后腹腔鏡腎輸尿管切除術聯合經尿道電凝治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效

孫元明

(臨海市第一人民醫院，浙江 臺州，317000)

上尿路尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinoma，UUT-UC)在臨床上相對少見，僅占尿路上皮癌的5%～10%，但死亡率、術后復發率均較高，治療方法主要以開放性手術為主［1］。但近年，隨著腹腔鏡技術的逐步發展，后腹腔鏡腎輸尿管切除術(retroperitoneal laparoscopic nephroureterectomy，RLNU)已逐漸應用在UUT-UC 的治療上［2］。據相關研究顯示，RLNU 聯合經尿道電切治療與傳統的開放性手術相比，雖然可減少手術創傷，但卻增加了腫瘤種植的機會，不僅不能降低術后腫瘤的復發率，反而使其增加［3］。為此我們探究RLNU 聯合經尿道電凝治療的手術方法，目前國內研究相對較少，因此本研究選取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，隨機分為對照組與觀察組，對照組采用RLNU 聯合經尿道電切治療，觀察組采用RLNU 聯合經尿道電凝治療，對比分析兩組療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013 年2 月至2014 年12 月我院收治的UUT-UC 患者，共90 例，隨機分為對照組與觀察組，對照組45 例，其中男23 例，女22 例，41 ～82 歲，平均(59.86±2.69)歲，采用RLNU 聯合經尿道電切治療。觀察組45 例患者中男24 例，女21 例，44 ～80 歲，平均(58.44±2.52)歲，采用RLNU 聯合經尿道電凝治療。兩組患者均經IVU、CT 尿路造影、MR 尿路造影等影像學檢查及尿細胞學等檢查確診，排除其他腎臟相關干擾疾病，如慢性腎功能不全、其他膀胱腫瘤等。本研究經過醫院倫理委員會研究通過，兩組患者均簽署知情同意書，且年齡、性別、疾病情況等一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法觀察組行RLNU 聯合經尿道電凝治療，患者取截石位，對患者病變一側輸尿管壁內段黏膜進行電凝處理，同時對輸尿管管口附近1 cm 范圍內進行電凝，并放置Foley 尿管。改變患者體位，取側臥位，患側在上，通過三孔法擴大腹膜后手術視野及手術空間，以腰大肌為準自上向下、由里向外對脂肪組織進行銳性分離，后背一側分離上至膈肌腳處，下至Gerota 筋膜后層的錐尖處;腹部一側分離到腎上腺，下至Gerota 筋膜前層的錐尖處，里側至腎蒂處。將腎臟向腹部方向牽拉暴露出腎蒂，于腎門周圍找到腎動脈、腎靜脈，將腎動脈外鞘剝離開，三重Hem-o-lok 夾閉腎動脈，再切斷腎動脈。確定腎門周圍無異位動脈后分離出腎靜脈，并夾閉后切斷。于Gerota 筋膜外側分出腎臟，將腎臟至膀胱的輸尿管分離出來，牽拉輸尿管，使膀胱發生形變，夾閉并切斷輸尿管，最后取出病變腎臟與輸尿管。見圖1。對照組行后腹腔鏡聯合經尿道電切治療，患者取截石位，用環狀電極對患側輸尿管管口附近組織進行電切，直至暴露出膀胱周圍脂肪組織，再將輸尿管口游離出來，放置三腔Foley 尿管后行RLNU，其他手術方式與觀察組相同。

圖1 經腹膜RLNU 中(A:分離輸尿管遠端;B:分離輸尿管近端;C:結扎生殖靜脈;D:結扎腎上腺中靜脈;E:游離腎臟;F:離斷輸尿管;G:離斷腎動脈;H:離斷腎靜脈)

1.3 觀察指標兩組患者手術時間、術后住院時間及術后腫瘤復發情況。

1.4 統計學處理使用SPSS 20.0 統計軟件對各項資料進行處理，計量資料以(ˉx±s)表示，采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者手術時間差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組住院時間、術后腫瘤復發率顯著低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術結果的比較（±s)

表1 兩組患者手術結果的比較（±s)

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3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，RLNU 已成為治療UUT-UC 的標準術式，與開放性手術相比，腹腔鏡手術采用微創原則，具有創傷小、出血少等優點，與經腹途徑手術相比，RLNU 不僅可減少對腹部臟器的損傷，也可促進術后腸功能的快速恢復。在腹腔鏡技術輔助下，根據術中無瘤原則，RLNU 可達到術中出血少的目的，并減少腫瘤的轉移、種植，從而降低術后腫瘤復發率［4］。腫瘤的易復發性一直是臨床上困擾的問題，人們不斷研究其復發的機制，但一直處于探索階段，尚無確切結論，可能與凋亡相關基因、染色體畸形變、血管內皮生長因子、多耐藥性等有關。近年，人們試圖通過改變手術方法減少腫瘤的復發;目前相關研究顯示［5］，RLNU 聯合經尿道電切治療雖然可減少手術創傷，但卻增加了腫瘤的種植與轉移，影響手術的治療效果，電切術容易造成手術后腫瘤的轉移與種植，其主要原因是手術過程中切到脂肪層，破壞了尿路的封閉性，可使腫瘤細胞擴散至膀胱周圍，從而使腫瘤細胞脫落，引起腫瘤轉移與種植，而且上拉輸尿管很容易造成腫瘤細胞脫落，術后未立即對膀胱進行灌注，錯過了消滅腫瘤細胞的最好時機。相關報道顯示［6］，RLNU 聯合經尿道電切治療更容易使輸尿管中下段的腫瘤發生轉移，主要原因是輸尿管中下段的腫瘤電切時更容易外露，發生腫瘤的種植與轉移，尤其接近輸尿管開口的部位。本研究觀察組采用RLNU 聯合經尿道電凝治療，電凝與電切相比，可有效封閉輸尿管末端，控制周圍腫瘤細胞的擴散，防止腫瘤細胞轉移與種植，而整個手術過程中，尿路都是封閉的，從而也減少了腫瘤細胞的轉移與種植，降低術后復發率，而且可減少手術過程中的損傷，縮短住院時間;而對于更容易復發的輸尿管中下段腫瘤，不僅要保證膀胱的封閉性與完整性，而且在此基礎上要對輸尿管口黏膜進行充分的電凝，盡量擴大電凝范圍。

本研究結果顯示，兩組手術時間差異無統計學意義(P ＞0.05);觀察組住院時間顯著低于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05);表明RLNU 聯合經尿道電凝治療可有效縮短患者住院時間，由于RLNU 聯合經尿道電凝治療與電切治療相比，對膀胱損傷小，保證了膀胱良好的封閉性與完整性，術中對患者的損傷也較小，促進了患者術后康復，預后較好，從而有效縮短了住院時間，同時提高了患者的生活質量，這與國內學者郭剛等報道的內容相近［7］。觀察組患者術后腫瘤復發率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(P ＜0.05)，表明RLNU 聯合經尿道電凝治療可有效降低術后復發率，保證尿路良好的封閉性，且術后立即進行膀胱灌注治療，控制腫瘤細胞的脫落，同時也盡量將脫落的腫瘤細胞消滅干凈，減少了腫瘤細胞的種植與轉移，從而降低了術后腫瘤復發率，這與國外學者Allard 等［8］報道的內容相近。

綜上所述，RLNU 聯合經尿道電凝治療可作為UUT-UC 的標準術式，創傷小，出血少，而且符合無瘤原則，不僅可有效保護膀胱封閉性，減少術中損傷，縮短住院時間，而且可防止腫瘤細胞脫落，減少腫瘤種植、播散的機會，有效降低腫瘤復發率，保證手術療效，值得進一步推廣應用。

［1］ 劉榮耀，趙鵬舉，李學松，等.經腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管全長切除術治療上尿路尿路上皮癌［J］.北京大學學報(醫學版)，2011，43(4):531-534.

［2］ 馬天武，張慕淳，張剛，等.后腹腔鏡下腎輸尿管全長切除加經尿道膀胱袖狀切除治療上尿路上皮癌［J］.臨床泌尿外科雜志，2013，8(1):19-21，25.

［3］ Ziaee SA，Azizi V，Nouralizadeh A，et al.Laparoscopic nephroureterectomy with concomitant open bladder cuff excision:a single center experience［J］.Urol J，2012，9(4):652-656.

［4］ 廖海球，盧小剛，羅建國，等.后腹腔鏡聯合經尿道等離子電氣化切除術治療上尿路尿路上皮癌的臨床療效［J］.中國醫學工程，2013，6(8):79-82.

［5］ 王科，于勝強，門昌平，等.后腹腔鏡下的上尿路上皮癌根治術無瘤原則探討［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2013，7(5):34-37.

［6］ 徐林鋒，甘衛東，張士偉，等.經尿道電切鏡輔助后腹腔鏡治療上尿路尿路上皮癌:附視頻［J/CD］.中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)，2015，6(1):26-29.

［7］ 郭剛，楊勇，蔡偉，等.微米激光輸尿管口袖狀環切聯合后腹腔鏡腎輸尿管全長切除治療腎盂癌的臨床應用研究［J］.微創泌尿外科雜志，2013，2(3):177-180.

［8］ Allard CB，Alamri A，Dason S，et al.The method of bladder cuff excision during laparoscopic radical nephroureterectomy does not affect oncologic outcomes in upper tract urothelial carcinoma［J］.World J Urol，2013，31(1):175-181.