方面內容的指導，病人能自主及時服用鈣制劑、磷結合劑和活性維生素D，這對血鉀、血磷的控制都起到積極作用。此外，觀察組血紅蛋白、血清白蛋白值均值高于對照組。血清白蛋白和血紅蛋白是反映機體營養狀態的重要指標，血漿蛋白越高，病人預后影響越好［5］。腎臟衰竭的飲食指導中，最核心的內容是低優質蛋白質的攝入。但大部分病人為了減少毒素的產生，而控制蛋白質的攝入。通過治療小組講解，觀察組優化了飲食結構，改善了機體營養狀態。國外研究顯示，透析充分性與病人的營養狀態有明顯關系，透析不充分可引起營養不良，而營養不良可反過來使透析不充分［6］。目前主張將URR%與KT／V相結合判斷病人透析是否充分。本研究結果顯示，觀察組URR%和KT／V達標率明顯高于對照組，其原因可能是：①有效控制了透析間期體重增長，降低了心血管系統并發癥的發生率。②構建了良好的飲食結構，保證營養攝入，使身體各方面條件進入最佳狀態，進而增加耐受性。③加強了動靜脈內瘺自我管理。有文獻表明，尿素的有效清除由透析器的膜通透性、表面積以及內瘺血液流量和透析液流速共同決定［7］。④重視透析間期的合理運動。通過運動可以使全身組織血流加速，尤其是尿素、肌酐、尿酸等溶質最多的肌肉組織，加快組織細胞內的尿素、肌酐、尿酸等溶質的轉運速度，大量毒素通過透析而被帶到體外，從而增加了透析時溶質的清除量，使KT／V增加，URR加快［8］。

總之，應用行為轉變理論模式可糾正維持性血液透析病人認知偏差，促進自我管理，利于良好行為習慣的形成，達到充分透析的目的。

［1］ 陳香美．血液凈化標準操作規程［M］．北京：人民軍醫出版社，2010：66－71．

［2］ Corcoran J．The trans－theoretical stages of change model and motivational interviewing for building maternal supportiveness in cases of sexual abuse［J］．Journal of Child Sexual Abuse，2002，11（3）：1－17．

［3］ 朱國強，田洋．如何在出入境人員中實現行為轉變理論模式對艾滋病行為干預［J］．旅行醫學科學，2006，12（1）：8－10．

［4］ 高慶貞，朱彬，王小平，等．尿毒癥患者透析間期體重獲得與生活質量的關系［J］．中國血液凈化，2004，3（3）：154－157．

［5］ 王質剛．血液凈化學［M］．北京：科學技術出版社，2010：1414－1415．

［6］ Tzamaloukas AH，Vandejagt DJ，Agaba EI，etal．Inadequacy of dialysis，chronic inflammation and malnutrition in Nigerian patoents on chronic hemodialysis［J］．Int J Arrif Organs，2006，29（11）：1067－1073．

［7］ 韋洮，張大偉．維持性血液透析患者血管通路血流量遞減與Kt／V及尿素清除率定量分析［J］．中華血液凈化，2005，14（1）：14－15．

［8］ 黃燕林，李建英，滕艷娟，等．運動療法對尿毒癥血液透析患者透析充分性的影響［J］．護士進修雜志，2013，4（7）：587－588．