針刺治療青少年輕中度近視的隨機對照試驗

王 雁 張亞妮 高云仙

針刺治療青少年輕中度近視的隨機對照試驗

王 雁 張亞妮 高云仙

目的觀察針刺治療青少年輕中度近視的短期臨床療效。方法采用隨機、平行、單中心、對照設計，對7～12歲輕中度近視患兒進行治療觀察。空白對照組予配戴單焦近視矯正眼鏡不予其他任何干預治療，試驗組予配戴單焦近視矯正眼鏡，并針刺雙側攢竹、瞳子髎、四白、目窗、合谷，針刺9 d停1 d，共治療2個月。以屈光度為主要觀察指標，眼軸、晶狀體前后徑及睫狀體厚度為次要觀察指標，觀察治療前后變化。結果共收集患兒81例（162只眼），試驗組40例（80只眼），對照組41例（82只眼）。治療后，試驗組的等效球鏡度、晶狀體前后徑、睫狀體厚度較治療前有統計學意義的降低（P＜0.05），眼軸的前后差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組的晶狀體前后徑較治療前增加（P＜0.05），等效球鏡度、眼軸和睫狀體厚度未見統計學意義的變化（P＞0.05）。2組間比較，除晶狀體前后徑的變化差異較明顯外（P＜0.05），其他指標差異均無統計學意義（P＞0.05）。試驗組所有患兒均未出現不良反應。結論針刺治療青少年輕中度近視，可以使等效球鏡度降低，減小晶狀體前后徑及睫狀體厚度，并且具有較高的安全性。

青少年；輕中度近視；針刺；隨機對照試驗

近視在世界范圍內越來越普遍，已經成為一個世界性的公共衛生問題〔1〕。在美國和歐洲，近視的發病率是20%～50%〔2〕，在亞洲如臺灣、香港和新加坡，發病率是60%～80%〔3-5〕。在過去50～60年中，東亞及東南亞國家近視的發病率迅速增長，這些國家的城市孩子中高中畢業后80%～90%患有近視〔1〕。近視通常發生在6到8歲，在13到16歲進展，到成年早期大約16歲才開始穩定〔6〕。現代醫學治療本病主要是驗光配鏡，包括框架眼鏡（單焦、漸進性鏡片）〔7〕和角膜接觸鏡〔8-9〕，屈光手術包括準分子激光手術和屈光性角膜切削術〔10-12〕及人工晶狀體植入術〔13〕。

一些研究已經證實針灸、耳針或按摩耳朵可以治療輕度近視（低于-3.0 D）〔14〕。國內外報道針刺治療青少年近視的文獻不在少數，但大都以視力作為主要療效觀察指標，而視力卻是主觀檢查，會有許多外部因素影響結果。因此，我們設計了一個隨機對照試驗，除觀察屈光度、眼軸長度〔15〕外，還選用睫狀體厚度〔16〕、晶狀體前后徑〔17〕這些客觀檢查作為療效指標，以客觀評價針刺治療青少年近視的效果。

1 臨床資料

1.1 研究對象

本研究所有病例來源于新疆醫科大學附屬中醫醫院（三級甲等教學醫院）眼科門診。觀察時間為2013年7月至2015年3月。所有病例均已簽署知情同意書，根據納入、排除標準，按照隨機分配方案納入針刺治療的試驗組和空白對照組。本臨床試驗方案按照《赫爾辛基宣言v.08》和中華人民共和國衛生《關于涉及人的生物倫理審查辦法（2007）》中對受試者權益保障的有關規定進行設計和實施。本項目的開展經過新疆維醫科大學附屬中醫醫院倫理審查委員會的審查批準。倫理審查批件號:2013XE008-1。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會眼科學會眼屈光學組1985年 10月制定的診斷標準:在常態調節下遠視力降低，近視力正常，檢影為近視性屈光不正，使用負球鏡片（或加負柱鏡片）可提高遠視力的近視狀態。

1.3 納入標準

（1）近視屈光度球鏡-0.50 D～-6.00 D，柱鏡＜1.50 D（睫狀肌麻痹下測得）；（2）年齡7～12歲；（3）能夠使用本治療方案堅持治療者；（4）簽署知情同意書。1.4排除標準

（1）合并有心、腦血管、肝、腎和造血系統等嚴重全身性疾病及精神病患者；（2）長期服用其它有關治療藥物或使用其它治療方法，未能終止者；（3）屈光度＜0.50 D，或合并病理性近視眼底改變及（或）視功能明顯受損者；（4）患眼合并其它眼病，影響療效判定者。

1.5剔除及脫落病例標準

脫落的判定:所有填寫了知情同意書并篩選合格進入試驗的患者，均有權隨時退出臨床試驗，無論何種原因退出，只要沒有完成臨床試驗全程觀察，均為脫落病例。常見脫落原因:不良事件；缺乏療效；違背試驗方案；失訪（包括患者自行退出）；其他。脫落病例的處理:當患者脫落后，研究者必須在病例報告表中填寫脫落原因，并盡可能與患者聯系，完成所能完成的評估項目，并了解其退出的原因，如實記錄在病例報告表中。保留所有脫落病例的觀察資料，試驗結束時進行統計分析。

剔除病例標準:入組病例但符合以下之一者，應予剔除:誤納入；未曾治療者。剔除病例的處理:剔除的病例應說明原因，其病例報告表應保留備查，不做療效統計分析，但至少接受一次治療且有記錄者，可參加不良反應分析。

1.6 樣本量估計

根據查閱文獻〔18〕中所述的近視屈光度估算，采用定量資料的優效性檢驗樣本量計算公式得出研究所需的樣本含量，其公式〔19〕如下:

通過文獻獲得的共同標準差S為0.25，5%的檢驗水準（單側），u1-α、u1-β為單側標準正態離差界值，u1-0.05=1.645，u1-0.20=0.845；δu為優效界值（δu＞0），設定δu=0.2；θ為試驗組與對照組總體均值差值的估計值，根據文獻設定為3.0。代入上述公式n=79，組間樣本比為1∶1，共80例的受試者方能提供足夠分析的樣本含量，為預防脫失，擴大樣本量至100例。

2 方法

2.1 隨機方法及實施辦法

（1）隨機化。隨機化序列由新疆維醫科大學附屬中醫醫院醫學研究設計與數據處理中心的第三方機構產生，選用SPSS 19.0版統計軟件（seed=20 000）產生包括受試者編號，100個隨機數字和隨機分組組別的分配序列表作為盲底交由研究者保存。受試者被按1∶1比例分配到試驗組（n=50）和對照組（n= 50）中去。（2）分配隱藏。由第三方根據已形成的隨機序列按不同分組試驗組和對照組的灰底黑字的紙條放入用不干膠封口的不透明的信封內。（3）實施。由第三方機構產生隨機化序列，研究者由新疆維吾爾自治區中醫藥研究院眼科人員組成。患者由研究人員根據已形成的隨機序列分配入試驗組和對照組。含有隨機序列號的盲底將由第三方機構和課題負責人各一份保存。

2.2 治療方法

試驗組:針刺攢竹、瞳子髎、四白、目窗、合谷穴，雙側取穴。操作:用75%的乙醇常規消毒穴位局部皮膚，選用0.25 mm×0.4 mm一次性無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司生產），直刺四白、合谷穴0.5～1.0 cm，得氣后留針20 min；平刺攢竹穴0.3～0.5 cm，直刺瞳子髎、目窗穴0.1～0.3 cm，得氣后留針20 min。每天針刺1次，9 d為1個療程，休息1 d。聯合配戴單焦近視矯正鏡。連續觀察6個療程，為期2個月。本研究的針灸師為具有18年臨床針刺經驗的醫師一人擔任，并且不參與屈光度等客觀檢查。

對照組:配戴單焦近視眼鏡，并且無其他任何影響視力的治療。連續觀察2個月。

2.3 觀察指標

主要觀察指標是屈光度（等效球鏡=球鏡+1/2柱鏡），次要觀察指標是眼軸長度、晶狀體前后徑、睫狀體厚度。評價的主要時間點是治療前及治療后2個月。

屈光度:患兒經鹽酸環噴托酯滴眼液散瞳后用綜合驗光儀先做客觀驗光（電腦驗光和檢影驗光），再做主觀驗光。待瞳孔恢復后進行復驗（鹽酸環噴托酯滴眼液點眼后5 d復驗）。最后確定所配眼鏡屈光度。由專職驗光師擔任，并不參與該試驗的其他環節。

眼軸〔15〕、晶狀體前后徑〔16〕:使用眼科A超儀（CINESCAN；Quantal Medical）測量眼軸及晶狀體前后徑，自動測量10次，取平均值并記錄結果，均固定使用同一臺儀器進行測量。

睫狀體厚度〔17〕:用天津邁達MD-300L超聲生物顯微鏡于被檢眼顳側角鞏膜緣處行睫狀體厚度的測量，獲取圖像，用儀器內置的測量尺于鞏膜突后2 mm處測量睫狀體厚度（垂直距離）〔20-21〕。均固定使用同一臺儀器進行測量。

備注:本研究所有的眼軸、晶狀體前后徑及睫狀體厚度檢查均由一名專職醫師在固定的儀器、地點單獨完成，并且不參與該試驗的其他環節。

2.4 安全性觀察

本研究不良事件主要包括出血、血腫、暈倒、嚴重的疼痛以及局部感染〔22〕。記錄觀察期內所出現的任何不良事件。

2.5 統計學方法

采用SAS JMP 10.0統計軟件進行統計分析。對于定量資料，檢定其分布形態和方差齊性，若屬對稱分布，采用x±s進行統計描述，否則采用中位數（四分位距）［M（IQR）］描述其集中和離散趨勢；在滿足前提時采用兩獨立樣本t檢驗比較各定量指標在組間的差別；當不滿足參數檢驗前提時備選Wilcoxon秩和檢驗。等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗進行統計分析，性別構成比較采用χ2檢驗。治療前后組內比較采用配對t檢驗。

主要和次要觀察指標均采用優效性檢驗，按照意向性分析（ITT）原則，采用符合方案集（PPS）、全分析集（FAS）分析，安全性評價的指標則采用安全數據集（SS）進行統計分析。研究的檢驗水準α=0.05，采用單側檢驗。

3 結果

3.1 基線比較

本研究共納入病例85例，剔除4例，剔除原因為1例為誤納入，3例為入組后未接受治療后失訪。最終納入統計病例81例，其中試驗組40例，80只眼，對照組41例，82只眼。2組患兒的一般資料及各項觀察指標無統計學意義的差異（P＞0.05）（表1～表5），具有可比性。

表1 2組青少年近視輕中度近視患者一般情況比較

3.2 治療前后各觀察指標比較

治療后，試驗組的等效球鏡度、晶狀體前后徑、睫狀體厚度較治療前有統計學意義的降低（P＜0.05），眼軸的前后差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組的晶狀體前后徑較治療前增加（P＜0.05），等效球鏡度、眼軸和睫狀體厚度未見統計學意義的變化（P＞0.05）。2組間比較，除晶狀體前后徑的變化差異較明顯外（P＜0.05），其他指標的治療后結果及前后差值均無統計學意義的差異（P＞0.05）（表2～表5）。

4 安全性分析

本研究試驗組所有患兒均未出現不良反應。

表2 2組青少年近視輕中度近視患者治療前后等效球鏡比較（D，x±s）

表3 2組青少年近視輕中度近視患者治療前后眼軸比較（mm，x±s）

表4 2組青少年近視輕中度近視患者治療前后晶狀體前后徑比較（mm，x±s）

表5 2組青少年近視輕中度近視患者治療前后睫狀體厚度比較（mm，x±s）

5 討論

中醫理論認為，經絡是氣血運行于周身的通道，是體表各部分與內臟器官之間相互聯系、相互影響的作用途徑，腧穴則是臟腑之氣轉輸，匯聚于體表的地方，它通過經脈循行與相應的臟腑官竅及相關的體表結構產生特殊的功能聯系，從而具有特定的治療效應〔23-24〕。針刺治療之所以有一定的療效關鍵在于作用于特定經絡、特定腧穴產生了特定的效應〔25〕。腧穴具有特異性，但這種特異性是相對的〔21〕。因此，本研究以局部取穴為主，選擇攢竹、瞳子髎、四白、目窗，配合合谷穴共同應用以觀察針刺治療青少年輕中度近視的臨床療效。

研究結果顯示，治療后，試驗組的等效球鏡度、晶狀體前后徑、睫狀體厚度較前降低（P＜0.05），眼軸長度未見明顯變化（P＞0.05）；對照組晶狀體前后徑增加（P＜0.05），且大于試驗組（P＜0.05），其他指標未見統計學意義的變化。該結果提示，針刺治療近視能夠改善等效球鏡、晶狀體前后徑及睫狀體厚度，這與既往的文獻報道結果類似〔26〕。結合現有的認識，我們認為針刺治療近視的機理在于，針刺眼周穴位，可使刺激信號通過眶上神經、面神經等神經的傳入纖維進入中樞，通過核間聯系，抑制視覺下中樞的功能，使睫狀神經節（副交感神經）興奮性降低，或使交感神經興奮性提高，從而使睫狀肌張力下降、痙攣解除，晶狀體前后徑和等效球鏡相應減小，使屈光不正得以改善〔27〕。

針刺觀察治療時間較短，以及未能對受試兒童的近距離用眼時限進行控制是本研究存在的主要問題。針刺治療具有累積加強效應〔28〕，既往報道針刺治療近視有效的研究，針刺時間大都超過3個月〔29〕，而本研究僅為2個月，未能充分顯示針刺的治療效果。另外，青少年近視的主要原因是近距離用眼〔30〕，由于研究中難以對受試兒童的近距離用眼時間進行嚴格控制，理論上會影響組間的均衡性。這些可能是治療后等效球鏡度、睫狀體厚度組間比較未見統計學意義差異的原因。就目前的數據而言，我們認為所報道的針刺療法在治療青少年輕中度近視方面有一些療效，且觀察期內未見不良反應的發生，因而有較高的安全性。如能施行大樣本、多中心以及周期相對較長的隨機對照試驗，并對近距離用眼時間等非實驗因素進行適當控制，可為其療效評價提供更為滿意的證據。

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Randomized controlled trials of acupuncture for adolescents with mild-to-moderate myopia

WANGYan，ZHANG Yani，GAO Yunxian.Traditional Chinese Medicine Hospital，Affiliated to Xinjiang Medical University，ürümqi 830000，China

OBJECTIVE To observe the short-term clinical treatment effect of acupuncture for adolescents with mild to moderate myopia.METHODS A randomized，parallel，single-center，controlled clinical trial was performed.A total of 81 teenagers，between seven and 12 years of age，with mild-to-moderate myopia were randomly assigned to two different groups（control and acupuncture groups）.The subjects in both groups wore single-vision corrective lenses.In the acupuncture group，acupuncture was performed for nine consecutive days on five points（bilateral Cuanzhu，Tongziliao，Sibai，Muchuang，and Hegu），followed by no treatment for one day.Six cycles of treatment were undertaken continuously for a total of 60 days.The primary outcome was diopter.The secondary outcomes were included axial length，lens thickness，ciliary body thickness.The main time points for the evaluation of clinical efficacy were before and after treatment.RESULTS A total of 81 cases were collected（162 eyes）.The equivalent spherical，lens thickness and ciliary body thickness were significantly lower than that before treatment in the experimental group（P＜0.05），but there was no significant difference of axial length in the experimental group（P＞0.05）；lens thickness was significantly thicker than that before treatment in the control group（P＜0.05），and the equivalent spherical，axial length and ciliary body thickness were no significant difference in the control group（P＞0.05）.The equivalent spherical was significantly different between the groups（P＜0.05），but other outcomes without significant changes（P＞0.05）.CONCLUSIONS Acupuncture treatment decreased diopter，lens thickness and ciliary body thickness in adolescents with mild to moderate myopia with higher safety.

adolescent；mild-to-moderate myopia；acupuncture；randomized controlled trial

R778.1+1

A

1002-4379（2015）04-0231-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.001

新疆維吾爾自治區衛生廳青年科技人才項目（2012Y08）

新疆維吾爾自治區中醫醫院眼科，烏魯木齊830000

高云仙，E-mail:gaoyx1973@163.com

臨床試驗注冊：中國臨床試驗注冊中心（注冊號：ChiCTR-TRC-13003448）