哮喘治療中該如何選擇全身激素治療？

湯葳

哮喘治療需要用全身激素，可怕嗎？

先來(lái)看看一個(gè)真實(shí)的例子。患者李某，女性，52歲，因哮喘急性加重急診入院治療，治療中醫(yī)生建議盡快使用靜脈激素控制哮喘，但李某不愿使用，認(rèn)為全身激素不良反應(yīng)大，自己處于更年期，會(huì)有不良影響，經(jīng)過(guò)反復(fù)勸說(shuō)后還是不愿意足量使用。最后，由于治療時(shí)機(jī)的延誤，不但哮喘發(fā)作導(dǎo)致的住院時(shí)間延長(zhǎng)，還出現(xiàn)了肺炎等并發(fā)癥。

李某的例子在今天的就醫(yī)過(guò)程中還是很常見(jiàn)的，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)雖然有提高，但是往往過(guò)于片面。而當(dāng)今社會(huì)，大家談到激素的話都會(huì)敏感，對(duì)激素導(dǎo)致的不良反應(yīng)也耳熟能詳。但哮喘的治療中，醫(yī)生往往又必須使用全身激素對(duì)哮喘急性發(fā)作進(jìn)行及時(shí)的處理，那么，哮喘治療中需要使用全身激素是否真的那么可怕呢？

首先，哮喘的治療是否非要使用這樣的藥物呢？答案是肯定的，但絕大多數(shù)情況下只是在急性發(fā)作時(shí)。靜脈注射糖皮質(zhì)激素或者口服糖皮質(zhì)激素起效較快，作用強(qiáng)。在急性發(fā)作時(shí)主張足量、短程，并應(yīng)盡早同時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑合并治療，可以快速地遏制哮喘急性炎癥的擴(kuò)散，阻止病情的惡化。而且“足量”也很關(guān)鍵，每位患者急性加重的病情嚴(yán)重程度不同，患者對(duì)全身激素起效反應(yīng)也不同，嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)盡早通過(guò)靜脈給予甲基強(qiáng)的松龍或琥珀酸氫化可的松以挽救生命，劑量應(yīng)根據(jù)病情由醫(yī)生決定。對(duì)靜脈用藥超過(guò)5天或曾反復(fù)使用皮質(zhì)激素甚至有激素依賴者，宜在癥狀控制后逐步減少激素用量，劑量較大時(shí)也不宜驟然停藥。必要時(shí)在減量過(guò)程中聯(lián)合使用高劑量吸入或小劑量口服糖皮質(zhì)激素做疊加和替代治療。口服糖皮質(zhì)激素也可用于糖皮質(zhì)激素吸入無(wú)效的患者，在極少數(shù)持續(xù)口服糖皮質(zhì)激素確能減輕病情或減少嚴(yán)重發(fā)作次數(shù)的情況下方可考慮。這些少數(shù)需要長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素維持治療者，可采用每日清晨頓服或隔日頓服方式用藥，以減少糖皮質(zhì)激素對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制作用，強(qiáng)的松的維持劑量最好≤10毫克/天。并應(yīng)該經(jīng)常監(jiān)測(cè)激素導(dǎo)致的常見(jiàn)不良反應(yīng)，如骨質(zhì)酥松、青光眼、糖尿病等。

目前還有一些新型抗體類藥物正逐步應(yīng)用于臨床，可為這部分患者造福，如抗白介素-5抗體，抗IgE抗體等，新型的抗體也在不斷研制，但缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴。但有一點(diǎn)需要反復(fù)強(qiáng)調(diào)的是在哮喘的長(zhǎng)期治療中，95%的患者完全可以通過(guò)使用吸入激素達(dá)到控制和預(yù)防哮喘的效果。所以，糖皮質(zhì)激素在哮喘的治療中是必不可少的，但使用的時(shí)機(jī)和種類完全不同，只有在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候選擇合適的激素，哮喘才能得到控制，不良反應(yīng)也可以降至很低。

哮喘治療中長(zhǎng)期使用全身激素會(huì)有哪些不良反應(yīng)？

在哮喘的治療中，大約5%的患者由于病情較重而必須長(zhǎng)期全身使用糖皮質(zhì)激素。在這部分患者中，提倡使用與病情相符的最低口服激素進(jìn)行治療，并且應(yīng)該對(duì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。那么，常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括哪些呢？這里詳細(xì)地向大家介紹一下。

1.撤藥綜合征。長(zhǎng)期大劑量糖皮質(zhì)激素治療后的撤藥過(guò)程中，最常見(jiàn)的問(wèn)題是原發(fā)疾病的復(fù)發(fā)和因下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制而表現(xiàn)出的腎上腺皮質(zhì)功能低減，臨床稱其為撤藥綜合征。

2.感染。糖皮質(zhì)激素雖然有抗炎和免疫抑制作用，同時(shí)也使機(jī)體抵抗力減低，繼發(fā)各種感染。

3.庫(kù)欣綜合征。長(zhǎng)期大劑量皮質(zhì)激素治療會(huì)引起庫(kù)欣綜合征，臨床表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡、皮膚紫紋、高血壓、低鉀血癥等。皮膚受損的特點(diǎn)為皮膚變薄，容易損傷，輕微碰撞也可造成皮膚黏膜的擦傷，與激素引起蛋白質(zhì)和膠原纖維的合成受阻有關(guān)。因此，長(zhǎng)期吸入激素治療要注意保護(hù)皮膚黏膜，并適當(dāng)增加蛋白質(zhì)食物如肉、蛋、奶的攝入。

4.消化性潰瘍。糖皮質(zhì)激素治療可引起胃酸和胃蛋白酶產(chǎn)生過(guò)多;胃黏液組成改變，對(duì)胃黏膜保護(hù)作用減弱;迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng);導(dǎo)致消化性潰瘍和出血。

5.骨質(zhì)疏松。糖皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松和劑量、時(shí)間有關(guān)，在用藥的12～18個(gè)月內(nèi)骨量丟失最快。長(zhǎng)期服用激素的病人，30%～50%會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松，脊柱骨、髖骨及肋骨最為明顯，嚴(yán)重時(shí)可引起骨折發(fā)生。糖皮質(zhì)激素直接抑制成骨細(xì)胞活性，減少骨生成;還增加甲狀旁腺激素分泌，使破骨細(xì)胞增加骨吸收;此外糖皮質(zhì)激素增加腎臟排泌鈣和抑制腸道的鈣吸收。這些總的結(jié)果造成機(jī)體鈣負(fù)平衡，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。因此，在長(zhǎng)期吸入激素的過(guò)程中要注意檢測(cè)骨密度，一旦骨密度有所下降就應(yīng)補(bǔ)充維生素D和鈣劑。

6.血糖升高。糖皮質(zhì)激素增加血糖水平，使糖尿病血糖進(jìn)一步升高，使隱性糖尿病表現(xiàn)為臨床糖尿病。

7.心血管系統(tǒng)。糖皮質(zhì)激素引起血壓升高、動(dòng)脈硬化、腦卒中、高血壓心肌病、血管脆性增加和白內(nèi)障。糖皮質(zhì)激素引起的白內(nèi)障發(fā)生率約6.4%～38.7%，白內(nèi)障發(fā)生與糖皮質(zhì)激素劑量和用藥時(shí)間有關(guān)，兒童的危險(xiǎn)性更大。對(duì)長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松10～15毫克/天的病人需定期進(jìn)行檢查，有無(wú)激素引起的后囊性白內(nèi)障。

8.行為異常。可有多種表現(xiàn)，包括神經(jīng)質(zhì)、失眠、情緒和精神改變等，過(guò)去有精神病史的病人不是糖皮質(zhì)激素的反指征，同樣無(wú)精神病既往史的病人應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后也可能出現(xiàn)精神病。

9.生長(zhǎng)遲緩。兒童長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素會(huì)發(fā)生生長(zhǎng)遲緩，具體機(jī)制還不清楚，可能因糖皮質(zhì)激素對(duì)生長(zhǎng)激素分泌的抑制作用或者糖皮質(zhì)激素抑制膠原合成的作用。

10.傷口愈合困難。糖皮質(zhì)激素抑制機(jī)體抵抗力和合成代謝，促使蛋白質(zhì)分解，使手術(shù)后傷口難愈合。

上述這些全身不良反應(yīng)一般出現(xiàn)于長(zhǎng)期持續(xù)應(yīng)用超生理劑量糖皮質(zhì)激素的情況下，糖皮質(zhì)激素的不同劑型各有優(yōu)缺點(diǎn)，衡量糖皮質(zhì)激素治療的利與弊，揚(yáng)長(zhǎng)避短，針對(duì)哮喘不同的階段，合理使用不同的劑型，是控制哮喘的關(guān)鍵。