腦卒中病人醫院社區一體化的居家護理模式的實踐

施巧玲，黃紅美，王洪娟，王 萍

隨著人口老齡化和高齡化的加劇，患病老人的長期照護問題受到社會各方的關注，據統計2009年我國失能、半失能的老年人口已達到3 159萬，占老年人口總數的18．9%［1］。研究顯示，患病的老年人更愿意居住在家里［2］，因此探索一種有效的居家護理模式，已成為一種必然的趨勢。我院本部與所屬7個社區衛生服務點，對出院腦卒中病人開展居家護理，取得滿意效果。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2012年1月—2013年12月在我院治療的腦卒中病人48例。其中男31例，女17例；年齡60歲～91歲（70．58歲±9．10歲）；腦梗死后遺癥29例，腦出血恢復期19例，出院帶胃管8例，導尿管8例。納入標準：年齡≥60歲；出院后長期居住在我院所轄的7個社區；選擇居家康復；可以進行溝通；居家護理服務篩選分數≥4分（從自我照顧能力、活動能力、所帶管路、傷口、照顧者能力、經濟問題、出院安置7個方面評估），或工具性日常生活量表（IADL）需協助＞3項、有“三高癥狀”、出院安置達2分者；自愿參加本研究，并填寫知情同意書。排除標準：精神障礙或認知功能障礙病人；腦卒中急性期；生命體征不平穩者；已參與其他臨床研究者。

1．2 方法

1．2．1 居家護理

1．2．1．1 人員組成 我院由1名管床醫生及1名責任護士組成，社區由病人所屬社區站點的1名負責醫生及2名護士組成。

1．2．1．2 培訓 由我院神經科主任醫師、康復師及主管護師對參加本研究的所有人員進行專業、規范培訓，并由受訓人員進行反饋演練。

1．2．1．3 創建醫院、社區信息管理平臺 建立信息化管理平臺，使醫院、社區的工作人員能夠共享病人的所有信息資料，及時、方便調閱所管病人資料，有利于了解病人的治療情況及康復進展。

1．2．1．4 實施方法 ①由責任護士根據病人的病情、康復狀況、社會支持等情況進行評估，選擇居家護理對象。②病人出院前由責任護士、主治醫生、康復師與病人及家屬一同制訂出院后運動、飲食、功能鍛煉及康復計劃。③社區護士到病房了解病人病情及康復計劃，并至病人家中了解居家環境、家庭關系及生活條件等，指導進行必要的居家環境改造，尤其是衛生間的改造，防止跌倒等意外并有利于病人自我照護能力的提高。④出院后第1周由責任護士及社區醫護人員共同進行居家訪視并做好交接。社區醫護人員根據病人情況制訂隨訪計劃，并對病人的康復知識及技能掌握情況進行指導和評價。⑤第2周由社區護士上門訪視，責任護士進行電話回訪1次。社區護士于第1個月、第2個月、第3個月末分別進行訪視1次，3個月后改為電話隨訪。

1．2．2 評價指標 通過訪視了解病人對居家護理的滿意度及需求，采用巴氏日常生活活動量表及IADL評價病人的康復和功能恢復情況。在病人出院前收案時及出院后1周、2周、4周、2個月、3個月對病人進行評估，所有評價均由參與本研究者實施。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS 19．0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗，均為雙側檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中病人認為居家護理非常需要45例（94%），需要48例（100%）。家屬滿意度調查：對居家護理非常滿意42例（88%），滿意48例（100%）。病人在出院前及出院后3個月巴氏日常生活活動量表及IADL評分比較見表1。

表1 病人出院前及出院后3個月巴氏日常生活活動量表及IADL評分比較 分

3 討論

3．1 腦卒中病人開展醫院社區一體化的居家護理的意義 腦卒中是老年人的一種常見病，卒中病人常出現不同程度的功能障礙、生活自理能力缺陷，長期的康復治療、高額的住院費用給家庭和社會帶來沉重的負擔，也給病人帶來沉重的心理負擔，影響病人的康復。Berkman［3］認為，疾病的康復除需要依靠病人本人，還需要依靠他們的家庭甚至整個社會。多數腦卒中病人病情一旦穩定就會出院，而康復階段的護理工作基本由家屬承擔［4］，家屬不具備專業性，缺乏相應的知識［5］、康復鍛煉方法及常用的家庭護理技巧，而導致腦卒中病人即使定期門診復查也很難達到預期康復目標。社區護士數量及專業水平有限，不能進行有效的健康指導［6］。目前許多醫院已開展各種形式的居家護理［7－9］。但由于出院后訪視制度與醫院工作脫節，病人與醫護人員不能形成穩定的關系，護理人員負擔重等使病人出院的居家護理不能持久，難以達到預期成效。腦卒中病人的康復期較長，病情反復，本研究中醫院社區一體化的居家護理能夠實現信息、醫療護理服務和醫護患關系3方面的延續［10］，使醫院及社區醫護人員能夠全面了解病人的病情與康復情況，不過分增加各自的工作負荷的情況下，真正地實現有效的延續護理；通過對病人對居家護理需求和滿意度的調查結果充分說明了開展居家護理的必要性和意義，與相關研究［11］認為的連續護理是一致的。

3．2 醫院社區一體化的居家護理模式是腦卒中病人康復的有效嘗試 本研究結果顯示，經過醫院社區一體化的居家護理使腦卒中病人的日常生活活動量表及IADL評分均有明顯升高，說明腦卒中病人的生活自理能力正在逐步提升，康復狀態良好，達到康復醫學回歸社會的目的。腦卒中病人康復期較長，病情易反復，醫院社區一體化的居家護理，使社區團隊在病人進入社區前就與病人建立了聯系，并與醫院內醫護就病人的康復達成共識，充分了解病人的情況，可提早入戶隨訪，進行居家護理環境的安全評估。對病人的家居提出改進意見，為進一步康復打下良好的基礎。共同的訪視使院本部的醫護人員可了解到病人回家后的可用醫療資源、生活水平及家庭支持等，可以制訂出更符合病人的個體化康復訓練計劃。共同的信息平臺方便醫院社區的醫務人員隨時調閱，不僅有利于實時監測病人的康復情況和護理進程，也為病人的病情變化的診斷與治療贏得了時機［12］。醫院社區的一體化使腦卒中病人在居家康復過程中有任何問題都可得到社區及醫院的合力解決，包括復查、轉診等，可以實現真正意義上的雙向轉診，較好的整合了醫院和社區的醫療資源，極大地方便了病人，解決了行動不便的腦卒中病人“看病難”的問題。張建鳳等［13］研究表明，社區病人的日均費用為8．9元，醫院為336．98元。因此，居家護理切實地解決了長期康復的腦卒中病人“看病貴”的問題。舒適而熟悉的家居環境避免了不良刺激和干擾，使病人得到了充分的休息和睡眠，有利于疾病的康復［14］。醫院社區一體化為醫院社區醫務人員構建了共同的培訓資源和學習平臺，可以互相學習、互相促進、互相了解，有力地促進了病人的康復，使病人能更好、更早的回歸社會，減輕了社會和家庭的負擔。

3．3 醫院社區一體化的居家護理的困惑 醫院社區一體化的居家護理模式可以為腦卒中的病人提供出院后的連續性服務，使醫院與社區之間真正實現了無縫對接。但目前我國許多醫院（尤其是三級醫院）與病人居住地所在的社區醫療機構之間并無直接聯系，衛生服務缺乏協作性、協調性，醫院和社區對病人的健康照護存在一個鴻溝。一方面，醫院對各類病人實施居家護理，另一方面社區實施慢性病自我管理小組的管理模式［15］，各自沿著自己的軌道進行，如何建立并無行政聯系的醫院、社區一體化的居家護理模式尚有待相關部門政策支持。目前各家醫院都在義務勞動，實施居家護理或延續護理，并無相應的收費標準，也無明確的服務流程，如何確保居家護理能得以實現、如何保證服務質量尚有待于進一步的研究。

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