臨床藥師干預前后清潔手術圍手術期預防性應用抗菌藥物情況分析

宋素異

河南省鄭州市第一人民醫院藥劑科，河南 鄭州 450004

抗菌藥物是臨床應用最廣泛、發展最快、產品最多的藥物之一，抗菌藥物的合理使用成為醫院關注的重點，也是醫院臨床藥學的重要內容之一[1]。感染是常見的手術后并發癥，合理應用抗菌藥物有助于減少手術部位感染，但不合理應用抗菌藥物(用藥時機、品種選擇、給藥方案)，則反而會增加術后感染風險，還會增加藥物不良反應發生率及加速細菌耐藥性的發生。為促進臨床合理選用抗菌藥物，需要醫院管理層、臨床、質控辦、臨床藥師等多方協作，并采取相應的措施[2]。某院臨床藥師對2011年1-6月和2014年1-6月清潔手術圍手術期預防性應用抗菌藥物的歸檔病歷進行了合理性評價，并將點評結果進行了總結、比較。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2011年1-6月份某三級綜合醫院的住院患者Ⅰ類切口手術病歷387例，其中腹股溝疝138例、乳腺114例、甲狀腺76例、心臟和顱腦手術25例；2014年1-6月住院患者Ⅰ類切口手術病歷690例，其中腹股溝疝49例、乳腺56例、甲狀腺41例、心臟和顱腦手術52例。

1.2 調查內容 患者情況：科別、性別、年齡、出入院時間、病史、診斷、體檢情況、手術名稱、手術開始、結束時間、切口愈合情況等。用藥情況：抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、用法用量、起止時間及用藥相關的不良反應等。

1.3 評價方法 所有入選病歷參照衛生部關于抗菌藥物臨床應用的衛醫發[2004]285號和衛辦醫政發[2009]38號而定進行評價，見表1。

2 結果

2.1 抗菌藥物預防使用率及聯用情況 抗菌藥物預防使用情況：2011年上半年預防使用率為77.3%，抗菌藥聯合預防性使用率為5.0%，合格率為42.4%；2014年上半年抗菌藥物預防使用率為32.3%，抗菌藥物聯合預防性應用1例，合格率為94.1%，詳見表2。

2.2 品種選擇 2011年抗菌藥物品種選擇不適宜病歷為64例，占預防用藥例數的21.4%，清潔手術預防用藥選擇不適宜的品種有頭孢他啶、左氧氟沙星、美洛西林、頭孢硫脒、頭孢甲肟、氟氯西林、青霉素；2014年抗菌藥物選擇不適宜的為21例，占預防用藥例數的9.4%，預防用藥選擇不適宜的品種主要是美洛西林。

2.3 抗菌藥物預防給藥時機及療程 抗菌藥物預防給藥時機及療程見表3。

2.4 抗菌藥物應用合理性 抗菌藥物預防應用合理性評價見表4。

3 分析與討論

外科手術部位的感染發生率與手術本身的清潔度有密切關系[3]。清潔手術通常不需預防性應用抗菌藥物。2011年國家開始抗菌藥物專項整治活動，臨床藥師對清潔手術病歷進行專項點評，點評過程中發現清潔手術預防應用抗菌藥物存在嚴重不合理情況。清潔手術圍手術期抗菌藥物預防使用率由2011年的77.3%降為2014年的32.3%，合理率由42.4%上升為94.1%，術前給藥時機不合理率由6.7%降為4.9%，療程不合理率為68.2%降為20.2%，藥物品種選擇不合理率由21.4%降為9.4%，給藥劑量不合理率由17.1%降為0，聯合用藥不合理率由3.3%幾乎降為0。為促進臨床合理選用抗菌藥物，臨床藥師采取了一系列干預措施。

3.1 加強醫師培訓 臨床藥師與醫師交流后，了解到醫生對圍手術期預防感染的基礎理論、手術部位感染的病原菌特點等及耐藥情況和抗菌藥物藥效學、藥代動力學特點方面的了解不夠全面，臨床藥師查詢《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》、《外科手術部位感染預防與控制技術指南》等相關文件，協同醫務科對外科臨床醫師進行抗菌藥物專項培訓，對外科手術科室分科室進行培訓，并對用藥不合理醫師進行專項培訓。杜絕臨床醫生預防性使用抗菌藥物的各種誤區：不是所有的手術均須預防性應用抗菌藥物；抗菌藥物不能替代嚴格的消毒滅菌技術和精細的無菌操作；預防性應用抗菌藥物不能預防所有可能發生的感染，而是在于預防手術部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染。

3.2 設立專職臨床藥師 在外科系統設立輪轉專職臨床藥師，參與輪轉科室查房、醫囑審核、制訂給藥方案，及時發現問題，及時反饋醫師，及時修改。

3.3 加強病歷點評和行政干預 臨床藥師加強清潔手術病歷點評，醫務科將點評結果每月進行公示、通報，并納入科室及個人績效考核。

表1 I類圍手術期預防性應用抗菌藥物的合理性評價標準Tab 1 The standards of perioperative prophylactic antibiotics in clean operation

表2 抗菌藥物預防應用情況Tab 2 Theutilization of prophylactic antibiotics

表3 抗菌藥物預防使用時間Tab 3 The delivery time of prophylactic antibiotics

3.4 加強溝通 臨床藥師的溝通技巧非常重要[4]，通過與患者的溝通，了解患者訴求, 與患者建立一種穩固并且持續性的關系，以交換重要信息，從而評估患者的健康狀況，協助醫師與患者達成一致的治療計劃并執行，消除患者術后必須用“消炎藥”的誤區。同時，良好的溝通也使臨床藥師更易融入醫護團隊，更好地配合臨床工作的開展，使抗菌藥物使用更合理化。通過與臨床醫師溝通，了解到手術時間受到多方面因素的影響導致開始時間難以確定，術前給藥時機難以達到要求，經由醫務科，與護理部、手術室協調后，目前醫院規定將抗菌藥物帶入手術室，于手術麻醉開始時使用，以更有效地發揮預防效果。

表4 抗菌藥物應用合理性評價Tab 4 The rationality of perioperative prophylactic antibiotics

3.5 運用循證藥學方法 臨床藥師要采取合適的方式給醫師提建議，目前臨床藥師缺乏臨床知識、缺少臨床經驗，提出的建議不容易被接受。臨床藥師采取循證藥學思想運用于工作非常重要[5]，以書面報告、專題講課、藥訊等方式向臨床反饋循證藥學證據，醫師更容易接受建議，有利于臨床醫師做出更合理化的藥物決策。

4 結語

傳統外科醫師注重手術忽視用藥，臨床藥師在清潔手術圍手術期預防應用抗菌藥物專項點評中，發現問題，從藥物治療學、藥物經濟學、醫院藥學等方面實施干預，采取及時或延遲干預方式，既保證安全、有效、經濟應用藥物，又監督了抗菌藥物的合理使用。臨床藥師對臨床清潔手術圍手術期不合理應用預防性抗菌藥物進行藥學干預后，提高了合理應用率，降低了發生醫療糾紛的風險，對于提高醫院合理用藥水平有重要意義。

[1]蔡惠惠, 王萍, 陸翰超. 我院3種清潔手術圍手術期抗菌藥應用調查分析[J]. 藥物流行學雜志, 2010, 19(6): 340-344.

[2]曾永蘭, 馮俊清, 周穎. 五官科圍手術期抗菌藥物使用分析[J]. 藥品評價, 2012, 9(8): 18-20.

[3]孔維枝，陳楠. 圍手術期抗菌藥物應用的合理性分析[J]. 醫藥論壇雜, 2011, 32(11): 19-20.

[4]劉顏, 劉新. 溝通技巧在臨床藥學教育中的重要性[J]. 中國實用醫藥, 2010, 5(7): 254-256.

[5]白慧東, 范小陽, 蔣玉鳳. 運用循證藥學方式開展藥學信息咨詢的工作體會[J]. 中國藥師, 2011, 14(10): 1506-1508.