營養風險篩查對胃癌手術并發癥發生率的預測價值*

高俊 邱秀娟 王琦三

·臨床研究與應用·

營養風險篩查對胃癌手術并發癥發生率的預測價值*

高俊 邱秀娟 王琦三

目的：探討營養風險篩查對胃癌手術后并發癥發生率的預測價值。方法：對2013年1月至2014年10月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科擇期行胃癌根治術的353例胃癌患者，采用歐洲營養風險篩查2002（NRS 2002）評分進行術前營養評估，比較存在營養風險的患者和無營養風險的患者術后并發癥發生率。結果：按照NRS 2002評分，術前存在營養風險和無營養風險者術后并發癥發生率分別為47.0%（77/164）和31.2%（59/189），差異有統計學意義（P=0.002）。NRS 2002評分≥3分的患者，術前有營養支持比無營養支持并發癥發生率低，差異有統計學意義（P=0.013）。經Logistic多因素風險回歸分析證實，NRS 2002評分是胃癌手術后并發癥的獨立危險因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606）。結論：NRS 2002評分作為一種術前營養風險篩查方法，可有效預測胃癌手術后并發癥的發生率。

胃腫瘤 營養風險評估 術后并發癥

營養風險是指現存的或潛在的由于營養和代謝狀況所導致的疾病或手術后出現相關預后不良的風險［1-2］。有報道胃腸道腫瘤患者營養風險的發生率高達40%～80%［3-4］。研究表明，營養風險對擇期手術的術后并發癥、住院時間及費用等都有影響，營養狀況的改善可降低預后不良的發生［5-6］。然而實際臨床工作中有高達52%的具有營養風險的患者未被發現［7］。一個合適的營養風險篩查工具不僅可以短時間內迅速、準確地篩查出具有營養風險的患者，而且還具有真實、準確預測結局的能力。營養風險篩查2002（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）是第1個在循證醫學基礎上發展起來的營養風險篩查工具，2002年被歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具［8］。本研究旨在評估NRS 2002營養風險評分系統能否為胃癌手術后并發癥發生率提供一個良好的術前預測。

1 材料與方法

1.1病例資料

2013年1月至2014年10月間新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科共有353例胃癌患者入組本研究。本研究采用前瞻性隊列研究。病例納入標準：1）首次確診為胃癌的患者，除外胃腸間質瘤和胃淋

巴瘤等其他惡性腫瘤；2）術前行放化療、既往有惡性腫瘤史患者排除在外；3）術前檢查未發現遠處轉移征象，擬擇期行胃癌根治性手術；4）術前無惡病質、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；5）能進行有效的語言溝通，自愿入選并能配合本研究的問卷調查；6）手術方式為腹腔鏡輔助或開腹胃癌根治術，包括遠端胃大部切除術、近端胃大部切除術和全胃切除術，吻合方式包括畢Ⅰ吻合（胃次全切除胃十二指腸吻合）、畢Ⅱ吻合（胃次全切除胃空腸吻合）、空腸食管Roux-en-Y吻合、食管-胃吻合，術中探查腫瘤腹腔種植、腫瘤與周圍臟器關系密切等原因未能行根治術的患者排除在外。本組病例男性271例，女性82例，平均年齡（59.7±10.7）歲。術前合并疾病：高血壓53例，糖尿病30例，其他疾病（心臟病、肝炎等）61例。在比較術后并發癥發生情況時，根據術前營養支持的情況，將無營養風險的患者和有營養風險的兩組患者，進一步分為無營養風險者給予營養支持組（A）、無營養風險者未給予營養支持組（B）、有營養風險者給予營養支持組（C）及有營養風險者未給予營養支持組（D）共4組。本研究獲得患者知情同意，通過院倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1術前營養評估采用NRS 2002進行術前營養評估，評估內容包括3個方面：1）疾病嚴重程度評分：0～3分。2）營養狀況受損評分：0～3分，參考指標包括近期體質量丟失量、食物攝入減少量、BMI值。3）年齡評分：≥70歲者總分加1分。總評分為7分，≥3分者認為具有營養風險，＜3分則屬營養正常。所有病例均于入院后2 d內完成營養評估，營養評估均由同一位經過嚴格培訓的醫師完成。

1.2.2術前營養支持根據NRS 2002營養風險評分系統，NRS 2002評分≥3分的手術患者術前需行營養支持。營養支持方式包括腸外營養和腸內營養。腸外營養包括氨基酸、葡萄糖和脂肪乳在內的人工營養素，經靜脈輸注，其非蛋白熱卡不低于41.8 KJ·Kg-1·d-1。腸內營養經鼻飼或直接口服營養素，熱卡不低于41.8KJ·Kg-1·d-1。營養支持持續至少3 d。

1.2.3術后并發癥的定義術后并發癥嚴重程度按照Clavien-Dindo分級標準［9］進行劃分：Ⅰ級為不需要藥物、手術、內鏡或介入等治療；Ⅱ級為需要藥物、輸血或全腸外營養治療；Ⅲ級為需要手術、內鏡或介入等治療；Ⅳ級為可危及患者生命，需要重癥監護；Ⅴ級為導致患者死亡。其中Ⅰ級和Ⅱ級定義為輕微并發癥，Ⅲ～Ⅴ級定義為嚴重并發癥。

1.3統計學分析

應用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。應用χ2檢驗比較有營養風險組（NRS 2002評分≥3分）和無營養風險組（NRS 2002評分＜3分）患者的臨床病理特征、手術治療情況和術后并發癥發生情況。術后并發癥發生風險的多因素分析采用Logistic回歸分析。

2 結果

2.1術前營養評估結果

353例胃癌患者術前根據NRS 2002評分，具有營養風險者（NRS 2002評分≥3分）164例（46.5%），無營養風險者（NRS 2002評分＜3分）189例（53.5%）。有44例患者術前接受了腸外或腸內營養，其中NRS 2002評分≥3分者40例，＜3分者4例。臨床病理特征中兩組患者在性別、腫塊大小上的分布差異有統計學意義（P＜0.05）；手術治療方面，兩組患者在手術時間、術中出血、手術方式及切除方式無顯著差異（P＞0.05），在輸血率（P= 0.009）及手術吻合上存在差異（P=0.032，表1，2）。

表1 兩組患者臨床病理特征比較例（%）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

2.2術后肛門排氣時間及術后住院時間

有營養風險組（NRS 2002評分≥3分）和無營養風險組（NRS 2002評分＜3分）的術后肛門排氣時間分別為（4.07±1.06）d和（3.78±0.97）d，兩組比較差異有統計學意義（t=2.619，P=0.009）；術后住院時間分別為（17.26± 10.79）d和（14.67±8.26）d，兩組比較差異有統計學意義（t=2.554，P=0.011，表2）。

表1 兩組患者臨床病理特征比較例（%）（續表1）Table 1Comparison of clinicopathologic features between the two groups［n（%）］

表2 兩組患者手術治療情況比較Table 2Comparison of surgical outcomes between the two groups

2.3 術后并發癥發生情況

本組353例患者術后有136例（38.5%）出現174例次并發癥，其中胃排空障礙26例、淋巴漏5例、切口感染9例、吻合口瘺6例、腹腔感染12例、十二指腸殘端瘺2例、胰漏2例、腹腔出血3例、吻合口出血1例、腸套疊1例、呼吸系統并發癥90例、心血管系統并發癥14例、術后死亡3例。NRS 2002評分≥3分組和NRS 2002評分＜3分組的并發癥發生率分別為47.0%（77/164）和31.2%（59/189），兩組比較差異有統計學意義（χ2=9.179，P= 0.002）。為了減少營養支持對術后并發癥發生率的干擾，將未得到營養支持的B組與D組進行比較發現，無營養風險組術后并發癥發生率較有營養風險組患者低（31.4%vs.52.4%，P＜0.001）。通過比較存在營養風險的C組和D組發現，經過術前營養支持的C組相對于未得到營養支持的D組，術后并發癥的發生率明顯降低（30%vs.52.4%，P=0.013，表3）。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況的比較例（%）Table 3Comparison of postoperative complications between the two groups［n（%）］

2.4術后并發癥危險因素分析

將性別、年齡、飲酒史、NRS 2002評分、腫塊大小、病理類型、浸潤深度、術中輸血、消化道重建方式納入Logistic回歸模型中進行多因素分析，結果顯示，除年齡外、NRS 2002評分是本組胃癌手術后并發癥發生的獨立危險因素（P=0.039，0R=1.634，95%CI：1.025～2.606，表4）。

表4 胃癌術后并發癥的Logistic回歸分析Table 4Multivariate logistic regression analyses of postoperative complications

3 討論

胃癌患者術前因長期的腫瘤消耗，營養攝入和吸收不足，導致其營養風險的發生率高達40%～80%［3-4］。術后患者由于禁食、手術創傷、感染等應激作用，機體處于高分解代謝狀態，機體蛋白質丟失，出現負氮平衡，使患者的營養狀態進一步加重，增加術后并發癥的發生率，從而影響了術后康復及后期治療的效果。臨床醫師越來越重視營養支持在胃癌患者中的應用，營養支持的指征應以營養風險篩查為依據。2002年ESPEN推薦NRS 2002營養風險評分系統作為住院患者營養風險篩查的首選工具［8］。陳偉等［10］將其引入我國進行臨床可行性研究，發現NRS 2002在國內具有很好的適應性。本研究中，術前NRS 2002≥3分的患者比例為46.5%，與國內研究報道的46.7%［3］接近。顯示NRS 2002營養風險評分系統用于國內胃癌患者術前營養風險篩查是可行的。

為了進一步證實NRS 2002營養風險評分系統準確預測胃癌患者術后并發癥發生的可靠性，本研究前瞻性的采用該營養評價方法對353例胃癌手術患者進行了營養風險評分，結果顯示：具有營養風險者164例（46.5%），無營養風險者189例（53.5%）。兩組患者在手術治療方面，手術時間、術中出血、手術方式及切除方式相似（P＞0.05），在輸血率上存在差異，可能由于具有營養風險的患者術前血紅蛋白處于低水平，相同出血情況下更易發生貧血。兩組患者在手術吻合上存在差異（P=0.032），這種差異主要體現在畢Ⅰ式和畢Ⅱ式吻合上，可能與兩組患者腫塊大小差異相關聯。

在住院時間方面：本研究結果顯示具有營養風險的患者術后住院時間均長于無營養風險的患者（P= 0.011）。黃進林等［11］研究顯示存在營養風險的患者術后住院時間明顯高于無營養風險的患者（P＜0.05）；郭衛平等［12］研究顯示術前營養評分≥3分組中平均住院天數［（19±12）d］高于術前營養評分＜3分組［（14±7）d］，P＜0.01。Martins等［13］研究發現NRS 2002評分是患者住院時間延長的獨立指標。本研究結果與上述研究相一致，提示有營養風險的患者術后可能具有更長的住院時間。

在術后并發癥方面：本研究顯示有營養風險的患者手術相關并發癥的發生率（47.0%）顯著高于無營養風險的患者（31.2%），差異有統計學意義（P=0.002），剔除術前營養支持的病例后，仍顯示有營養風險組術后并發癥發生率較無營養風險組患者高（P＜0.001）。方玉等［14］研究顯示具有營養風險的患者術后并發癥發生率（19.1%）明顯高于無營養風險者（7.1%）；郭衛平等［12］研究顯示具有營養風險患者術后并發癥發生率（26.2%）明顯高于無營養風險者（13.8%，P=0.039）；本研究結果與上述研究結果相符，預示有營養風險的患者術后更易發生并發癥。另外，本研究結果還顯示有營養風險的患者，術前有營養支持比無營養支持并發癥發生率低（P=0.013），然而無營養風險的患者并不能從營養支持中獲益（P＞0.05）。Jie等［15-16］研究顯示在NRS 2002≥5分的患者中，在未接受營養支持的患者中，50%出現了并發癥；而在接受了營養支持的患者中，這一數字僅為26%，然而給予無營養風險的患者營養支持并不能改善其整體預后。有研究也證實了接受營養支持的患者并發癥發生率顯著降低［17］。本研究結果與上述研究相一致，提示臨床需針對有營養風險的患者進行營養支持，從而降低患者術后并發癥的發生率，改善其預后。

Logistic回歸模型多因素分析結果顯示，除年齡外、NRS 2002評分是本組胃癌手術后并發癥發生的獨立危險因素（OR=1.634）。Schiesser等［18］結果顯示，NRS 2002評分是術后并發癥的獨立預測因素（OR= 2.75，P＜0.05）。劉洪等［19］結果顯示NRS 2002評分是直腸癌前切除術后吻合口瘺的獨立危險因素（0R= 3.198，P＜0.05），然而韓東等［20］的研究顯示，NRS 2002評分不是術后并發癥的預測因素（P＞0.05），其原因可能與營養支持策略有關。因此，NRS 2002評分可有效評價胃癌術后并發癥發生率。

NRS 2002作為一項術前營養風險評估方法具有簡單易行、可重復性強的特點，現已越來越廣泛地應用于營養風險的評估。Karateke等［21］的研究證明NRS2002的臨床應用結果在特異性和敏感性上均優于其他篩查工具。Raslan等［22］結果顯示NRS 2002與MNA在預測臨床結局方面優于MUST，同時顯示NRS 2002具有更好的預測能力。

綜上所述，NRS 2002營養風險評分系統能為胃癌術后并發癥發生率提供良好的術前預測。具有營養風險（NRS 2002≥3分）的患者預示術后更易發生并發癥，住院時間較長，針對NRS 2002評分≥3分的患者在術前需要加強營養支持。

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（2014-12-03收稿）

（2015-01-31修回）

（編輯：周曉穎）

Effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer

Jun GAO,Xiujuan QIU,Qisan WANG

Qisan WANG;E-mail:1633953605@qq.com

Objective:To evaluate the effect of nutritional status on postoperative outcomes for patients with gastric cancer.Methods: Data of 353 gastric cancer patients at Xinjiang Medical UniversityAffiliated Tumor Hospital between January 2013 and October 2014 were collected prospectively.Preoperative nutritional status was evaluated using Nutrition Risk Screening 2002(NRS 2002).Postoperative complication rates were compared among different preoperative nutritional status.Results:On the basis of NRS 2002,the morbidities of patients with and without malnutrition risk were 47.0%(77/164)and 31.2%(59/189),respectively(P=0.002).Among the patients with an NRS score of at least 3,the complication rate was significantly lower in the group with preoperative nutrition than in the group of patients without preoperative nutrition support(P=0.013).NRS 2002 was a significant predictor of postoperative complications(P=0.039,OR=1.634, 95%CI:1.025-2.606)on the basis of multivariable logistic regression analysis.Conclusion:As a nutritional evaluation tool,NRS 2002 may predict postoperative complications for gastric cancer patients.

stomach neoplasm,nutritional risk screening,postoperative complication

10.3969/j.issn.1000-8179.20142011

新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胃腸外科（烏魯木齊市830011）

*本文課題受新疆維吾爾自治區自然科學基金項目（編號：2013211A066）資助

王琦三1633953605@qq.com

Department of Gastrointestinal Surgery,Xinjiang Medical UniversityAffiliated Tumor Hospital,Urumqi 830011,China

This work was supported by the Natural Science Foundation of Xinjiang(No.2013211A066)

高俊專業方向為消化道腫瘤的診治與基礎研究。

E-mail：597426840@qq.com