腦卒中病人醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理模式的實(shí)踐

施巧玲，黃紅美，王洪娟，王 萍

隨著人口老齡化和高齡化的加劇，患病老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題受到社會(huì)各方的關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計(jì)2009年我國(guó)失能、半失能的老年人口已達(dá)到3 159萬(wàn)，占老年人口總數(shù)的18．9%［1］。研究顯示，患病的老年人更愿意居住在家里［2］，因此探索一種有效的居家護(hù)理模式，已成為一種必然的趨勢(shì)。我院本部與所屬7個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)，對(duì)出院腦卒中病人開(kāi)展居家護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年12月在我院治療的腦卒中病人48例。其中男31例，女17例；年齡60歲～91歲（70．58歲±9．10歲）；腦梗死后遺癥29例，腦出血恢復(fù)期19例，出院帶胃管8例，導(dǎo)尿管8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；出院后長(zhǎng)期居住在我院所轄的7個(gè)社區(qū)；選擇居家康復(fù)；可以進(jìn)行溝通；居家護(hù)理服務(wù)篩選分?jǐn)?shù)≥4分（從自我照顧能力、活動(dòng)能力、所帶管路、傷口、照顧者能力、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、出院安置7個(gè)方面評(píng)估），或工具性日常生活量表（IADL）需協(xié)助＞3項(xiàng)、有“三高癥狀”、出院安置達(dá)2分者；自愿參加本研究，并填寫知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙或認(rèn)知功能障礙病人；腦卒中急性期；生命體征不平穩(wěn)者；已參與其他臨床研究者。

1．2 方法

1．2．1 居家護(hù)理

1．2．1．1 人員組成 我院由1名管床醫(yī)生及1名責(zé)任護(hù)士組成，社區(qū)由病人所屬社區(qū)站點(diǎn)的1名負(fù)責(zé)醫(yī)生及2名護(hù)士組成。

1．2．1．2 培訓(xùn) 由我院神經(jīng)科主任醫(yī)師、康復(fù)師及主管護(hù)師對(duì)參加本研究的所有人員進(jìn)行專業(yè)、規(guī)范培訓(xùn)，并由受訓(xùn)人員進(jìn)行反饋演練。

1．2．1．3 創(chuàng)建醫(yī)院、社區(qū)信息管理平臺(tái) 建立信息化管理平臺(tái)，使醫(yī)院、社區(qū)的工作人員能夠共享病人的所有信息資料，及時(shí)、方便調(diào)閱所管病人資料，有利于了解病人的治療情況及康復(fù)進(jìn)展。

1．2．1．4 實(shí)施方法 ①由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人的病情、康復(fù)狀況、社會(huì)支持等情況進(jìn)行評(píng)估，選擇居家護(hù)理對(duì)象。②病人出院前由責(zé)任護(hù)士、主治醫(yī)生、康復(fù)師與病人及家屬一同制訂出院后運(yùn)動(dòng)、飲食、功能鍛煉及康復(fù)計(jì)劃。③社區(qū)護(hù)士到病房了解病人病情及康復(fù)計(jì)劃，并至病人家中了解居家環(huán)境、家庭關(guān)系及生活條件等，指導(dǎo)進(jìn)行必要的居家環(huán)境改造，尤其是衛(wèi)生間的改造，防止跌倒等意外并有利于病人自我照護(hù)能力的提高。④出院后第1周由責(zé)任護(hù)士及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員共同進(jìn)行居家訪視并做好交接。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人情況制訂隨訪計(jì)劃，并對(duì)病人的康復(fù)知識(shí)及技能掌握情況進(jìn)行指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。⑤第2周由社區(qū)護(hù)士上門訪視，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話回訪1次。社區(qū)護(hù)士于第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月末分別進(jìn)行訪視1次，3個(gè)月后改為電話隨訪。

1．2．2 評(píng)價(jià)指標(biāo) 通過(guò)訪視了解病人對(duì)居家護(hù)理的滿意度及需求，采用巴氏日常生活活動(dòng)量表及IADL評(píng)價(jià)病人的康復(fù)和功能恢復(fù)情況。在病人出院前收案時(shí)及出院后1周、2周、4周、2個(gè)月、3個(gè)月對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，所有評(píng)價(jià)均由參與本研究者實(shí)施。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中病人認(rèn)為居家護(hù)理非常需要45例（94%），需要48例（100%）。家屬滿意度調(diào)查：對(duì)居家護(hù)理非常滿意42例（88%），滿意48例（100%）。病人在出院前及出院后3個(gè)月巴氏日常生活活動(dòng)量表及IADL評(píng)分比較見(jiàn)表1。

表1 病人出院前及出院后3個(gè)月巴氏日常生活活動(dòng)量表及IADL評(píng)分比較 分

3 討論

3．1 腦卒中病人開(kāi)展醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理的意義 腦卒中是老年人的一種常見(jiàn)病，卒中病人常出現(xiàn)不同程度的功能障礙、生活自理能力缺陷，長(zhǎng)期的康復(fù)治療、高額的住院費(fèi)用給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，也給病人帶來(lái)沉重的心理負(fù)擔(dān)，影響病人的康復(fù)。Berkman［3］認(rèn)為，疾病的康復(fù)除需要依靠病人本人，還需要依靠他們的家庭甚至整個(gè)社會(huì)。多數(shù)腦卒中病人病情一旦穩(wěn)定就會(huì)出院，而康復(fù)階段的護(hù)理工作基本由家屬承擔(dān)［4］，家屬不具備專業(yè)性，缺乏相應(yīng)的知識(shí)［5］、康復(fù)鍛煉方法及常用的家庭護(hù)理技巧，而導(dǎo)致腦卒中病人即使定期門診復(fù)查也很難達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)。社區(qū)護(hù)士數(shù)量及專業(yè)水平有限，不能進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)［6］。目前許多醫(yī)院已開(kāi)展各種形式的居家護(hù)理［7－9］。但由于出院后訪視制度與醫(yī)院工作脫節(jié)，病人與醫(yī)護(hù)人員不能形成穩(wěn)定的關(guān)系，護(hù)理人員負(fù)擔(dān)重等使病人出院的居家護(hù)理不能持久，難以達(dá)到預(yù)期成效。腦卒中病人的康復(fù)期較長(zhǎng)，病情反復(fù)，本研究中醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理能夠?qū)崿F(xiàn)信息、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和醫(yī)護(hù)患關(guān)系3方面的延續(xù)［10］，使醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠全面了解病人的病情與康復(fù)情況，不過(guò)分增加各自的工作負(fù)荷的情況下，真正地實(shí)現(xiàn)有效的延續(xù)護(hù)理；通過(guò)對(duì)病人對(duì)居家護(hù)理需求和滿意度的調(diào)查結(jié)果充分說(shuō)明了開(kāi)展居家護(hù)理的必要性和意義，與相關(guān)研究［11］認(rèn)為的連續(xù)護(hù)理是一致的。

3．2 醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理模式是腦卒中病人康復(fù)的有效嘗試 本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理使腦卒中病人的日常生活活動(dòng)量表及IADL評(píng)分均有明顯升高，說(shuō)明腦卒中病人的生活自理能力正在逐步提升，康復(fù)狀態(tài)良好，達(dá)到康復(fù)醫(yī)學(xué)回歸社會(huì)的目的。腦卒中病人康復(fù)期較長(zhǎng)，病情易反復(fù)，醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理，使社區(qū)團(tuán)隊(duì)在病人進(jìn)入社區(qū)前就與病人建立了聯(lián)系，并與醫(yī)院內(nèi)醫(yī)護(hù)就病人的康復(fù)達(dá)成共識(shí)，充分了解病人的情況，可提早入戶隨訪，進(jìn)行居家護(hù)理環(huán)境的安全評(píng)估。對(duì)病人的家居提出改進(jìn)意見(jiàn)，為進(jìn)一步康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。共同的訪視使院本部的醫(yī)護(hù)人員可了解到病人回家后的可用醫(yī)療資源、生活水平及家庭支持等，可以制訂出更符合病人的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。共同的信息平臺(tái)方便醫(yī)院社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)調(diào)閱，不僅有利于實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病人的康復(fù)情況和護(hù)理進(jìn)程，也為病人的病情變化的診斷與治療贏得了時(shí)機(jī)［12］。醫(yī)院社區(qū)的一體化使腦卒中病人在居家康復(fù)過(guò)程中有任何問(wèn)題都可得到社區(qū)及醫(yī)院的合力解決，包括復(fù)查、轉(zhuǎn)診等，可以實(shí)現(xiàn)真正意義上的雙向轉(zhuǎn)診，較好的整合了醫(yī)院和社區(qū)的醫(yī)療資源，極大地方便了病人，解決了行動(dòng)不便的腦卒中病人“看病難”的問(wèn)題。張建鳳等［13］研究表明，社區(qū)病人的日均費(fèi)用為8．9元，醫(yī)院為336．98元。因此，居家護(hù)理切實(shí)地解決了長(zhǎng)期康復(fù)的腦卒中病人“看病貴”的問(wèn)題。舒適而熟悉的家居環(huán)境避免了不良刺激和干擾，使病人得到了充分的休息和睡眠，有利于疾病的康復(fù)［14］。醫(yī)院社區(qū)一體化為醫(yī)院社區(qū)醫(yī)務(wù)人員構(gòu)建了共同的培訓(xùn)資源和學(xué)習(xí)平臺(tái)，可以互相學(xué)習(xí)、互相促進(jìn)、互相了解，有力地促進(jìn)了病人的康復(fù)，使病人能更好、更早的回歸社會(huì)，減輕了社會(huì)和家庭的負(fù)擔(dān)。

3．3 醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理的困惑 醫(yī)院社區(qū)一體化的居家護(hù)理模式可以為腦卒中的病人提供出院后的連續(xù)性服務(wù)，使醫(yī)院與社區(qū)之間真正實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫對(duì)接。但目前我國(guó)許多醫(yī)院（尤其是三級(jí)醫(yī)院）與病人居住地所在的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并無(wú)直接聯(lián)系，衛(wèi)生服務(wù)缺乏協(xié)作性、協(xié)調(diào)性，醫(yī)院和社區(qū)對(duì)病人的健康照護(hù)存在一個(gè)鴻溝。一方面，醫(yī)院對(duì)各類病人實(shí)施居家護(hù)理，另一方面社區(qū)實(shí)施慢性病自我管理小組的管理模式［15］，各自沿著自己的軌道進(jìn)行，如何建立并無(wú)行政聯(lián)系的醫(yī)院、社區(qū)一體化的居家護(hù)理模式尚有待相關(guān)部門政策支持。目前各家醫(yī)院都在義務(wù)勞動(dòng)，實(shí)施居家護(hù)理或延續(xù)護(hù)理，并無(wú)相應(yīng)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)明確的服務(wù)流程，如何確保居家護(hù)理能得以實(shí)現(xiàn)、如何保證服務(wù)質(zhì)量尚有待于進(jìn)一步的研究。

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