口腔鱗癌患者LevelⅣ淋巴結轉移風險因素研究

李傳真郭傳瑸

·臨床研究與應用·

口腔鱗癌患者LevelⅣ淋巴結轉移風險因素研究

李傳真①②郭傳瑸①

目的：探討口腔癌同側頸部LevelⅣ淋巴結轉移的影響因素。方法：收集北京大學口腔醫院頜面外科2000年1月至2011年12月同期行頸淋巴清掃術及原發灶手術治療的口腔癌患者624例（644側），采用χ2檢驗及Logistic回歸分析LevelⅣ轉移風險因素。結果：頸淋巴結轉移患者334例（345側），LevelⅣ轉移35側（5.43%，35/644），跳躍性轉移4側（0.62%，4/644）。pNLevelsⅠ～Ⅲ頸部的LevelⅣ轉移率1.31%（4/303），pN+LevelsⅠ～Ⅲ頸部的LevelⅣ轉移率為9.14%（31/341），χ2檢驗表明pN+LevelsⅠ～Ⅲ與LevelⅣ轉移有關聯。pN+LevelⅢ、前三區的pN+Level數3枚、前三區的陽性淋巴結數≥3枚的患者，pN+LevelⅣ發生率分別為22.47%（20/89）、28.57%（10/35）、14.60%（20/137）。進一步應用Logistic回歸分析前三區淋巴結轉移狀態與LevelⅣ轉移關系，結果證實前三區的pN+Level數為3枚（pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ）與LevelⅣ轉移有關聯。結論：對于口腔癌患者，LevelsⅠ～Ⅲ轉移將增加LevelⅣ轉移風險。

口腔癌 轉移 頸淋巴結

口腔癌是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，目前對于早期口腔癌的頸部處理主要采用手術治療［1］。近年來，口腔癌個體化治療已被多數學者接受，個體化頸淋巴結清掃術主要體現在手術時機、組織器官功能保存、淋巴結清掃區域的選擇等。口腔癌頸淋巴結轉移主要發生于LevelsⅠ～Ⅲ，LevelsⅣ～Ⅴ少見［2］，從個體化、精細化手術治療方面考慮，早期口腔癌患者是否清掃LevelsⅣ～Ⅴ值得探討。因此研究LevelⅣ轉移的風險因素對于早期口腔癌患者的LevelⅣ手術治療有指導意義，本研究對口腔癌LevelsⅣ轉移影響因素進行分析。

1 材料與方法

1.1臨床資料

收集北京大學口腔醫院頜面外科2000年1月至2011年12月口腔鱗狀細胞癌患者的資料；口腔癌定義及范圍參考國際抗癌聯盟（UICC）2002分期。病例入選標準：1）原發灶為口腔癌，排除唇癌、舌根癌、軟腭癌、口咽癌、頜骨癌、上頜竇癌，且無其他頭頸癌治

療史；2）初次手術治療，非復發癌；3）術前無化療、放療；4）同期行原發灶切除及全頸清掃術或擇區性頸清術；5）有完整的病歷資料。符合納入標準共624例（644側），中位年齡57（20～86）歲，其中全頸清掃術（comprehensive neck dissection，CND）544例（560側），擴展型肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術（extended supraomohyoid neck dissection，SND）80例（84側）。

1.2手術方法

頸部淋巴結分區：LevelⅠ為頦下群及頜下群，LevelⅡ為頸深上群，LevelⅢ為頸深中群，LevelⅣ為頸深下群，LevelⅤ為頸后三角區的副神經群、頸橫動脈及鎖骨上群［3］。頸清手術方式：全頸淋巴清掃術（清掃LevelsⅠ～Ⅴ）、擴展肩胛舌骨肌上頸淋巴清掃術（清掃LevelsⅠ～Ⅳ）。頸清淋巴結標本由參與手術人員按LevelsⅠ～Ⅴ分離處理。

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0軟件統計分析，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。P＜0.05為差異有統計學意義。分析變量包括年齡、性別、原發灶部位、生長方式、T分期、病理分級、LevelⅢ轉移、前三區（LevelsⅠ～Ⅲ）轉移淋巴結枚數、前三區的pN+Levels（Level with pathologically positive node）枚數。

2 結果

2.1頸部轉移淋巴結分布情況

本組624例（644側）頸清患者中，轉移334例（345側），轉移率53.53%（334/624）。淋巴結共17 847枚，平均數27.71枚；轉移淋巴結共1 058枚，轉移淋巴結均數3.07枚/側，轉移淋巴結分布情況見表1～3。

表1 單個淋巴結分區發生轉移的頸清側側Table 1Number of the sick sides for single pN+Level（necks）

表22 個淋巴結分區發生轉移的頸清側側Table 2Number of the sick sides for two pN+Levels（necks）

表33 枚或3枚以上淋巴結分區發生轉移的頸清側側Table 3Number of the sick sides for pN+Levels≥3（necks）

2.2單因素分析

LevelⅣ轉移35側（5.43%，35/644），其中LevelⅣ跳躍性轉移4側（0.62%，4/644）；在LevelsⅠ～Ⅲ轉移情況下，LevelⅣ轉移比例明顯增大，占88.57%（31/ 35）。LevelⅣ轉移患者中，原發灶為舌癌21側（21/ 255側），口底癌8側（8/84側），其他部位6側（下牙齦癌、磨牙后區癌、頰癌、上牙齦癌、上腭癌，6/305側）。2.2.1臨床病理因素與LevelⅣ轉移關系的單因素分析臨床病理因素與LevelⅣ轉移的單因素分析結果（表4），提示原發灶部位、生長方式、病理分級等因素的P值分別為＜0.001、0.050、0.016，年齡、性別、T分期等因素的P值分別為0.251、0.485、0.242，說明原發灶部位、生長方式、病理分級與LevelⅣ轉移有關。

表4 LevelⅣ轉移風險因素的單因素分析結果側Table 4Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.2.2LevelsⅠ～Ⅲ轉移狀態與LevelⅣ轉移關系單因素分析1）pN-LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically negative node）頸部LevelⅣ轉移率1.31%（4/303），pN+LevelⅠ～Ⅲ（LevelⅠ～Ⅲwith pathologically positive node）頸部LevelⅣ轉移率為9.14%（31/341），Fisher's精確檢驗法檢驗結果P＜0.001。2）pN+LevelⅠ、pN+LevelⅡ、pN+LevelⅢ、pN+LevelⅣ發生率分別為8.81%（20/227）、7.73%（16/ 207）、22.47%（20/89）。3）前三區的pN+Level枚數分別1、2、3枚時，pN+LevelⅣ發生率分別為7.14%（13/ 182）、6.67%（8/120）、28.57%（10/35）。4）前三區的陽

性淋巴結枚數分別1、2、≥3枚時，pN+LevelⅣ轉移率分別為4.20%（5/119）、7.41%（6/81）、14.60%（20/ 137）。

從以上數據可知，當LevelⅢ發生轉移、前三區pN+Level為3枚，即pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ、前三區轉移淋巴結枚數≥3枚時，LevelⅣ轉移率明顯增高，因此本研究以其作為分割點進行統計學分析。

χ2檢驗結果（表5），pN-LeveⅢ組、前三區pN-Level轉移淋巴結為3枚組和前三區陽性淋巴結≥3枚組，三組間數據比較的P＜0.001，說明LevelⅣ轉移與pN+LevelⅢ、前三區的pN+Level枚數為3枚、前三區的陽性淋巴結≥3枚相關聯。

表5 LevelⅣ轉移風險因素的χ2檢驗結果側Table 5Chi-square test results for risk factor of LevelⅣmetastases（necks）

2.3多因素分析

Logistic回歸分析結果（表6），變量包括年齡、性別、原發灶部位、生長方式、T分期、病理分級、前三區的pN+Level枚數為3枚、LevelsⅢ轉移、轉移淋巴結≥3枚等，結果顯示僅原發灶部位組及前三區的pN+Level枚數為3枚組間比較的P＜0.050，說明原發灶部位、前三區的pN+Level枚數為3枚與LevelⅣ轉移有關。

表6 LevelⅣ轉移風險因素的Logistic回歸分析結果Table 6Results of logistic regression analysis for risk factor of LevelⅣmetastases

3 討論

LevelⅣ為頸深下群淋巴結，位于肩胛舌骨肌以下沿頸內靜脈排列，一般情況下LevelⅣ主要接納頦下LevelⅢ淋巴液回流，LevelⅠ淋巴液也可以直接回流注入LevelⅣ［4］。由于LevelⅣ位于下頸部，口腔癌癌栓從原發灶脫離后，隨淋巴液逐級回流，層層過濾才到達LevelⅣ。因此，相對于LevelⅠ、LevelⅡ、LevelⅢ，LevelⅣ轉移率較低。本組病例中LevelⅣ轉移率5.43%，LevelⅣ跳躍性轉移4側，發生率為0.62%。

LevelⅣ跳躍性轉移可能與前哨淋巴結位于LevelⅣ有關。研究表明少數頭頸癌患者的頸部前哨淋巴結可能位于LevelⅣ［5］，特別是舌癌前哨淋巴結位于LevelⅣ相對常見，23側舌癌頸清標本中前哨淋巴結位于LevelⅣ4例［6］。本研究中，4側LevelⅣ跳躍性轉移的患者中，原發灶位于舌癌的2側。

口腔癌一旦發生LevelⅣ轉移后，患者預后較差［7］，生存率明顯下降。有研究LevelsⅣ～Ⅴ淋巴結轉移患者5年的無病生存率（DFS）、疾病特異生存率（DSS）、總生存率（OS）分別為14%、12%、10%；LevelsⅣ～Ⅴ無淋巴結轉移患者5年的DFS、DSS、OS分別為48%、52%、38%，兩者間差異有統計學意義［8］。有研究對795例患者單因素分析表明，下頸部轉移與遠處轉移有關［9］，Level V轉移增加遠處轉移的風險。有研究表明LevelsⅠ～V頸清術患者的5年生存率較LevelsⅠ～Ⅲ頸清術患者差，兩者間的頸部控制率（68%vs.81%）、遠處轉移（36%vs.21%）、無病生存率（43%vs.59%）、疾病特異生存率（46%vs.66%）、總生存率（37%vs.49%）差異均有統計學意義［10］。由于LevelsⅣ轉移患者預后較差，因此對于LevelⅣ轉移風險較大的患者應積極進行頸部處理。

本組病例中，35側LevelⅣ轉移患者中，29側原發灶位于舌及口底部，單因素及多因素分析均證實LevelⅣ轉移可能與原發灶部位有關，提示舌癌及口底癌患者的LevelⅣ轉移風險增加。以往研究認為50%的LevelⅣ轉移患者伴有其他頸淋巴結分區轉移［11］，這提示pN+LevelⅣ與LevelsⅠ～Ⅲ轉移有關。本研究中，pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ轉移率1.31%，pN+LevelsⅠ～Ⅲ患者LevelⅣ轉移率（9.14%）明顯高于pN-LevelsⅠ～Ⅲ患者，證實兩者間差異有統計學意義。進一步分析前三區（LevelsⅠ～Ⅲ）轉移狀態與LevelⅣ轉移關系，單因素檢驗結果表明LevelⅢ轉移、前三區的pN+Level枚數為3枚、前三區的陽性淋巴結≥3枚與LevelⅣ轉移有統計學相關性。但

是，多因素分析結果顯示僅前三區的pN+Level枚數為3枚，即pN+Level+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ與LevelⅣ密切相關。雖然多因素分析未能證實LevelⅢ轉移、前三區的陽性淋巴結≥3枚與LevelⅣ密切相關，但是由于頸部出現LevelⅢ轉移、前三區的陽性淋巴結≥3枚時，LevelⅣ轉移率明顯增加，分別為22.47%、14.60%，因此本研究認為若出現LevelⅢ轉移、前三區的陽性淋巴結≥3枚情況，LevelⅣ轉移的風險增加。

綜上所述，本研究認為LevelⅣ轉移有以下特點：1）LevelⅣ轉移率較低（5.43%），跳躍性轉移少見（0.62%）；2）LevelⅣ轉移多見于舌癌、口底癌病例；3）LevelⅣ轉移常伴有LevelsⅠ～Ⅲ轉移，這提示LevelⅣ轉移可能與LevelsⅠ～Ⅲ轉移有關。LevelⅢ發生轉移的情況下，LevelⅣ轉移可能性高達22.47%。因此，本研究認為若出現LevelⅢ轉移，應對LevelⅣ淋巴結積極處理。

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（2014-11-05收稿）

（2015-01-29修回）

（編輯：邢穎）

Study on LevelⅣmetastasis risk factor of oral squamous cell carcinoma patients

Chuanzhen LI1,Chuanbin GUO2

Chuanbin GUO;E-mail:guodazuo@sina.com

Objective:To investigate the LevelⅣmetastasis risk factor of oral cancer patient's ipsilateral neck.Methods:The medical records of 624 cases(644 sides of the neck)that underwent neck dissection at the time of primary surgery for oral carcinoma were included.Chi-square test and logistic regression analysis were performed to determine the factors associated with LevelⅣmetastasis.Results:Out of 334 cases(345 neck sides)with positive lymph nodes,only 35 sides(5.43%,35/644)showed LevelⅢinvolvement and only 4 sides(0.62%,4/644)developed skip metastasis(LevelⅢ).The metastatic rate of LevelⅣwas 1.31%(4/303)for pNLevelsⅠ-Ⅲnecks and 9.14%(31/341)for pN+LevelsⅠ-Ⅲnecks.Using Chi-square test,pN+LevelsⅠ-Ⅲlymph node metastases were associated with the LevelⅣnodal metastases.For necks with pN+LevelⅢ,with three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ,and with positive lymph node≥3 among LevelsⅠ-Ⅲ,the LevelⅣmetastasis rates were 22.47%(20/89),28.57%(10/35),and 14.60%(20/ 137),respectively.Furthermore,logistic regression was applied to identify the relationship between the metastasis situation of the aforementioned three Levels and LevelⅣ.Three positive Levels among LevelsⅠ-Ⅲ(pN+LevelⅠ+pN+LevelⅡ+pN+LevelⅢ)were confirmed to correlate with the presence of the positive lymph nodes in LevelⅣ.Conclusion:In oral cancer patients,LevelsⅠ-Ⅲmetastaces will increase the risk of LevelⅣmetastasis.

oral carcinoma,metastasis,neck node

10.3969/j.issn.1000-8179.20141758

①北京大學口腔醫學院口腔頜面外科（北京市100081）；②海口市人民醫院口腔頜面外科

郭傳瑸guodazuo@sina.com

1Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,and Haikou People's Hospital,Haikou 570208,China;2Department of Oral and Maxillary Surgery,Peking University School of Stomatology,Beijing 100081,China

李傳真專業方向為口腔腫瘤外科治療。

E-mail：faxli@126.com