骨科病房建立預防下肢深靜脈血栓形成護理模式的探索

朱 娟，盧向莉，陳玉霞，區海云

深靜脈血栓（DVT）栓子多來源于下肢，是外科術后及長期臥床病人常見的并發癥之一［1］，下肢深靜脈血栓形成是骨科大手術后的常見并發癥之一［2］。文獻報道，術后深靜脈血栓的發生率可高達47．1%［3］，重者可引起致死性肺栓塞。Andreassen等［4］報道，全髖關節置換術后1周內進行雙下肢靜脈造影，深靜脈血栓的發生率為16%，但臨床并沒有覺察到深靜脈血栓的發生，約80%的深靜脈血栓是“沉默”的，癥狀難于察覺，70%以上的肺栓塞是在死亡后發現的。呂厚山等［3］報導，骨科關節置換術后深靜脈血栓形成的發生率在未預防組為30．8%（16／52），預防組為11．8%（8／68），說明深靜脈血栓形成是可以預防的。因此，我科實施預防下肢深靜脈血栓形成護理模式，收到良好效果。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年1月—2013年12月我院骨科下肢大手術病人200例，其中男112例，女88例；年齡46歲～82歲（56．7歲±5．2歲）；股骨頸骨折86例，股骨頭壞死46例，股骨粗隆間骨折39例，股骨轉子間骨折21例，髖臼骨折8例；人工股骨頭置換術106例，髖關節置換術64例，骨折固定手術30例。納入標準：所有下肢骨折、炎癥或骨壞死需手術治療病人。排除標準：過往有靜脈血栓病史、靜脈曲張、凝血功能異常、惡性腫瘤病史病人。將實施護理模式前（2012年1月—2012年12月）的100例病人設為對照組；實施護理模式后（2013年1月—2013年12月）的100例病人設為觀察組。兩組病人性別、年齡、損傷部位、手術類型比較差異均無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 護理方法 對照組給予常規護理，術前做好宣教，術后給予相關的預防措施。觀察組給予預防下肢深靜脈血栓形成護理模式。

1．2．1．1 護士深靜脈血栓相關知識調查及培訓 實施前采用自行設計的調查問卷對本科28名護士進行調查，問卷內容涉及深靜脈血栓的高危因素、臨床表現、風險評估、治療護理措施、預防知識、病人健康教育指導等方面的內容。問卷調查結果顯示，48%護士不懂得深靜脈血栓癥狀的觀察，53%護士未正確使用《Autar評分表》進行深靜脈血栓風險評估，55%護士未能根據病人情況給予針對性的治療護理措施。根據調查結果分期分批對護士進行針對性培訓，內容包括深靜脈血栓形成的概論、發病機制、流行病學與臨床表現，深靜脈血栓形成的診斷，基本預防，物理預防及藥物預防等內容，培訓要確保每個護士不因輪班的限制受到影響，培訓完畢后通過護理查房、交接班時間進行操作示范、考核［5］。

1．2．1．2 制訂預防下肢深靜脈血栓形成工作流程及指引 完善《Autar評分表使用指引》，明確評估時機、項目評估方法、特殊人群的評估方法。制訂《骨科下肢手術病人預防下肢深靜脈血栓形成工作流程》《下肢深靜脈血栓形成癥狀觀察及評估指引》《骨科病人預防下肢深靜脈血栓形成健康教育指引》《下肢深靜脈血栓形成急性期的處置流程》，重新明確了病人由風險評估 →分級預防措施→治療護理→癥狀觀察→應急處置流程各個環節的護理工作指引。

1．2．1．3 實施分級預防措施 使用自行設計的預防下肢深靜脈血栓形成臨床護理路徑表實施分級預防措施。①病人入院24h內進行深靜脈血栓形成風險評估。使用Autar評分表從年齡、體重指數、活動能力、手術類型、創傷風險、服用藥物情況和合并疾病情況7個方面來評估病人發生深靜脈血栓的風險程度。②按照分值識別病人，≤10分為低危，11分～14分為中危，≥15分為高危病人［6］。“低、中、高危”分值分別以“綠、黃、紅”標識牌區分，并根據分值在病人床頭懸掛相應牌作提醒警示。③針對風險級別實施相應護理措施。低風險為基礎預防，包括抬高患肢15°～30°、自主下肢活動、早期下床活動。床上活動包括踝泵運動及足趾運動，每日3組～5組；腓腸肌被動擠壓運動，每次2h；股四頭肌靜力收縮運動，每日3組～5組；直腿抬高運動，每日3組～5組，每組10次～20次。借助床上拉環引體抬高上身運動，術后第2天開始，從30°起，最多不超過90°。仰臥位屈髖屈膝運動，術后第3天開始，從30°起，髖關節置換病人最多不超過90°。外展肌群的靜力收縮，術后第4天開始，每日3組或4組。術后第3天～第7天循序漸進指導病人練習臥位—坐位—站立—扶拐行走。中風險在基礎預防上加用彈力襪，于術后當天開始使用，選擇合適的尺寸，并根據腿圍調整尺寸，指導病人正確穿脫彈力襪，夜晚休息時要協助脫掉彈力襪，予抬高肢體15°～30°。高風險在低、中風險預防措施基礎上加用低分子肝素類藥物。注意用藥的觀察及健康指導，觀察病人皮膚有無出血點、淤斑、牙齦出血、黑便等癥狀，常規監測病人凝血功能及血小板計數。

1．2．1．4 實施PDCA循環式健康教育及指導 護士按照《骨科病人預防下肢深靜脈血栓形成健康教育指引》實施包括飲食、體位、功能鍛煉、并發癥觀察等方面的教育及指導，并每天進行教育效果的評價。

1．2．2 評價指標 ①記錄彩色多普勒診斷深靜脈血栓例數。②術后深靜脈血栓相關癥狀監測：術肢腫脹情況監測為測量雙側下肢膝上10cm、膝下10cm腿圍，比較兩組病人術前、術后3d、7d兩側下肢腿圍差值。③病人遵醫行為情況：由專職護士對照功能鍛煉護理路徑表對病人自主鍛煉情況進行評估，比較兩組病人自主功能鍛煉正確率；采用問卷調查兩組病人掌握深靜脈血栓相關知識情況。

1．2．3 統計學方法 采用SPSS 13．0統計軟件進行統計分析，兩組數據比較采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組病人深靜脈血栓的發生情況 對照組8例，發生率為8%；觀察組1例，發生率為1%。兩組深靜脈血栓發生率比較差異有統計學意義（χ2＝5．70，P＝0．017）。

2．2 兩組病人下肢周徑差值比較（見表1）

表1 兩組病人下肢周徑差值比較cm

2．3 兩組病人掌握功能鍛煉及預防深靜脈血栓相關 預防知識情況比較（見表2）

表2 兩組病人掌握功能鍛煉及預防深靜脈血栓相關知識情況比較 例

3 討論

骨科大手術后病人發生深靜脈血栓的因素為因手術、麻醉、術中使用止血帶等因素造成靜脈血流滯緩、血管內膜損傷及術前禁食水引起血液的高凝狀態，而一些高危因素導致發生深靜脈血栓風險加大，如年齡、肥胖、下肢靜脈曲張、長時間臥床或下肢制動等［7］。隨著社會經濟不斷發展，“三高”飲食的攝入、生活作息不規律、不良生活習慣等因素促使心腦血管及內分泌等疾病高發生、年輕化。而由此引起致深靜脈血栓發生因素也不斷增加，而骨科病房深靜脈血栓的監控更被列入省創傷骨科十大護理質量指標監控之一，減少深靜脈血栓及其相關并發癥發生是骨科護理工作者共同關注的護理問題。骨科病房建立預防下肢深靜脈血栓形成護理模式作為一個綜合的防御系統，可以有效地預防及降低深靜脈血栓的發生。通過建立規范的工作流程，使深靜脈血栓的風險評估、分級的護理干預、治療護理、癥狀觀察監測、應急的處置各個流程更順暢、科學。按照流程進行護理，減少了環節脫節及隨機性。以循證依據建立及細化工作指引，避免了護士預防深靜脈血栓的盲目性及不一致，更有效地指引護士評估、觀察、記錄深靜脈血栓的癥狀；通過PDCA循環式健康教育及指導，不斷強化病人的防治意識，提高病人的依從性，保證了護理措施的有效實施。建立此護理模式，增強了護士對深靜脈血栓預防重要性的認識，通過培訓及考核使護士熟練掌握深靜脈血栓形成的發生機制、高危因素及臨床表現，才能加強術前評估、確定高危人群、對病人及家屬實施有效的健康教育（包括基礎預防、物理預防、藥物預防）、進行密切觀察并指導。護士培訓方面調查護士深靜脈血栓知識了解情況，再根據護士的薄弱點進行針對性培訓，以開展護理模式為載體，提高不同層級護士的預防知識及技能，從而使他們有能力、有條件開展對骨科病人深靜脈血栓形成的預防，有效地降低深靜脈血栓的發生率，提高專科護理質量。

骨科病房預防深靜脈血栓護理模式是一種有效護理方法，易被護士及病人接受，使護士的專業水平得到提高，給病人提供更專業化的護理，護士職業榮譽感增強，此護理模式也可用于其他病區具有深靜脈血栓風險的病人。

［1］ 陸蕓，馬寶通，郭若霖，等．骨科創傷病人深靜脈血栓危險因素的研究［J］．中華骨科雜志，2007，27（9）：693－698．

［2］ Clarke MT，Creen JS，Harper WM．Screening for deep－venous thrombosis after hip and knee replacement without prophylaxis［J］．J Bone Joint Surg（Br），1997，79（15）：7871．

［3］ 呂厚山，徐斌．人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成［J］．中華骨科雜志，1999（19）：155－160．

［4］ Andreassen G．Clinical diagnosis of deep venous thrombosis after hip replacement surgery［J］．Tidsskirft for Den Norske Laegeforening，1997，117（14）：20261．

［5］ 盧梅秋．骨科圍術期深靜脈血栓形成的預防及護理進展［J］．航空航天醫藥，2009（10）：109－111．

［6］ Müller G，Fritz E，Them C．Translation of the“Autar Deep Vein Thrombosis Scale”to assess the risk of thrombosis［J］．Pflege Zeitschrift，2008，61（2）：94－99．

［7］ 曹偉新，李樂之．外科護理學［M］．北京：人民衛生出版社，2006：135．