不同麻醉深度對舌下微循環的影響

劉志慧，王國林，李佩鉑，謝克亮，劉玲玲，于泳浩△

不同麻醉深度對舌下微循環的影響

劉志慧1，2，王國林1，李佩鉑2，謝克亮1，劉玲玲1，于泳浩1△

目的觀察不同麻醉深度對舌下微循環的影響。方法20例行甲狀腺手術且ASA分級Ⅰ～Ⅱ級患者。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.3 μg·kg-1、羅庫溴銨0.6 mg·kg-1，持續靜脈靶控輸注丙泊酚3.0 mg·L-1進行麻醉誘導和麻醉維持，氣管插管后行機械通氣。目標靶濃度每隔4 min增加0.5 mg·L-1進行BIS值調節。分別在T1［腦電雙頻指數（BIS）基礎值］、T2（50＜BIS≤60）、T3（40＜BIS≤50）和T4（30＜BIS≤40）4個時點應用旁流暗視野技術（SDF）測定患者舌下微循環狀態，選擇舌下微血管（直徑≤25 μm）灌注血管密度（PVD）、總血管密度（TVD）、灌注血管比例（PPV）和微血管流動指數（MFI）作為評價指標。同時考察4個時點的平均動脈壓（MAP）、心率、體溫和動脈血氣情況。結果與T1比較，T2時PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差異無統計學意義（P＞0.05）；T3時PVD、TVD、PPV和MFI均下降（P＜0.05）；T4時PVD、TVD、PPV和MFI下降明顯（P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差異無統計學意義（P＞0.05）。結論將BIS值控制在≤40～50范圍，能在較好地抑制手術引起的應激反應的同時，對微循環影響較小，且能保持血流動力學的相對穩定。

微循環；舌；應激；麻醉深度；腦電雙頻指數；旁流暗視野技術

麻醉過程中微循環規律活動的改變將直接影響組織器官的灌注，使其功能下降，影響患者的術后恢復。研究顯示，麻醉深度可影響微循環，使毛細血管輸送氧的能力降低［1］。對于舌下微循環能否反映全身臟器微循環改變仍存在爭議［2］。但有研究表明，當腹腔壓力＜10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，舌下黏膜和胃腸道微循環改變是一致的［3］。因此，監測舌下微循環改變，可以間接反映臟器微循環的變化。目

前，臨床有關圍術期監測舌下微循環的報道較少。本研究旨在用旁流暗視野（sidestream dark field，SDF）成像技術觀察在不同麻醉深度下舌下微循環的變化，以期為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2013年10月—12月于天津醫科大學總醫院擇期行甲狀腺手術的20例患者資料。入選標準：年齡18～50歲，體質指數（BMI）19～25 kg·m-2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：（1）無法配合SDF監測者。（2）口腔毀損或出血、張口極度困難者。（3）術前有糖尿病、高血壓、血管疾病、肝硬化及慢性腎衰竭者。（4）未簽署知情同意書。本研究符合醫學倫理學標準，得到醫院倫理委員會批準，所有治療獲得了患者及家屬的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準備患者入室后，開放外周靜脈通路，按4 mL·kg-1·h-1的速率靜脈滴注平衡液，多功能監測儀（Agilent Anesthesia CMS，美國）常規監測心電圖、心率、脈搏氧飽和度及有創動脈壓，持續監測鼻咽溫度。使用醫用升溫毯、調節室溫和加溫輸液以維持患者體溫。清潔前額皮膚，放置BIS專用電極片并連接BIS麻醉深度監測儀（VISTA，Aspect公司，美國）。

1.2.2 麻醉方法靜脈注射咪達唑侖（力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司）0.05 mg·kg-1、舒芬太尼（舒芬尼，宜昌人福藥業有限責任公司）0.3 μg·kg-1、羅庫溴銨（愛可松，先靈葆雅）0.6 mg·kg-1，持續靜脈靶控輸注丙泊酚（得普利麻，阿斯利康公司）3.0 mg·L-1進行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣，設置VT8～10 mL·kg-1，通氣頻率8～12次/min，吸呼比為1∶2，氧流量2 L·min-1，控制呼氣末二氧化碳分壓［p（CO2）］30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。靜脈靶控輸注丙泊酚維持麻醉深度，目標靶濃度每隔4 min增加0.5 mg·L-1進行BIS值調節，使BIS值維持在目標值范圍內：T1為患者入手術室后清醒狀態下的BIS值；T2為調節BIS值穩定于≤50～60；T3為調節BIS值穩定于≤40～50；T4為調節BIS值穩定于≤30～40。4個時點各維持目標BIS值4 min，并且血漿靶濃度與效應室濃度相等后認為達到穩態，此后丙泊酚靶濃度不再變化，分別在4個時點BIS值穩定后行舌下微循環監測及血氣分析。4個時點監測完畢，手術開始，試驗結束。試驗期間出現心率（HR）＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg，平均動脈壓（MAP）＜50 mmHg，靜脈注射麻黃堿10 mg。

1.3 觀察指標

1.3.1 舌下微循環監測應用旁流暗視野成像（SDF；LHSDF-1，徐州利華電子科技有限公司，中國）對所有入選患者分別于T1、T2、T3和T4時點測定舌下微循環狀態。為盡量排除操作者對指標的影響，所有舌下微循環監測均由經培訓后的專業人員操作完成。患者取仰臥位，用等滲鹽水清除口腔內分泌物后，每次左、中、右3個不同的舌下部位進行微循環測定，每個位置保持圖像相對穩定時持續監測20 s。采用ANA 3.1軟件對所取的每段圖像進行分析，選取圖像最清晰的一幀作為分析對象，測出相關指標的數值，對3個不同部位的該指標數值取平均數進行分析。選擇舌下微血管（直徑≤25 μm）灌注血管密度（perfused vessel density，PVD）、總血管密度（total vessel density，TVD）、灌注血管比例（proportion of perfused vessels，PPV）和微血管流動指數（microcirculatory flow index，MFI）作為舌下微循環狀態的評價指標。

1.3.2 其他監測指標分別監測T1、T2、T3和T4的體溫（T）、動脈血乳酸水平（Lac）、氧合指數［p（O2）/FiO2］、動脈血p（CO2）、堿剩余（BE）和酸堿度（pH），記錄術中每位患者的總液體輸入量，術后1 d隨訪患者有無術中知曉，分別于術后1、3及7 d隨訪患者有無術后認知功能的改變。

1.4 統計學方法采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示。各指標不同時點比較使用單因素方差分析，多重比較用LSD-t法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流動力學和血氣指標（n=20）

Tab.1Hemodynamic index and blood gas analysis表1 不同麻醉深度血流動力學和血氣指標（n=20）

＊P＜0.05；a與T1比較，P＜0.05

T1 91.85±4.13 71.40±6.91 36.16±0.25 7.40±0.04 327.90±54.75 37.25±2.47 0.45±0.60 0.59±0.35指標MAP（mmHg）HR（次/min）體溫（℃）pH p（O2）/FiO2（mmHg）p（CO2）（mmHg）BE（mmol/L）Lac（mmol/L）T2 83.85±3.76a85.40±6.03a36.09±0.36 7.39±0.03 290.10±47.67 37.85±2.03 0.68±0.63 0.70±0.36 T3 78.35±3.13a73.10±5.57 36.23±0.23 7.40±0.03 317.50±48.07 38.65±2.52 0.72±0.60 0.59±0.32 T4 72.30±4.21a65.5±3.02a36.14±0.27 7.40±0.03 315.70±64.67 38.00±1.81 0.57±0.65 0.62±0.32 F 217.100＊118.200＊1.638 3.940 3.116 2.068 3.276 0.052

2 結果

2.1 患者血流動力學變化與T1比較，T2、T3和T4時MAP持續下降（P＜0.05）；HR在T2時升高（P＜0.05），T3時差異無統計學意義（P＞0.05），T4時下降（P＜0.05）；體溫、pH、p（O2）/FiO2、p（CO2）、BE和Lac 4個時點差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。2.2舌下微循環指標的變化與T1比較，T2時PVD、TVD和PPV下降（P＜0.01），MFI差異無統計學意義（P＞0.05）；T3、T4時PVD、TVD、PPV和MFI均下

降（P＜0.05或P＜0.01）；T2和T3相比，PVD、TVD、PPV和MFI差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循環指標（n=20）

Tab.2The sublingual microcirculation index表2 不同麻醉深度舌下微循環指標（n=20）

＊P＜0.05；a與T1比較，b與T2比較，c與T3比較，P＜0.05

指標P V D（m m / m m2）T V D（m m / m m2）P P V（%）M F I T 1 1 8 . 0 8 ± 1 . 8 5 1 8 . 9 5 ± 1 . 8 1 0 . 9 5 ± 0 . 0 3 2 . 6 3 ± 0 . 5 6 T 2 1 6 . 5 4 ± 1 . 2 3a1 6 . 9 3 ± 1 . 3 0a0 . 9 2 ± 0 . 0 4a2 . 4 3 ± 0 . 5 7 T 3 1 5 . 7 5 ± 1 . 4 8a1 6 . 1 4 ± 1 . 2 8a0 . 9 0 ± 0 . 0 4a2 . 2 9 ± 0 . 4 0aT 4 1 0 . 1 3 ± 2 . 1 2a1 2 . 7 8 ± 2 . 3 9a0 . 7 8 ± 0 . 0 6a1 . 7 9 ± 0 . 4 0aF 1 8 8 . 4＊2 1 1 . 3＊1 9 0 . 6＊3 2 . 3＊

2.3 總液體輸入量及隨訪情況試驗期間每位患者總液體輸入量（300.0±45.5）mL。完成試驗的所有患者術后隨訪均未發生術中知曉，術后1、3和7 d均無認知功能的改變。

3 討論

微循環是由小血管構成的復雜網絡，可形成器官特異性的血管網絡和輸送功能，這個網絡的開放狀態和血流情況可以直接影響到全身的循環狀態和氧輸送的過程。SDF技術可在床邊動態監測患者的微循環狀態，舌下血流的微循環能夠代表體內臟器的微循環狀況，特別是危重者［4］。SDF技術觀察結果不受不同觀察者的主觀影響［5］，其中PVD、PPV及MFI值是反映微循環狀態的較好指標［6］。最近的研究表明，靜脈麻醉藥和局部麻醉藥可能損害正常人的微循環［7-10］。本研究選擇觀察沒有伴發糖尿病、高血壓、血管疾病、肝硬化、慢性腎衰竭的患者，短時間應用適當濃度的麻醉藥，維持一定的麻醉深度，不會加重微循環調節功能障礙。

圍麻醉期微循環灌注下降可能有其他原因，包括體溫的改變，p（CO2）、p（O2）及手術的應激。本研究在麻醉期間密切關注體溫，通過加溫毯或加溫輸液做好保暖措施，結果亦顯示患者在麻醉后或手術中體溫差異無統計學意義，排除了其他因素對微循環的影響。

當麻醉深度BIS值小于40時，可能引發微循環調節功能障礙，在危重患者手術過程中，BIS值維持小于40可能加重微循環障礙，血流動力學的變化與微循環的變化有時并不完全同步［11］。本研究結果顯示，BIS值在≤50～60（T2）和≤40～50（T3）時2個時點PVD、TVD、PPV和MFI比較差異無統計學意義，表明BIS維持在≤40～60時，微循環狀態的變化不明顯。但有研究顯示，BIS值在≤50～60時可能不能有效地抑制手術切割引起的應激反應，從而傷害性刺激影響微循環血管的灌注，BIS在≤40～50時刻能較好地抑制手術引起的應激反應［12］。

綜上所述，將BIS值控制在≤40～50范圍，能在較好地抑制手術引起的應激反應的同時，對微循環影響較小，且能保持血流動力學的相對穩定。

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（2015-03-16收稿 2015-06-25修回）

（本文編輯 陸榮展）

Effect of various anaesthesia depth on the sublingual microcirculation

LIU Zhihui1，2，WANG Guolin1，LI Peibo2，XIE Keliang1，LIU Lingling1，YU Yonghao1△
1 Department of Anesthesiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300052，China；2 Department of Anesthesiology，Baotou Central Hospital△

ObjectiveTo investigate the effects of different depth of anesthesia on sublingual microcirculation.MethodsASA gradeⅠ-Ⅱpatients（n=20）were scheduled for elective thyroid surgery and included in the prospective observational study.Midazolam 0.05 mg·kg，sufentanil 0.3 μg·kg-1and rocuronium 0.6 mg·kg-1were administrated intravenously to induce anesthesia which was then maintained by continuous intravenous infusion of propofol.Target medication concentration increased 0.5 mg·L-1，regulated based on BIS.The patients underwent endotracheal intubation and mechanical ventilation.Sublingual microcirculations were evaluated by sidestream dark field（SDF）imaging at T1（BIS baseline），T2（50＜BIS≤60），T3（40＜BIS≤50）and T4（30＜BIS≤40）respectively.Vascular（with diameter equal or less than 20μm）perfusion vessel density（PVD），total vessel density（TVD），the proportion of perfused vessels（PPV）and microvascular flow index（MFI）were recorded.Mean arterial pressure（MAP），heart rate，body temperature and blood gas analysis were also compared at these four points simultaneously.ResultsCompared with T1，PVD，TVD and PPV decreased（P＜0.01）at T2；PVD，TVD，PPV and MFI decreased（P＜0.05）at T3；PVD，TVD，PPV and MFI decreased significantly（P＜0.01）at T4；PVD，TVD，PPV and MFI presented no difference between T2 and T3（P＞0.05）.ConclusionWhen BIS value sit between 40 and 50，it can best inhibit stress response and attenuate the agitation of microcirculation.

microcirculation；tongue；stress；depth of anesthesia；bispectral index（BIS）；sidestream dark-field technique

R614.2

A

10.11958/j.issn.0253-9896.2015.12.027

1天津醫科大學總醫院麻醉科（郵編300052）；2包頭，包頭市中心醫院麻醉科

劉志慧（1982），女，主治醫師，博士在讀，主要從事微循環與麻醉研究

△通訊作者E-mail：yuyonghao@126.com