以團隊為基礎的多元化教學模式對護理實習生評判性思維的影響

方蘅英，戴珍樺，梁驪敏

評判性思維是指個體在復雜的情緒中，能靈活地運用已有的知識經驗，對問題及解決方法進行選擇，識別假設，在反思的基礎上進行分析推理，從而做出合理的判斷和正確取舍的高級思維方法及形式［1］。良好的評判性思維能力使護士的病情觀察更具科學性、嚴謹性，提高了護理工作的有效性，能夠更好地為病人提供個性化的優質護理服務［2］。護理實習生作為未來護理隊伍的接班人，其評判性思維能力的培養已經逐漸成為國內外護理教育者的研究熱點之一，但至今尚無公認的最好的評判性思維能力的培養方法。我院自2013年起采用以團隊為基礎（team－based learning，TBL）的多元化教學模式進行臨床實習帶教，對培養實習生的評判性思維能力展開了探索，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇在我院進行10個月臨床實習的全日制護理專業實習生作為研究對象，其中2013屆實習生116人為對照組，2014屆實習生137人為觀察組。排除因各種原因中途終止實習的學生。對照組年齡21．65歲±0．85歲，?？?8人，本科48人；觀察組年齡21．39歲±0．97歲，專科67人，本科70人。兩組年齡、學歷比較差異無統計學意義。

1．2 干預方法 對照組實施傳統“一帶一”教學模式，每個實習科室分別由1名帶教老師全程負責1名學生的教學工作，教師根據實習大綱和計劃對學生進行臨床帶教，從學生看老師做，到學生與老師一起做，再到學生做老師看。觀察組實施以團隊為基礎的多元化教學模式。①學生和老師共同組成一個團隊，每個團隊包括責任組長、責任護士、學生3個層級。②學生通過自主管床、相互協作、不同層級老師指導的方式分管3例或4例病人。③責任組長每天對學生進行業務查房，重點指導學生如何對所管病人應用護理程序。④責任組長每周帶領團隊成員進行1次以問題為導向的（problem－based learning，PBL）護理查房，由學生分工查找資料，針對提出的問題討論和交流，最終解決病人的護理問題。⑤實習結束前采用小組合作式考核方法對學生的整體護理能力進行考核。由團隊中的學生組成考核小組，在分工的基礎上，共同協作，完成對一個案例的整體護理。

1．3 評價方法 對所有實習生實習前后分別進行評判性思維能力測量。評判性思維能力采用中文版評判性思維能力測量表（CTDI－CV）［3］進行測量，該量表對尋找真相、開放思想、分析能力、系統化能力、評判思維的自信心、求知欲和認知成熟度7個方面特質進行了測評，共70個條目，采用Likert 6分評分制，在國內多個研究中證實具有良好的信度和效度。總分為70分～420分，≤210分表示具有負性批判性思維，211分～279分表示批判性思維中等，280分～349分表示具有正性批判性思維，≥350分表示具有強的批判性思維能力。各維度得分10分～60分，≤30分表示具有負性特質表現，31分～39分表示批判性思維能力中等，40分～49分表示具有正性特質表現，≥50分為有強的特質表現。

1．4 統計學方法 采用SPSS 16．0統計軟件進行分析，計量資料以均數±標準差±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0．05。

2 結果（見表1）

表1 兩組實習前后評判性思維能力比較分

3 討論

本研究結果顯示，兩組學生實習前評判性思維能力均處于中等水平，其中除批判思維的自信心和對照組的求知欲具有正性特質外（＞40分），兩組學生在其他各維度均處于中等水平，與唐文鳳［4］研究結果接近，但比國內外其他研究［3，5－7］稍差，說明我院護理實習生的評判性思維能力還有很大提升空間。兩組學生均在批判思維的自信心和求知欲兩個維度得分最高，認知成熟度和尋找真相兩個維度得分最低，說明學生具有強烈的學習渴望，具有獲得專業知識和臨床實踐技能的潛力和信心，但他們做出判斷時不夠謹慎、獲取答案時不夠警覺，缺乏對真理的自我探求欲望，被動接受知識成分較重。

傳統帶教模式由教師根據實習大綱和計劃對學生進行臨床帶教，教學方法主要以教師為中心，教學目標更側重于知識和技能的掌握，缺乏對學生臨床思維能力的培養，影響了學生畢業后的臨床工作能力［8］。本研究結果顯示，盡管2014屆學生在實習前和實習后的評判性思維能力總分與2013屆學生相比并無明顯差異，但在分析能力和求知欲兩方面得分高于2013屆學生，說明以團隊為基礎的多元化教學模式對提高學生的分析能力和求知欲兩方面有促進作用。TBL是一種讓學生主動學習，體現以學生為中心的新型教學模式。通常由5名～7名學生組成小組學習團隊［9］，教師由領導者轉變為指導者及參與者。在美國、加拿大等發達國家已成為目前最新的醫學教育模式［10］，我國學者將其應用于護理理論課程的講授中，證實TBL不僅提高了護生學習的積極性和主動性，有利于提高其自學能力、對知識的理解與應用能力、團隊合作能力及人際溝通能力等，還有利于評判性思維能力的培養［11，12］。本研究中以TBL為指導思想，將學生和不同層級護士組成學習團隊，突出學生的主體觀念，帶教老師充當的主要是管理者、促進者、咨詢者、顧問者的角色，學生帶著問題向同伴學習、向不同層級老師學習，并通過團隊成員之間的相互討論，提高學生的分析能力和學習的積極性。此外，有研究也表明病例討論和查房、PBL查房等方法能有效提高評判性思維能力［13－15］。因此，本研究改變了傳統教學模式中每兩周組織1次教學查房的方式，變傳統的教學查房為PBL查房，并增加了每天的責任組長業務查房，結合學生所管病人存在的護理問題，由學生自己通過查閱資料和討論的方式去發現問題、分析問題，充分調動了學生的主動學習積極性，對于提高學生的評判性思維起著非常重要的作用。但是，由于以團隊為基礎的教學模式是一種較新的學習方法，對教師的管理、促進和顧問能力要求很高，對學生的參與意識和協作能力要求也很高，在臨床護理教學中的實踐還有待于進一步探索，以期取得更好的效果。

［1］ 殷磊．護理學基礎［M］．北京：人民衛生出版社，2002：109．

［2］ 張華．評判性思維在普外科優質護理中的應用［J］．中國實用醫藥，2012，7（34）：244－245．

［3］ 彭美慈，汪國成，陳基樂，等．批判性思維能力測量表的信效度測試研究［J］．中華護理雜志，2004，39（9）：644－647．

［4］ 唐文鳳．見習－問題－討論模式對學生評判性思維能力的影響研究［J］．醫學教育探索，2010，9（11）：1480－1482．

［5］ 胡可芹，蔣曉蓮．本科護生評判性思維與臨床決策能力的相關性研究［J］．護士進修雜志，2010，25（3）：198－200．

［6］ Scheffer BK，Rubenfeld MG．A consensus statement on critical thinking in nursing［J］．Journal of Nursing Education，2000，39（8）：352．

［7］ Giancarlo CA，Facione PA．A look across four years at the disposition toward critical thinking among undergraduate students［J］．Journal of General Education，2002，50：50．

［8］ 陳桂芳．臨床護理教學存在的問題和教學模式的探討［J］．現代臨床護理，2008，7（7）：63－64．

［9］ 何夏陽，宋文娟．以團隊為基礎的教學模式在護理倫理學中的應用［J］．中華護理教育，2012，9（12）：537－540．

［10］ Parmelee DX．Team－based learning：Moving forward in curriculum innovation：A commentary［J］．Med Teach，2010，32（2）：105－107．

［11］ 徐金梅，盧惠娟，劉桂娟．以團隊為基礎的教學模式在急重癥護理教學中的應用［J］．護理學雜志，2012，27（13）：62－65．

［12］ 韓媛，周英，羅艷華，等．以團隊為基礎的教學模式在泌尿外科護理教學中的應用［J］．護理研究，2011，25（7A）：1759－1761．

［13］ 閉曉君，鄧屏，謝紅珍，等．不同培訓方法對急診科低年資護士評判性思維能力的影響［J］．中國高等醫學教育，2013（3）：46－53．

［14］ 金麗萍，寧永金，何雅娟．案例分析法在低年資護士評判性思維能力培養中的應用［J］．中華護理雜志，2011，46（9）：852－854．

［15］ 朱麗麗，薛松梅，王靜．兒科護理學教學中采用改良PBL教學對護生評判性思維能力培養的研究［J］．護理研究，2011，25（1A）：77－78．