十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡不同序貫次序治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石的有效性及安全性分析

李 杰

(湖州市長興縣人民醫(yī)院，浙江 湖州，313100)

隨著臨床上內(nèi)鏡技術(shù)的日趨成熟，膽囊結(jié)石多選擇行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)，且LC 已成為膽囊結(jié)石治療的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。研究結(jié)果顯示，10%～20%的膽囊結(jié)石患者并發(fā)膽總管結(jié)石［2］，這部分患者在行單純性LC 治療后需切開膽總管取出結(jié)石，并放置T 管引流，這一手術(shù)過程很容易造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，如膽管狹窄、膽漏等，使得微創(chuàng)手術(shù)價(jià)值大打折扣，患者生活質(zhì)量下降。膽管結(jié)石手術(shù)的常用術(shù)式為內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)，因此，臨床上多將LC 與EST 聯(lián)合應(yīng)用。但不同研究［3-4］對LC、EST 的聯(lián)合方案序貫次序存在不同意見，大部分學(xué)者認(rèn)為先行EST 再行LC，但也有研究不支持這一結(jié)論，認(rèn)為應(yīng)先行LC 后行EST［5］。本研究在多年內(nèi)鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上，對LC、EST 手術(shù)方案序貫順序進(jìn)行了研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2011 年2 月至2014 年12 月140 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，將其隨機(jī)均衡分為A、B 兩組，每組70 例，A 組先行EST，并選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)行LC;B 組先行LC，再行EST。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［6］:患者經(jīng)多項(xiàng)影像學(xué)資料證實(shí)存在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無嚴(yán)重肝腎功能衰竭，無手術(shù)禁忌證等;排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在原發(fā)性肝內(nèi)結(jié)石，或近期有消化道手術(shù)史，凝血機(jī)礙及其他嚴(yán)重肝腎功能障礙等。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，均衡可比，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較［(ˉ±s)，n］

表1 兩組患者臨床資料的比較［(ˉ±s)，n］

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1.2 手術(shù)方法患者均簽署知情同意書，并由倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。A 組［7］:患者在鼻氣管插管下進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉。術(shù)前內(nèi)鏡下明確結(jié)石大小、位置，針形切開刀于乳頭部11 點(diǎn)處切開，插入取石器械，如果結(jié)石直徑＜1.0 cm，則由X 線引導(dǎo)，用網(wǎng)籃或氣囊導(dǎo)管直接取出;如果結(jié)石直徑＞1.0 cm，則由體外機(jī)械碎石后由網(wǎng)籃取出，再于內(nèi)鏡下取凈結(jié)石，留置鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)。如果取石失敗，則需由腹腔鏡引導(dǎo)下切開膽總管取石，隨后置T 管引流，徹底清除結(jié)石，膽道狹窄解除后拔除引流管。EST 術(shù)后患者無明顯并發(fā)癥后2 ～3 d 在全麻下行三孔法LC。如果患者存在炎癥需先進(jìn)行內(nèi)科治療，待患者各項(xiàng)生理指標(biāo)、臨床癥狀恢復(fù)正常后再行LC。B 組［8］患者采用全身麻醉，先行三孔法LC，切除膽囊后患者需呈側(cè)臥位行ERCP，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行EST，其他同A 組，術(shù)后需要抗感染、禁食;如患者術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，可于4 d 左右拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)手術(shù)成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、隨訪期間結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0 進(jìn)行分析處理，定量數(shù)據(jù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)+百分比［n(%)］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療有效性的對比A 組患者中68例(97.14%)手術(shù)獲得成功，2 例因結(jié)石直徑較大，出現(xiàn)結(jié)石嵌頓，行LC 時(shí)采用膽道鏡網(wǎng)籃取石，中轉(zhuǎn)開腹行T 管引流術(shù)。B 組患者先LC 再行EST，59例(84.29%)成功完成手術(shù)，11 例中轉(zhuǎn)開腹，原因?yàn)槎喟l(fā)性結(jié)石導(dǎo)致手術(shù)碎石困難。B 組由于麻醉、手術(shù)一次完成，住院時(shí)間相較A 組分兩次手術(shù)短［(7.4±4.12)d vs.(10.2±3.21)d］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥A 組術(shù)后出現(xiàn)膽囊炎、十二指腸瘺、反流性膽管炎等并發(fā)癥4 例，術(shù)后隨訪期內(nèi)1 例膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)。B 組術(shù)后12 例發(fā)生并發(fā)癥，其中急性胰腺炎、高淀粉酶血癥3 例，膽漏、膽管炎4 例，膽囊炎、十二指腸瘺5 例，術(shù)后隨訪期內(nèi)結(jié)石復(fù)發(fā)4例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

3討 論

臨床上，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的手術(shù)治療方案中，LC 與EST 的序貫治療選擇尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為［9］，先行EST 再擇期行LC 效果較好，可最大限度地發(fā)揮內(nèi)鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，減少中轉(zhuǎn)開腹。EST 聯(lián)合LC 治療膽囊合并膽總管結(jié)石無需放置T 管引流，盡可能保留了Oddi 括約肌的功能及消化道的完整，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者康復(fù)快，成為較好的選擇。也有部分研究結(jié)果表明，在全身麻醉下先行LC，再行EST，兩次手術(shù)方式在一次麻醉下完成，減少了患者的痛苦，一旦出現(xiàn)手術(shù)意外、并發(fā)癥等情況，也可立即行開腹手術(shù)，具有便于操作、減少手術(shù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)［10］。

根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析，EST 聯(lián)合擇期LC 時(shí)，EST 術(shù)前行ERCP 可了解膽總管結(jié)石的位置、大小，術(shù)前評(píng)估EST 的可行性，避免中轉(zhuǎn)手術(shù)帶來的二次手術(shù)創(chuàng)傷。本研究中，A 組患者先行EST，可前期探查膽總管結(jié)石大小，明確結(jié)石位置;如果患者存在壺腹部解剖結(jié)構(gòu)不明確、膽道異常、Mirizzi 綜合征等情況，術(shù)前評(píng)估較差時(shí)，可直接行開腹手術(shù)，避免中轉(zhuǎn)手術(shù)導(dǎo)致的創(chuàng)傷。EST 后行ENBD 可降低膽道壓力，減輕膽囊的水腫，降低膽管炎、膽漏及十二指腸瘺的發(fā)生率，為LC 創(chuàng)造更適宜的手術(shù)環(huán)境。EST術(shù)后，膽囊合并膽總管結(jié)石轉(zhuǎn)化為膽囊結(jié)石，膽道壓力降低，膽囊水腫減輕，防止出現(xiàn)炎癥、消化道瘺等情況，手術(shù)簡化［11］。EST 保留了患者的膽囊，如果LC 與EST 間隔時(shí)間較長，膽囊內(nèi)結(jié)石可排入膽總管，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膽囊及周圍組織水腫，LC 更加困難。總體上EST 聯(lián)合擇期LC 符合理論上的序貫治療原則，但需要二次手術(shù)，住院時(shí)間長、費(fèi)用高。A組患者需進(jìn)行兩次麻醉與手術(shù)，術(shù)后患者容易出現(xiàn)逆行感染，住院時(shí)間與住院費(fèi)用增加。B 組患者先行LC 再行EST，在一次全麻下解決了膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的問題，無需二次手術(shù)，患者負(fù)擔(dān)減輕，住院時(shí)間縮短;LC 效果較好時(shí)，膽囊結(jié)石不會(huì)進(jìn)入膽總管，更不會(huì)增加后續(xù)EST 操作難度。但困難在于LC 術(shù)前對膽囊、膽管結(jié)構(gòu)無法充分了解，增加了中轉(zhuǎn)開腹的風(fēng)險(xiǎn)，一旦EST 無法順利取石，同樣需中轉(zhuǎn)開腹，增加了患者的痛苦。本研究中，B 組中轉(zhuǎn)開腹率高于A 組。

不論采用何種序貫手術(shù)方案，均涉及十二指腸鏡下手術(shù)取石失敗后中轉(zhuǎn)開腹的問題。膽總管內(nèi)結(jié)石體積、數(shù)量是導(dǎo)致取石失敗的重要原因。研究報(bào)道［12］，如果膽總管結(jié)石直徑＜1.5 cm，數(shù)量＜3 枚，EST 臨床效果較好;反之則應(yīng)切開膽總管取石。即使采用ENBD 引流的方式，術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率較低，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為11%～37%，存在較大的改進(jìn)空間，分析原因可能為乳頭破壞，Oddi 括約肌兩側(cè)壓力降低，十二指腸內(nèi)容物易進(jìn)入膽道，出現(xiàn)膽管感染、十二指腸乳頭出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥。本研究中，兩組患者院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率與隨訪期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，表明兩組手術(shù)治療方案的安全性相差不大。

綜上所述，EST 術(shù)后擇期行LC，術(shù)前可對膽道結(jié)構(gòu)充分了解，將可能存在的炎癥、梗阻等情況進(jìn)行處理，利于施行LC。如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)技術(shù)較成熟，內(nèi)鏡力量較強(qiáng)，可在保證縮短患者住院時(shí)間、減輕二次手術(shù)痛苦的基礎(chǔ)上組合應(yīng)用兩種術(shù)式。本研究仍需大樣本、多中心、前瞻性對照研究的證實(shí)。

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