保留前列腺段尿道的腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸膀胱術的臨床探討

王定勇，鄧金華，辛宇鵬，郭霖森，王魏龍，田 峰，趙修民，李 華

(1.綿陽市人民醫院，四川 綿陽，621000;2.綿陽市中心醫院)

膀胱癌是我國泌尿系常見的惡性腫瘤，尤其男性發病率居全身腫瘤第8 位［1］，且發病率逐漸升高。膀胱根治性切除-下尿路重建同時行盆腔淋巴結清掃是治療浸潤性膀胱癌最有效的治療方式。其中膀胱根治性切除-原位回腸新膀胱術因術后患者生活質量高，被廣大患者所接受，已成為重要手術方案之一。經典的根治性膀胱全切術后性功能障礙、尿失禁發生率高。劉致中等［2］研究發現，保留前列腺尖部的術式利于患者性功能的恢復，尿控功能良好，生活質量明顯改善。

我院在常規開展腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸膀胱術及腹腔鏡前列腺癌根治術的基礎上，2010 年3 月至2015 年3 月主要以完整保留男性患者性功能為臨床目的，對12 例年齡小于65 歲的男性膀胱癌患者施行了保留前列腺段尿道、腹腔鏡膀胱癌根治-原位回腸新膀胱術，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組12 例，41 ～65 歲，平均(54±13)歲，均為男性。臨床表現為間歇無痛性肉眼血尿，病程1 ～12 個月。術前膀胱鏡檢查示膀胱三角區上方、膀胱側壁菜花樣腫物，多為浸潤性生長，范圍不超過4 cm，腫瘤基底廣，腫瘤距膀胱頸口均大于2 cm，活檢病理報告均為尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級(高級別)。術前KUB+IVP、CT 平掃+增強+三維重建，腫瘤臨床分期:12 例均為T2M0N0。合并高血壓3 例，心肺功能良好，無糖尿病病史，無手術禁忌證。

1.2 手術方法氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低腳高位，保留氣囊尿管，氣囊注水20 ml，膀胱灌注表柔比星注射液40 ml 保留。采用五點法腹腔鏡通道:第1 穿刺點為臍上2 ～3 cm，穿刺建立人工氣腹，置入直徑10 mm Trocar，進鏡直視下置入其他4 個5 mm Trocar，分別位于左右腹直肌旁、臍下約2 ～3 cm，左右髂前上棘內上方2 ～3 cm。采用強生GEN300 超聲刀、ERBE 電工作站、BiCision 安速刀為切割工具。腔鏡下先行盆腔淋巴結清掃，于髂總血管分叉處切開后腹膜，沿髂外動靜脈上方向外向下分別開始左右側清掃，清掃范圍近端于髂總血管分叉處，外側遠端至股管，前側至輸精管，內下側完全游離閉孔動脈及神經，內側完全游離輸尿管，將其向下游離至靠近膀胱壁外。髂內血管閉孔動脈分支遠端臟支均采用超聲刀、安速刀直接切割，不單獨區分游離淋巴結組織，重要血管神經組織以外成片組織清掃切除(圖1、圖2)。其后在直腸膀胱陷凹處切開腹膜返折，靠近膀胱壁游離精囊腺前壁至膀胱頸部位置;切斷臍正中韌帶、旁正中韌帶與兩側已切開的腹膜會合，游離膀胱前間隙至恥骨前列腺韌帶處，用2-0 Dexon 線8 字縫扎陰莖背深靜脈(無需游離)大致位置。用剪刀在膀胱頸處緊貼前列腺剪開膀胱前壁，切斷尿管，將導尿管連同氣囊遠端拉起，靠近前列腺逐步剪斷膀胱頸至精囊腺前壁(圖3)。髂血管下方5 cm 橫斷輸尿管，完整切除全膀胱及完成盆腔淋巴結清掃術，裝入標本袋。臍下做腹部正中切口4 ～5 cm，完整取出標本袋送檢。將回盲部拉至切口外，距回盲部15 ～20 cm 處取30 ～35 cm帶血管蒂回腸段，吻合腸管回復腸道，縱行剖開回腸段并對合折疊，連續縫合形成新回腸膀胱貯尿囊。左側輸尿管經腹膜后移位至右側，將雙側輸尿管與貯尿囊頂部再植，輸尿管口留置0.5 cm 在膀胱內乳頭成形抗反流，輸尿管管壁于膀胱外壁間斷縫合固定，輸尿管內置雙J 支架管引流，貯尿囊頂部置入蕈型造瘺管，底端做1 cm 小切口，將貯尿囊回復腹腔內，縫合腹壁切口，再次建立氣腹。從尿道插入Foley 尿管，并經貯尿囊底端小切口插入貯尿囊，氣囊注水30 ml 后牽拉導尿管，腹腔鏡下連續縫合貯尿囊和前列腺段尿道殘端完成尿道吻合重建(圖4)。左、右側分別留置盆腔引流。

圖1 右側盆腔清掃

圖2 左側盆腔清掃

圖3 膀胱頸部橫斷

圖4 回腸新膀胱-前列腺吻合

2 結 果

本組12 例手術均獲成功，無中轉開腹。手術時間220 ～330 min，平均(270±60)min，術中失血量100 ～300 ml，平均(180±120)ml，無一例輸血，手術切緣病理檢查均為陰性。隨訪3 ～48 個月，無一例復發及尿失禁，代膀胱充盈良好，容量200 ～450 ml，平均(320±130)ml，平均最大尿流率(7±5)ml/s。患者性功能很快恢復正常，無逆行射精發生。術后2 ～3 d 開始進食，第3 ～4 天拔除盆腔引流管，7 ～10 d 拔除導尿管，待排尿通暢后拔除膀胱造瘺管及J 管。術后未發生尿漏、腸漏、腸梗阻等并發癥。術后病理報告示:尿路上皮癌Ⅱ～Ⅲ級(高級別)，僅1 例淋巴結陽性，膀胱頸切緣均陰性。隨訪期患者均可自主排尿，1 例有偶發夜間尿失禁發生，其余控尿功能良好。1 例術后半年反復出現尿潴留，行前列腺電切術后排尿通暢。術后每2 個月復查膀胱尿道鏡、生化指標、腹部B 超、胸片，每半年復查CT 影像，無輸尿管返流及狹窄導致的上尿路積水，均未發現腫瘤局部復發及遠處轉移。

3 討 論

腹腔鏡技術作為外科手術的重要手段，在各外科專業發展迅猛。腹腔鏡膀胱根治切除-原位回腸膀胱術因手術技術要求較高、步驟多、操作復雜等因素，大量臨床醫生及患者不易接受。隨著泌尿外科醫生在腹腔鏡領域的廣泛開展與突破，以及手術設備的更新換代，如:超聲刀、安速刀、血管閉合系統等專科配件設備在腹腔鏡領域的廣泛使用，腹腔鏡下完成膀胱癌根治術完全符合臨床發展規律，相對于開放手術患者接受度更高。Aboumarzouk 等［3］統計表明，腹腔鏡全膀胱切除一旦克服學習曲線，較開放手術具有明顯優勢，20 例后達到較熟練程度，40 例后水平明顯提高。

原位回腸新膀胱最具技術挑戰性的地方在于術中重建部分。秦超等［4］認為完全腹腔鏡根治性膀胱切除及原位回腸新膀胱術進一步減少手術創傷，并發癥發生率與開放手術相比并無明顯增加，技術難度主要在于完全腹腔鏡下完成回腸的切取及吻合、新膀胱的成形、新膀胱與輸尿管、后尿道的吻合等一系列高難度的操作。但對腹腔鏡技術水平及器械設備的要求很高，在推廣腹腔鏡技術領域有其局限性。完全腹腔鏡手術操作難度大，耗時長，而且手術并發癥較開放手術可能增多。結合多年腹腔鏡手術的臨床現狀，采用小切口利于將標本完整取出，避免腫瘤種植播散;利于體外重建儲尿囊、輸尿管抗反流吻合，可減少腸道損傷。

較年輕的男性患者術后能否完整保留性功能往往成為臨床治療中更加重視的問題。檢索文獻目前尚無膀胱癌根治術完整保留前列腺的大宗病例報道。Vallancien 等［5］認為保留全部前列腺及精囊的全膀胱切除術5 年無瘤生存率與經典根治性膀胱切除術相當，可使患者得到最佳的遠期治療效果，充分保證手術的安全性、術后生存質量及腫瘤根治的徹底性，是膀胱癌患者治療的首選。Burkhard 等［6］研究認為，只要尿道殘端無腫瘤即為原位尿流改道的適應證。甚至有學者認為高齡或淋巴結轉移及術前做過放療不是絕對的禁忌證。本組12 例完整保留前列腺的膀胱癌根治術患者無一例術后發生性功能障礙，隨訪3 ～48 個月無腫瘤復發。常規腹腔鏡膀胱根治全切除術手術難點在于膀胱頸、精囊腺、前列腺完整切除區域，手術耗時長、出血量較大、術中損傷尿道、直腸及勃起神經出現術后并發癥幾率較大。本組病例因完整保留前列腺而減少了手術難度，手術時間明顯縮短，且出血量少，無一例需要圍手術期輸血，術后恢復時間明顯縮短。

術前不能明確的淋巴結轉移病例是否同期進行淋巴清掃目前已無爭議，本組病例不以術前影像學檢查淋巴結腫大為清掃手術指征，清掃范圍包括:內側髂總血管，上方髂外血管周圍組織，外側至內環口輸精管走行包括股管區域淋巴結，下方至盆底肌及膀胱壁，清掃區域除了完整保留髂外血管、神經，髂內血管至閉孔支、臀后動脈、閉孔神經為不能損傷的關鍵解剖，其余組織盡可能完整清掃，無需分組淋巴結及單個淋巴結清除，增加了徹底性。清掃淋巴結包括雙側髂內、髂外淋巴結、閉孔淋巴結、骶前淋巴結、髂總淋巴結及下方淋巴結。Stein 等［7］主張盆腔淋巴結清掃術是膀胱癌根治術的必要步驟，對進行腫瘤準確分期、判斷患者預后、決定輔助放化療、避免復發與轉移、提高患者的生存率至關重要。本組1 例患者淋巴結呈陽性，患者術后常規進行了放療。近年，大量文獻報道擴大淋巴結清掃對患者更有益，可提高術后5 年生存率，其上界可擴展至腹主動脈分叉平面或腸系膜下動脈水平，并提出了骶前淋巴結在淋巴清掃中的意義。

膀胱癌根治術后殘端腫瘤復發的問題，本組病例因要求完整保留術后性功能與正常射精功能，術中完整保留前列腺、精囊腺及輸精管。王曉雄［8］認為因膀胱癌而行根治性切除，不管代膀胱與否，仍應盡可能切除全部或幾乎全部前列腺。充分避免腫瘤種植的可能性，我們術前常規采用膀胱灌注表柔比星40 mg，3 天一次，共3 次，術中膀胱內持續保留表柔比星灌注液，術后嚴格隨訪，每2 個月檢查膀胱尿道鏡，12 例患者均未發現殘端尿道復發腫瘤，與我們嚴格篩選病例有一定關系。于滿等［9］綜述尿道癌復發的相關危險因素中，明確的有膀胱移行細胞癌侵及前列腺段尿道，尤其侵及前列腺基質;位于膀胱頸及膀胱三角區的腫瘤;多發腫瘤或復發腫瘤。本組病例完全排除膀胱頸部及膀胱頸2 cm 內腫瘤，以及T3期多發復發腫瘤。宮大鑫等［10］統計尿道復發因素中，前列腺受累、膀胱頸受累、三角區腫瘤、多發腫瘤或原位癌是預防性尿道切除術的指征，保留尿道的患者宜盡量行正位排尿的尿流改道術。

老年男性患者常合并前列腺增生，影響排尿功能，回腸新膀胱的排尿期收縮力明顯不及正常膀胱，保留前列腺的膀胱癌根治術患者術后排尿通暢度明顯不及常規根治切除前列腺的患者，術后平均最大尿流率僅(7±5)ml/s，相對大多數學者［11］統計常規根治術后患者平均尿流率(12 ～20 ml/s)低。術前需充分評估膀胱出口梗阻情況，術后發生尿潴留概率太大的患者需排除。術后囑患者多依靠腹壓排尿及下蹲排尿，盡量延長排尿時間。本組1 例患者因術后反復尿潴留，采用經尿道前列腺電切術后癥狀改善。但由于現有報道病例數不多，隨訪時間不長，缺乏腫瘤根治的遠期療效數據，還需更進一步的臨床療效比較研究。

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