針刺配合中藥聯合治療前部缺血性視神經病變的系統評價

龐 午 張銘連 李 亞 孟兢晶

針刺配合中藥聯合治療前部缺血性視神經病變的系統評價

龐 午1張銘連2李 亞1孟兢晶1

目的綜合評價針刺聯合中藥療法對治療前部缺血性視神經病變的有效性。方法計算機檢索Medline/PubMed、中國生物醫學文摘（CBM）、中國知網（CNKI）、中文期刊全文（VIP）及萬方數字化期刊全文等數據庫中建庫至2014年11月以前，公開發表的針刺配合中藥聯合治療前部缺血性視神經病變的隨機對試驗。應用RevMan 5.2.7軟件進行循證醫學評價。結果符合納入標準的文獻9篇，共796只眼，針刺聯合中藥療法優于單純常規藥物治療，差異有統計學意義：總有效率比值比（OR）=3.50，95%可信區間（CI）2.41～5.09；視野缺損范圍均數差（MD）=-8.33，95%CI-11.48～-5.17；平均光敏感度MD=2.07，95%CI 1.02～3.13。結論針刺聯合中藥治療前部缺血性視神經病變療效優于單純常規藥物治療，但因本次納入文獻數量和質量存在一定局限，未來仍需多中心大樣本的臨床試驗，以提高針藥聯合療效的證據強度。

針刺；中藥；前部缺血性視神經病變；系統評價

前部缺血性視神經病變（anterior ischemic optic neuropathy，AION）由睫狀后短動脈循環障礙引起，以視盤水腫、無痛性突然視力下降及視野缺損為臨床特征〔1-2〕，多發生于中老年人，其病程長、預后差，若不及時治療可導致視神經纖維變性和壞死，最終導致患者視功能嚴重損害。目前，對AION的治療除針對病因治療外，藥物多采用糖皮質激素、擴張血管藥劑、營養視神經藥物等，但療效不一。近年來，針刺配合中藥聯合治療AION在國內已有不少的報道〔3-11〕，但其有效性仍需要大樣本研究證實，且總結其治療有效性的系統評價尚未見報道，為獲得其治療AION的最佳證據，本研究采用系統評價的方法對針刺配合中藥治療缺血性視神經病變的隨機對照試驗進行循證醫學評價，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索方法

本研究使用主題詞和非主題詞相結合的檢索策略，以“缺血性視神經病變、針刺、針灸、中藥、隨機、對照”等檢索詞，計算機檢索Medline、Web of Science（WOS）、中國生物醫學文摘（CBM）、中國知網（CNKI）、中文期刊全文數據庫（VIP）及萬方數字化期刊全文等數據庫并追溯相關文獻，提高查全率，檢索時限均為建庫至2014年10月。

1.2 文獻篩選

由2名研究人員按納入和排除標準獨立篩選文獻，如有異議通過談論或由第三名研究人員仲裁解決。納入標準:（1）研究對象為前部缺血性視神經病變的患者。（2）干預措施為針刺聯合中藥治療，對照組為單純藥物常規治療。（3）研究結果為視野、平均光敏度為評價指標的隨機對照試驗（RCTs）。排除標準:非隨機對照試驗；報告數據不完整且聯系作者未果；重復發表文章；有顱內占位、屈光系統嚴重混濁、合并其他嚴重的眼底病變、嚴重心肝腎功能損害及患有精神病的研究對象。

1.3 資料提取

2名研究人員獨立提取研究信息，提取內容主要包括:（1）納入文獻作者及發表年；（2）納入病例數、眼數、病情；（3）文獻相關質量評價；（4）納入對象社會人口學資料如“年齡、性別”等；（5）干預措施的方式、內容、療程及隨訪情況等；（6）視力檢查的相關結局指標，視力、視野、平均光敏度等。

1.4 數據處理

應用RevMan 5.2.7軟件，據異質性分析結果，選擇固定效應模型或隨機效應模型對數據進行合并及計算，總有效率采用比值比（OR）及其95%可信區間（95%CI），視野缺損范圍（%）及平均光敏度（dB）采用均數差（MD）及其95%CI表示合并效應量，采用I2對異質性進行定量分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果和方法學質量評價

通過數據庫初檢獲得文獻37篇，通過閱讀標題、摘 要和全文，28篇因下列原因被排除:（1）不屬于RCTs；（2）重復發表；（3）研究目的與本研究關系不密切。最終納入9篇文獻〔3-11〕，共667例患者，796只病眼。所有納入試驗均采用平行設計，有明確診斷標準，所有文獻均只敘述采用“隨機分組”，未采用盲法，全部研究均將結局指標綜合起來作為療效的判斷標準。納入研究的基本特征與質量評價見表1、表2。

2.2 總有效率

所納入的9篇文獻中，全部報告了針刺配合中藥與單純常規藥物治療AION的總有效率，合并結果顯示各研究間存在統計學異質性可能性小（P=0.96，I2=0%），采用固定效應模型進行meta分析，結果示針刺聯合中藥組總有效率優于常規治療組，差異有統計學意義，OR=3.50，95%CI:2.41～5.09（圖1）。

表1 納入研究的基本情況

2.3 視野缺損范圍和平均光敏度

共有3篇文獻〔6，8，10〕報告了視野缺損范圍，合并結果顯示各研究間存在統計學異質性可能性小（P= 0.79，I2=0%），采用固定效應模型進行meta分析結果顯示，針刺聯合中藥組視野缺損范圍小于常規治療組，MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17。所納研究中，2篇文獻〔4，10〕報告了平均光敏度結果，meta結果提示，針刺配合中藥組視野平均光敏度優于單純常規藥物治療組，MD=2.07，95%CI:1.02～3.13（圖2，圖3）。

表2 納入研究的質量評價

圖1 針刺聯合中藥組（干預組）與單純藥物組（對照組）治療AION總有效率比較的森林圖AION:前部缺血性視神經病變

圖2 針刺聯合中藥組（干預組）與單純藥物組（對照組）治療AION后視野缺損范圍（%）比較的森林圖AION:前部缺血性視神經病變

圖3 針刺聯合中藥組（干預組）與單純藥物組（對照組）治療AION后視野MS（dB）比較的森林圖AION:前部缺血性視神經病變MS:平均光敏感度

圖4 所有納入文獻的偏倚倒漏斗圖

2.4 發表偏倚

所納入的9篇文獻〔3-11〕中，對總有效率評價效果進行漏斗圖檢驗發表偏倚，結果示，研究較為均勻對稱的分布在中線兩側，提示其存在發表偏倚的可能性較小（圖4）。

3 討論

隨著由于社會發展，人們的飲食結構改變，高血壓、糖尿病、高血脂等患病率提升，AION的發病趨勢亦不斷增高。而目前治療主要從病因入手，臨床上多應用改善微循環、營養視神經及糖皮質激素藥物等聯合治療，取得了一定的臨床效果，但單純應用常規藥物可能對人體產生不良作用，如長期應用糖皮質激素可對血糖、血壓等全身產生不良影響，血管擴張劑則加重了無視杯患者視盤的水腫等〔12〕。

AION的發病與許多全身因素導致局部血供不足有關，常見病因有:（1）血管退行性改變；（2）血管炎性閉塞；（3）血液成分黏度改變；（4）失血；（5）眼壓增高〔13〕。本病屬于中醫“暴盲”“視瞻昏渺”等范疇，視力急降者為“暴盲”，視力下降程度較輕者則為“視瞻昏渺”〔14〕。歸納9篇文獻中前部缺血性視神經病變的辨證用藥，主要為氣虛血瘀型——補陽還五湯，氣滯血瘀型——血府逐瘀湯和活血明目湯，肝郁氣滯型——逍遙散、疏肝明目飲、疏肝行氣為主的中藥方和疏肝解郁通絡中藥方，陰虛陽亢型——育陰潛陽通脈湯。補陽還五湯能夠補氣行血，通絡明目，有研究〔15〕認為補陽還五湯具有增加血小板內環磷酸腺苷的含量，抑制血小板聚集和釋放反應，抑制和溶解血栓，以改善微循環。血府逐瘀湯能夠活血化瘀，擴張血管，降低血液黏度，改善眼部微循環，恢復視功能。肝郁氣滯型多以逍遙散為主方加減，逍遙散及疏肝行氣明目的中藥方能夠疏肝解郁，行氣通絡，改善視神經缺血缺氧的狀態，提高視力，擴大視野，改善視功能。育陰潛陽湯則能夠平肝潛陽，補益精氣，疏導氣血，使神光發越，恢復視功能。9篇文獻中的藥物，常見藥物有補氣藥，如黃芪、白術、茯苓，可補益中氣，益精明目，亦可行氣血，消郁滯；活血藥，如當歸、川芎、桃仁，可活血消瘀，有效降低血脂和全血黏度，增加血流量，改善視盤供血；疏肝行氣藥，如柴胡、香附、枳殼，可疏肝理氣作用，使氣行則血行；祛風藥，如蟬蛻、木賊、防風，可驅邪解郁，開啟玄府，發越神光；利濕藥，如澤蘭、益母草、車前子，可利水滲濕，改善視盤水腫情況；滋陰藥，如地黃、麥冬、枸杞子，可滋陰益精；清熱藥，如梔子、菊花、桑葉，可清熱明目，亦有知母、黃柏，可清瀉相火。潛陽藥，如龍骨、牡蠣，可平肝潛陽；通絡藥，地龍、鉤藤，可平肝熄風，通絡明目。通過中醫辨證論治，使人體陰平陽秘，精沛神足，竅通目明。

9篇文獻中針刺常見穴位有睛明、球后承泣、太陽、風池、攢竹、瞳子髎、絲竹空、合谷、足三里、三陰交、光明。針刺能夠調節眼部血管運動功能，有效解除血管平滑肌痙攣，擴張血管，改善眼部循環，從而營養視神經，改善視功能〔16-17〕。

本次meta分析結果顯示針刺聯合中藥治療AION能夠有效提高患者視力，改善患者視功能，且療效優于單純常規西藥，可為臨床實踐和決策提供比單個研究更為可信的循證證據。但由于本次納入的文獻質量較低，故上述結論應用于臨床需慎重。從納入的研究來看，本研究存在一定的局限性:（1）本次系統評價未檢索到英文相關文獻，所納入的研究均為國內文獻，故一定程度上存在語言偏倚。（2）納入研究質量不高，各研究使用隨機分組的方法均未表述，分配隱藏不清楚，是否隨訪未匯報。（3）納入的9個研究中，均認為AION屬于氣滯血瘀或氣虛瘀阻證型，雖然均應用針刺療法和中藥，但是因辨證角度和個體差異，所選中藥方劑加減及針刺選穴不完全相同，可能會存在一定的臨床異質性。

綜上所述，針刺聯合中藥治療AION的療效優于單純常規西藥，且毒副作用小于單純常規西藥，是治療AION的較好選擇。但受納入研究的質量所限，今后有必要進一步開展高質量、大樣本臨床對照試驗，在研究設計時嚴格隨機化原則，重視分配隱藏，系統報告治療AION前后的結果數據，并開展大樣本針刺聯合中藥治療AION的隨訪研究，觀察長期療效，以更為可靠、準確的證據指導AION臨床治療。

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Acupuncture combined with Chinese medicine treating anterior ischemic optic neuropathy:A meta-analysis

PANG Wu，ZHANG Minglian，LI Ya，et al.Ophthalmology Department，Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China

OBJECTIVE To evaluate the efficacy of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy（AION）.METHODS Medline，Web of Science，Chinese Biomedical Literature（CBM），China Academic Journal Network Publishing（CNKI），China info and VIP were retrievaled on the RCTs of acupuncture combined with Chinese medicine treatment for anterior ischemic optic neuropathy，time limitation from database established to November，2014，RevMan 5.2.7 was used to analysis the data.RESULTS Nine researches and 796 eyes were selected for the study.Analysis data showed an overall OR comparing the acupuncture combined with Chinese medicine to control condition was 3.50，95%CI:2.41～5.09；Visual field defects:MD=-8.33，95%CI:-11.48～-5.17；Visual acuity:MD=2.07，95%CI:1.02～3.13.CONCLUSIONS Associated acupuncture and traditional Chinese medicine therapy was effective for AION.Due to limitations of the quantity and quality of included studies，this conclusion has yet to be carried out in large，multicenter study to verify.

acupuncture；traditional Chinese medicine；anterior ischemic optic neuropathy；meta analysis

R774.6

A

1002-4379（2015）04-0241-05

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.04.003

國家自然科學基金項目（81473733）；河北省自然科學基金項目（H2014108029）

1天津中醫藥大學，天津300193

2河北省眼科醫院，邢臺054000

張銘連，zhmlyk@sohu.com