理解生命倫理學(xué)*

邱仁宗

(1中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所應(yīng)用倫理研究中心，北京 100732，renzong@gmail.com;2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100005)

·專家論壇·

理解生命倫理學(xué)*

邱仁宗1，2

(1中國(guó)社會(huì)科學(xué)院哲學(xué)研究所應(yīng)用倫理研究中心，北京 100732，renzong@gmail.com;2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院生命倫理學(xué)研究中心，北京 100005)

從規(guī)范性、理性、實(shí)用/應(yīng)用性、證據(jù)/經(jīng)驗(yàn)知情性、世俗性五個(gè)方面分析研究了生命倫理學(xué)學(xué)科的獨(dú)特性，并結(jié)合生命倫理學(xué)的合適進(jìn)路，去倫理學(xué)傾向以及“打文化牌”這三個(gè)角度分析探討了如何理解生命倫理學(xué)這一問(wèn)題。

生命倫理學(xué);獨(dú)特性;去倫理學(xué);文化

從我多年參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)活動(dòng)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，似乎聲稱從事生命倫理學(xué)的學(xué)者對(duì)什么是生命倫理學(xué)有著不同的理解。對(duì)于一門(mén)新學(xué)科，人們對(duì)它有不同的理解，是可以理解的。然而，如果說(shuō)生命倫理學(xué)是從20世紀(jì)六七十年代誕生的，那么它也不能說(shuō)是一門(mén)新學(xué)科了。但不管學(xué)科是新是舊，探討一下如何合適地理解生命倫理學(xué)還是很重要的，這涉及發(fā)展這門(mén)學(xué)科的一些根本性問(wèn)題。

1 生命倫理學(xué)是一門(mén)獨(dú)特的學(xué)科

生命倫理學(xué)是一門(mén)學(xué)科還是一個(gè)“大口袋”。這個(gè)問(wèn)題似乎很奇怪，但確實(shí)存在，亞洲生命倫理學(xué)聯(lián)合會(huì)對(duì)生命倫理學(xué)的定義為:“生命倫理學(xué)是從生物學(xué)科學(xué)和技術(shù)及其應(yīng)用于人類(lèi)社會(huì)和生物圈中提出的哲學(xué)的、倫理學(xué)的、社會(huì)的、經(jīng)濟(jì)的、治療的、民族的、宗教的、法律、環(huán)境的和其他問(wèn)題的跨學(xué)科研究。”［1］

這個(gè)定義就剝奪了生命倫理學(xué)作為一門(mén)學(xué)科的地位，生命倫理學(xué)只是一些跨學(xué)科的研究，而研究的問(wèn)題是屬于不同領(lǐng)域的，有屬于哲學(xué)的哲學(xué)、倫理學(xué)問(wèn)題，有屬于社會(huì)科學(xué)的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、法律問(wèn)題，有屬于醫(yī)學(xué)的治療問(wèn)題，有屬于民族學(xué)的民族問(wèn)題，有屬于宗教學(xué)的宗教問(wèn)題，有屬于環(huán)境科學(xué)的環(huán)境問(wèn)題，還有可能屬于其他學(xué)科的“其他問(wèn)題”等。按照這樣一個(gè)定義，生命倫理學(xué)不就變成了一碗雜碎湯了嗎?事實(shí)也果真如此:在一些大型的關(guān)于生命倫理學(xué)的學(xué)術(shù)會(huì)議上，大家的討論發(fā)言所涉領(lǐng)域雜而廣，真正認(rèn)真研究生命倫理學(xué)問(wèn)題的實(shí)在不多。這個(gè)定義否定了生命倫理學(xué)是一門(mén)學(xué)科，認(rèn)為它不過(guò)是一個(gè)平臺(tái)，讓來(lái)自不同學(xué)科(哲學(xué)、社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)、醫(yī)學(xué)等)的人有機(jī)會(huì)聊聊大家感興趣的問(wèn)題。我想國(guó)內(nèi)有些人也是這么理解生命倫理學(xué)的。不然怎么會(huì)有未經(jīng)倫理學(xué)訓(xùn)練、未有倫理學(xué)研究的人可編寫(xiě)、出版社也能出版數(shù)十本醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)，怎么會(huì)有些申請(qǐng)社會(huì)科學(xué)基金的單位的醫(yī)學(xué)家或其他的“家”，未經(jīng)倫理學(xué)訓(xùn)練在課題申請(qǐng)書(shū)中自稱是“生命倫理學(xué)家”呢?大概他們認(rèn)為參加過(guò)這類(lèi)跨學(xué)科活動(dòng)就可算一個(gè)“家”了。

我在這里要反其道而行之，論證生命倫理學(xué)(或醫(yī)學(xué)倫理學(xué))①生命倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的自然延伸。二者無(wú)實(shí)質(zhì)性差別，可能在活動(dòng)范圍方面有寬窄之分。是一門(mén)獨(dú)特的學(xué)科。生命倫理學(xué)的研究要與其他學(xué)科進(jìn)行合作，一起進(jìn)行跨學(xué)科的研究，生命倫理學(xué)處于倫理學(xué)與科學(xué)技術(shù)、醫(yī)學(xué)交集處，但并不因此而失去其一門(mén)獨(dú)特學(xué)科的地位，正如科學(xué)哲學(xué)研究要與科學(xué)家合作，它處于哲學(xué)與科學(xué)的交集處，而并不因此而剝奪科學(xué)哲學(xué)成為一個(gè)獨(dú)特學(xué)科的地位一樣。生命倫理學(xué)這門(mén)學(xué)科有哪些獨(dú)特的性質(zhì)呢?

1.1 規(guī)范性

生命倫理學(xué)是一門(mén)規(guī)范性學(xué)科，它研究在臨床、研究、公共衛(wèi)生以及新興科技創(chuàng)新、開(kāi)發(fā)和應(yīng)用中的倫理問(wèn)題。所謂倫理問(wèn)題就是應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做的問(wèn)題，它們是人的行動(dòng)的社會(huì)規(guī)范。生命倫理學(xué)包含有重要的描述性成分，例如倫理問(wèn)題的提出往往來(lái)自對(duì)實(shí)際情況的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)查或案例調(diào)查，但這只是生命倫理學(xué)研究由來(lái)之處，不是全部，更不是其實(shí)質(zhì)部分。

1.2 理性

生命倫理學(xué)是理性的學(xué)科。哲學(xué)(包括倫理學(xué))和科學(xué)都是理性學(xué)科，依靠人的理性能力，包括邏輯思維、推理、理解的能力，俗語(yǔ)說(shuō)“擺事實(shí)，講道理”就是理性。理性“不唯上”(權(quán)威)，“不唯書(shū)”(經(jīng)典)，就是“唯理”，依靠人的理性能力。倫理學(xué)與其他哲學(xué)一樣，它們的理性活動(dòng)主要依靠論證(argumentation)。有一篇《生命倫理學(xué)就是對(duì)生命的愛(ài)》的文章，早在1997年?yáng)|京第三屆世界生命倫理學(xué)大會(huì)上，作者曾發(fā)表過(guò)此類(lèi)言論，遭到大會(huì)代表批駁。代表們認(rèn)為，生命倫理學(xué)如果是對(duì)生命的愛(ài)，那就不可能是規(guī)范性的理性學(xué)科，愛(ài)是人的自然感情，是無(wú)法論證的，不同的人對(duì)不同的生命有不同的愛(ài)憎，會(huì)上就有代表說(shuō):蒼蠅、蚊子、蛇、蝎子都是生命，我們?cè)跄軔?ài)它們?我們的許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)，幾乎沒(méi)有論證，代替對(duì)有趣的倫理問(wèn)題生動(dòng)活潑討論的是一堆政治口號(hào)、并非權(quán)威的指令、命令式的告誡以及作者認(rèn)為理所當(dāng)然的意見(jiàn)的集合。但我們不否認(rèn)某些非理性的作用，例如“道德直覺(jué)”。“道德直覺(jué)”可提供一些線索來(lái)幫助我們對(duì)某些觀點(diǎn)或論斷采取某種態(tài)度(支持還是反對(duì))，但最后還是要靠論證，“道德直覺(jué)”本身不是論證，不能使我們得出有規(guī)范意義的結(jié)論。

1.3 實(shí)用/應(yīng)用性

生命倫理學(xué)是為了解決上述領(lǐng)域的倫理問(wèn)題而為行動(dòng)提出規(guī)范建議的實(shí)用倫理學(xué)或應(yīng)用倫理學(xué)，有別于在倫理學(xué)理論中找毛病或試圖完善倫理學(xué)理論的哲學(xué)倫理學(xué)或理論倫理學(xué)。我們看到不少自稱為生命倫理學(xué)的文章實(shí)際上討論的是理論倫理學(xué)問(wèn)題，不是去解決人類(lèi)實(shí)踐中實(shí)用或應(yīng)用倫理學(xué)問(wèn)題。實(shí)用或應(yīng)用倫理學(xué)當(dāng)然要用倫理學(xué)的理論、原則和方法來(lái)解決實(shí)踐中的倫理問(wèn)題，但這種應(yīng)用不是從給定的倫理學(xué)理論或原則用演繹法得出實(shí)踐中倫理問(wèn)題的回答。恩格斯明確地教導(dǎo)我們說(shuō)，“原則不是研究的出發(fā)點(diǎn)”。［2］從倫理學(xué)理論或原則(或規(guī)則)演繹出實(shí)際問(wèn)題的解答使我們吃了不少的虧。例如不顧病人實(shí)際情況從部門(mén)規(guī)章中的知情同意要求演繹出不去搶救垂危病人而寧愿坐以待斃的結(jié)論，不顧非洲艾滋病人無(wú)藥可治的實(shí)際情況從《赫爾辛基宣言》要求用現(xiàn)有最佳療法對(duì)照的要求演繹出反對(duì)在非洲進(jìn)行短程AZT療法安慰劑對(duì)照實(shí)驗(yàn)的結(jié)論等。

1.4 證據(jù)/經(jīng)驗(yàn)知情性

生命倫理學(xué)的研究與上述的哲學(xué)倫理學(xué)或理論倫理學(xué)不同，前者無(wú)需了解實(shí)際情況，可以從文獻(xiàn)到文獻(xiàn)。但生命倫理學(xué)研究必須腳踏實(shí)地，必須了解實(shí)踐中倫理問(wèn)題的實(shí)際情況，相關(guān)的數(shù)據(jù)和典型的案例。所謂“證據(jù)/經(jīng)驗(yàn)知情”是指必須了解相關(guān)的證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)(調(diào)查報(bào)告、可靠媒體或網(wǎng)上的報(bào)道、相關(guān)專家的評(píng)論等)。筆者經(jīng)常被境外一些雜志邀請(qǐng)審查境外一些作者寫(xiě)的要求中國(guó)政府做什么的稿子，這些稿子的作者向中國(guó)政府提出建議時(shí)對(duì)中國(guó)相關(guān)問(wèn)題的實(shí)際情況似乎不大了解，或者很不了解。英國(guó)哲學(xué)家W.D.Ross(1877－1971)說(shuō)，“在我們能夠正當(dāng)?shù)刈龀龅赖屡袛嘀巴仨氈烙嘘P(guān)某一情況的許多不屬于道德范圍內(nèi)的事實(shí)。如果我們看到一位醫(yī)生在向病人注射什么，如果我不知道她在注射什么，為什么注射，我就不能說(shuō)她做的是否對(duì)，如此等等。”［3］然而，要求我們了解有關(guān)證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)等情況，不等于就是“循證生命倫理學(xué)”(evidence－based bioethics)，［4］因?yàn)閭惱韱?wèn)題的解決涉及行動(dòng)的社會(huì)規(guī)范，而規(guī)范是負(fù)荷價(jià)值的。證據(jù)證明“是什么”，規(guī)范是“應(yīng)該做什么”，“是”與“應(yīng)該”之間沒(méi)有邏輯通路。

1.5 世俗性

生命倫理學(xué)不是宗教或神學(xué)的，而是世俗的，雖然對(duì)當(dāng)代科技或醫(yī)學(xué)中的問(wèn)題從宗教或神學(xué)的視角進(jìn)行研究也很重要，例如對(duì)“扮演上帝的角色”這一命題有一些很重要的神學(xué)研究，但這不是生命倫理學(xué)。作為一門(mén)理性的學(xué)科與宗教或神學(xué)有不相容之處。國(guó)外有所謂“基督教生命倫理學(xué)”之說(shuō)法，這是自相矛盾的。基督教以上帝存在為前提，但上帝之存在是一個(gè)信仰問(wèn)題。宗教以信仰為前提，倫理學(xué)靠的則是理性。國(guó)內(nèi)個(gè)別學(xué)者依樣畫(huà)葫蘆，也揚(yáng)言要搞“基督教生命倫理學(xué)”或“儒教生命倫理學(xué)”，結(jié)果與現(xiàn)實(shí)脫離，變成道德說(shuō)教。

2 生命倫理學(xué)的合適進(jìn)路

《亞洲生命倫理學(xué)評(píng)論》②Asian Bioethics Review，是國(guó)立新加坡大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心主辦的一份雜志。他們將這一期雜志印了800份分發(fā)給2014年在墨西哥舉辦的世界生命倫理學(xué)大會(huì)的代表們。2014年第6卷第2期出版了一期專刊，題為:《生命倫理學(xué):來(lái)自中國(guó)的觀點(diǎn)》。該刊發(fā)表了6篇中國(guó)生命倫理學(xué)家及其學(xué)生的文章，［5］該雜志邀請(qǐng)筆者為該期雜志撰寫(xiě)一篇社論，筆者在社論中說(shuō):“雖然這里文章的話題各異，但它們清楚地展示了中國(guó)大陸一條主要的生命倫理學(xué)研究進(jìn)路。這條進(jìn)路的特點(diǎn)是:①?gòu)呐c某些社會(huì)群體或整個(gè)人群的健康、福祉或基本人權(quán)相關(guān)的倫理問(wèn)題出發(fā);②對(duì)與這些問(wèn)題相關(guān)的法律、條例或政策的缺點(diǎn)或不足提出挑戰(zhàn);③在通過(guò)論證和辯護(hù)進(jìn)行倫理學(xué)探究或反思的基礎(chǔ)上提出法律或政策改革的有用建議。筆者希望這條進(jìn)路能夠成為中國(guó)生命倫理學(xué)的范式。”［6］

也就是說(shuō)，生命倫理學(xué)研究的邏輯出發(fā)點(diǎn)是臨床、研究和公共衛(wèi)生實(shí)踐以及新興生物科學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、研發(fā)和應(yīng)用中的實(shí)質(zhì)倫理學(xué)和程序倫理學(xué)問(wèn)題。因此，生命倫理學(xué)研究的起點(diǎn)是:鑒定倫理問(wèn)題，將倫理問(wèn)題與醫(yī)學(xué)問(wèn)題、科學(xué)技術(shù)問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、社會(huì)問(wèn)題、法律問(wèn)題等區(qū)分開(kāi)來(lái)。生命倫理學(xué)的研究能力首先是鑒別倫理問(wèn)題的能力。

在鑒定倫理問(wèn)題之后，我們就要試圖用合適的倫理學(xué)理論、既定的倫理學(xué)原則以及倫理學(xué)方法來(lái)解決這些倫理問(wèn)題，對(duì)這些倫理問(wèn)題的種種可能的解決辦法進(jìn)行批判論證，進(jìn)行反思權(quán)衡，對(duì)應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做找出比較合適的答案。包括許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)的作者不知道倫理學(xué)的方法是什么，有的教科書(shū)作者說(shuō)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方法是“觀察”、“實(shí)驗(yàn)”，該本書(shū)并沒(méi)有詳細(xì)說(shuō)明如何用觀察、實(shí)驗(yàn)解決倫理問(wèn)題。倫理學(xué)(包括生命倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)倫理學(xué))的方法是，批判論證、概念分析、邏輯推理、價(jià)值權(quán)衡、反思平衡、思想實(shí)驗(yàn)、案例分析和判例法等。前面說(shuō)過(guò)，人的行動(dòng)的社會(huì)規(guī)范負(fù)荷價(jià)值，解決“應(yīng)該”問(wèn)題。觀察實(shí)驗(yàn)解決“是”的問(wèn)題，“是”什么之中推論不出“應(yīng)該”做什么。一種新藥經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)被證明是安全和有效的，并不能因此自然而然地得出結(jié)論說(shuō)，我面前這個(gè)病人應(yīng)該用這個(gè)新藥治療，因?yàn)榭赡苓@個(gè)病人在臨床試驗(yàn)的受試者內(nèi)沒(méi)有代表性，或?qū)儆跓o(wú)效的少數(shù)受試者內(nèi)，③臨床試驗(yàn)結(jié)果要經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，唯有兩組結(jié)果在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著差異(例如試驗(yàn)組85%安全有效)，才能得出客觀的結(jié)論。但試驗(yàn)組內(nèi)仍有15%受試者無(wú)效。也可能病人不愿意用這個(gè)新藥。因此，應(yīng)該怎樣合適解決倫理問(wèn)題，我們究竟應(yīng)該做什么和如何做的結(jié)論，依靠的不是觀察實(shí)驗(yàn)，而是論證(argumentation)。論證的結(jié)構(gòu)包括命題(主張或斷言)，支持或反對(duì)的理由(證據(jù)或價(jià)值)，以及將命題與支持或反對(duì)聯(lián)系起來(lái)的一些公認(rèn)的假定，而在命題中出現(xiàn)的術(shù)語(yǔ)或概念必須界定和分析。④例如命題(斷言)是“應(yīng)該在機(jī)場(chǎng)實(shí)施全身掃描”，支持理由是“全身掃描可是機(jī)場(chǎng)更為安全”，聯(lián)系二者的公認(rèn)假定是“凡使機(jī)場(chǎng)更加安全的掃描技術(shù)都應(yīng)該實(shí)施”如此等。在倫理學(xué)中論證有時(shí)可采用思想實(shí)驗(yàn)的方法。［7］論證有支持某一論斷的論證，反對(duì)該論斷的論證，以及對(duì)反對(duì)論證的反論證(counter argument)。反思平衡(reflective equilibrium)包括對(duì)實(shí)際情況與道德直覺(jué)、原則或規(guī)則之間的反復(fù)權(quán)衡，在一些案例中我們要直接遵循某條規(guī)則行事，但在另外一些案例中，由于道德直覺(jué)或這樣做后果嚴(yán)重則不能遵循這條規(guī)則，而要作為這條規(guī)則的例外或遵循另外的規(guī)則行事，甚至原來(lái)制訂的規(guī)則要修改等。［8］在這個(gè)過(guò)程中我們要與感興趣的科學(xué)家、醫(yī)生、心理學(xué)家、社會(huì)學(xué)/人類(lèi)學(xué)家、法學(xué)家合作，他們需要接受一些基本的倫理學(xué)訓(xùn)練，以便了解和應(yīng)用倫理學(xué)的理論、原則和方法，但并不是要把他們變成生命倫理學(xué)家，而是一起來(lái)探討對(duì)相關(guān)倫理問(wèn)題的解決辦法。倫理學(xué)家參與生命倫理學(xué)問(wèn)題的解決也要接受培訓(xùn)，因?yàn)樯鼈惱韺W(xué)中問(wèn)題不能靠思辨的方法解決。

經(jīng)過(guò)反復(fù)的論證和反論證，我們得到了一個(gè)比較合適的對(duì)應(yīng)該做什么和應(yīng)該如何做的結(jié)果(倫理問(wèn)題的解決辦法)，這時(shí)經(jīng)過(guò)文字處理就可以投寄雜志發(fā)表了。但發(fā)表論文不是我們的目的，我們有時(shí)必須設(shè)法將我們倫理探究的成果轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，而這種轉(zhuǎn)化要依靠體制化或政策/法律的改革建議。當(dāng)然我們的建議不一定能為立法者或決策者采納，這是他們的問(wèn)題，但如果我們僅限于發(fā)表論文而不提建議，那就是我們的問(wèn)題了(當(dāng)然并不是所有文章都要提建議)。因?yàn)樯鼈惱韺W(xué)的終極關(guān)懷是在臨床、研究、公共衛(wèi)生以及新技術(shù)開(kāi)發(fā)中保護(hù)病人、受試者、弱勢(shì)人群、處境最糟的人的健康、福祉和權(quán)利，保護(hù)有感知的受試動(dòng)物的福利。這一點(diǎn)并不是所有人都很清楚的:有些人從事生命倫理學(xué)或醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究就是為了發(fā)文章，有些人是為了構(gòu)建一個(gè)生命倫理學(xué)理論體系，一切倫理問(wèn)題可通過(guò)從中演繹得到解決，這是一種不切實(shí)際的天真想法。

3 去倫理學(xué)傾向

在我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)或研究倫理學(xué)中存在著一種去倫理學(xué)的傾向。在我們雜志上不少文章是用社會(huì)學(xué)調(diào)查代替?zhèn)惱矸治龊蛢r(jià)值權(quán)衡，許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)沒(méi)有對(duì)生命倫理學(xué)中有趣的倫理問(wèn)題的探究和討論，沒(méi)有論證、反論證。我們的許多醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)是不注明出處的，往往將未經(jīng)論證的結(jié)論輾轉(zhuǎn)抄襲，如一本醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)稱殘障人為“劣生”，若干類(lèi)父母不能生殖，其他醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)依樣畫(huà)葫蘆。因此，可以不客氣地說(shuō)，這些醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教科書(shū)是去倫理學(xué)的文字堆砌。

在研究倫理學(xué)或倫理審查中去倫理學(xué)傾向表現(xiàn)為:不關(guān)注研究設(shè)計(jì)的倫理基礎(chǔ);不去探索風(fēng)險(xiǎn)的先驗(yàn)評(píng)價(jià);用SOP代替?zhèn)惱砼袛?以獲得同意書(shū)為目的，不考慮知情同意過(guò)程是否有效;重認(rèn)證，輕培訓(xùn)倫理審查能力;培訓(xùn)時(shí)不培訓(xùn)倫理學(xué)的知識(shí)及其應(yīng)用;不關(guān)注生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展對(duì)倫理審查的新挑戰(zhàn)。結(jié)果使得倫理審查變成為有審查而無(wú)倫理，或?qū)惱韺W(xué)變成“胡椒面”、點(diǎn)綴品，無(wú)需認(rèn)真學(xué)習(xí)。我這里著重談兩點(diǎn):一是制訂和使用SOP(操作標(biāo)準(zhǔn))。制訂一部SOP是必要的，有助于倫理委員會(huì)對(duì)研究方案進(jìn)行倫理審查，但不能用SOP代替?zhèn)惱韺彶椤Ｓ械膫惱砦瘑T會(huì)制訂了幾百部SOP，有的按SOP逐條核查，對(duì)研究方案的研究設(shè)計(jì)的科學(xué)性尤其是風(fēng)險(xiǎn)－受益比幾乎不做分析、權(quán)衡、評(píng)價(jià)。倫理委員會(huì)對(duì)研究方案的審查及其結(jié)論是一個(gè)道德判斷，需要權(quán)衡相關(guān)的價(jià)值，尤其是對(duì)受試者的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)社會(huì)的受益之間比的評(píng)價(jià)，參加審查的委員價(jià)值觀可能有同有異，學(xué)科和經(jīng)驗(yàn)的視角也可能有不同，因此倫理審查也是委員之間相互切磋、求同存異的交流溝通過(guò)程，不是按SOP的機(jī)械程序走過(guò)場(chǎng)就可以的。如果倫理審查是按一個(gè)算法或機(jī)械程序進(jìn)行就行，那就無(wú)需倫理委員會(huì)了，將SOP和研究方案的相關(guān)數(shù)據(jù)、程序編成軟件輸入計(jì)算機(jī)，讓計(jì)算機(jī)通過(guò)計(jì)算得出結(jié)論就行了。這樣一種夸大使用SOP的做法就是典型的去倫理學(xué)的傾向。二是認(rèn)證。工廠產(chǎn)品生產(chǎn)的認(rèn)證被證明是有效的，因?yàn)槠渖a(chǎn)程序是規(guī)范的，不管是否換了工程師或工人，在技術(shù)革新前其流程是不變的。但倫理審查不同:研究方案內(nèi)容差異很大，來(lái)自不同學(xué)科的委員視角不同，如果是新的干預(yù)措施存在著不同程度的不確定性。因此，倫理審查本身不是一個(gè)機(jī)械程序，二是不同研究方案的審查缺乏一致性。美國(guó)當(dāng)代杰出生命倫理學(xué)家，賓州大學(xué)副教務(wù)長(zhǎng)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和衛(wèi)生政策系主任ZK Emanuel教授最近在北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的講演中指出，根據(jù)美國(guó)的調(diào)查，不同的倫理委員會(huì)審查過(guò)程和結(jié)果差異很大，對(duì)同樣的研究程序是屬于最低程度風(fēng)險(xiǎn)、略超過(guò)最低程度風(fēng)險(xiǎn)，還是遠(yuǎn)超出最低程度風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)也差異很大。他建議的改進(jìn)倫理審查的辦法是嚴(yán)格根據(jù)8項(xiàng)基準(zhǔn)進(jìn)行審查，即合作伙伴關(guān)系、社會(huì)價(jià)值、科學(xué)上的有效性、公平挑選受試者、有利的風(fēng)險(xiǎn)受益比、獨(dú)立的審查、知情同意、尊重人類(lèi)受試者;另外就是要加強(qiáng)訓(xùn)練。認(rèn)證是否可改善倫理審查的質(zhì)量呢?他指出，根據(jù)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)性調(diào)查，認(rèn)證可改進(jìn)醫(yī)院和護(hù)理院管理的質(zhì)量，但“極少有信息表明倫理審查委員會(huì)認(rèn)證改進(jìn)了倫理審查委員會(huì)的進(jìn)程”，而“一份2002年的文章稱:‘倫理審查委員會(huì)的認(rèn)證是使研究受試者受益，還是純粹增加了文字工作，還有待觀察’”。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)忙于認(rèn)證，往往忽視了研究倫理的培訓(xùn)。

事實(shí)上，我國(guó)可能有不少機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)缺乏研究倫理的基本知識(shí)，例如有的省市機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)同意書(shū)寫(xiě)的是治療程序，還說(shuō)它是“相對(duì)獨(dú)立的”，這說(shuō)明它不能區(qū)別研究與治療，也不懂什么是獨(dú)立審查;有的連機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)主任都不清楚“病人前后對(duì)照”不能提供新療法安全有效的客觀證據(jù);不多的一些倫理培訓(xùn)往往省略有關(guān)倫理學(xué)理論、原則和方法的培訓(xùn)。機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)缺乏基本倫理審查能力可從“黃金大米”一案看出。在對(duì)這一案例的討論中無(wú)人對(duì)涉案機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)的審查及審查能力提出質(zhì)疑。這種忽略本身說(shuō)明研究倫理的基本知識(shí)尚未普及。涉案機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)這一項(xiàng)目，說(shuō)明其存在審查能力欠缺的問(wèn)題，它對(duì)這一試驗(yàn)項(xiàng)目中的三個(gè)關(guān)鍵要素缺乏也許根本沒(méi)有考慮，即這是一項(xiàng)對(duì)兒童這一脆弱群體的研究;這是一項(xiàng)涉及人的轉(zhuǎn)基因研究;以及這是一項(xiàng)國(guó)際合作研究。

研究倫理的國(guó)際準(zhǔn)則和原衛(wèi)生部有關(guān)涉人生物醫(yī)學(xué)研究的倫理審查辦法要求(2007年)對(duì)包括兒童在內(nèi)的脆弱人群進(jìn)行特殊保護(hù)。對(duì)于一般人群的臨床試驗(yàn)必須首先有臨床前研究(實(shí)驗(yàn)室或/及動(dòng)物研究)先行，證明其安全有效方可在人體上進(jìn)行，而對(duì)兒童進(jìn)行試驗(yàn)則要求首先在成人身上進(jìn)行試驗(yàn)證明其安全有效后方可在兒童身上進(jìn)行。2003年9月前美國(guó)科學(xué)家并未在美國(guó)進(jìn)行成人的黃金大米試驗(yàn)，為什么要先在我國(guó)兒童身上試驗(yàn)?我國(guó)涉案三位科學(xué)家為什么不先進(jìn)行臨床前研究和成人的臨床試驗(yàn)?在審查這個(gè)項(xiàng)目時(shí)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)是否提出過(guò)這些問(wèn)題?在批準(zhǔn)這個(gè)項(xiàng)目前是否已經(jīng)從項(xiàng)目負(fù)責(zé)人那里得到了對(duì)這些問(wèn)題的滿意回答?而且對(duì)于已經(jīng)具備理解能力的兒童，對(duì)他們進(jìn)行臨床試驗(yàn)，除了有監(jiān)護(hù)人的同意外還需要他們本人的同意。國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局的管理規(guī)范(2003年)中明確指出:“兒童作為受試者，必須征得其法定監(jiān)護(hù)人的知情同意并簽署知情同意書(shū)，當(dāng)兒童能做出同意參加研究的決定時(shí)，還必須征得其本人同意。”

涉案的我國(guó)科學(xué)家無(wú)疑知道轉(zhuǎn)基因食品在美國(guó)和中國(guó)都是個(gè)敏感問(wèn)題。在公眾對(duì)轉(zhuǎn)基因食品安全性有疑慮的情況下，從他們獲得知情同意進(jìn)行臨床試驗(yàn)會(huì)有很大的困難。在審查這個(gè)項(xiàng)目時(shí)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)就應(yīng)該向項(xiàng)目負(fù)責(zé)人提出，如何處理從有疑慮的受試者家長(zhǎng)獲得知情同意的問(wèn)題，并在得到對(duì)這個(gè)問(wèn)題的滿意回答后批準(zhǔn)這個(gè)項(xiàng)目。現(xiàn)在看來(lái)，科研人員是用欺騙家長(zhǎng)的辦法解決了知情同意這一難題的，整個(gè)過(guò)程說(shuō)明機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)在審查時(shí)并未提出這一問(wèn)題。

該項(xiàng)目是一項(xiàng)國(guó)際合作項(xiàng)目。科學(xué)研究的國(guó)際合作是必不可少的，但在國(guó)際合作中我國(guó)與合作國(guó)的關(guān)系應(yīng)該是平等、公平、公正、互利、互尊的關(guān)系。例如我們應(yīng)尊重彼此的相關(guān)法律，此次美國(guó)科學(xué)家私自將轉(zhuǎn)基因大米偷運(yùn)到國(guó)內(nèi)，公然違反國(guó)務(wù)院有關(guān)轉(zhuǎn)基因食品的生物安全條例，自不待言。在合作研究中，我們應(yīng)注意研究是為了解決我國(guó)面臨的健康問(wèn)題，還是為合作國(guó)積累數(shù)據(jù)?看來(lái)此次試驗(yàn)并不能解決我國(guó)兒童的維生素A缺乏問(wèn)題，即使證明黃金大米能解決此問(wèn)題，我國(guó)維生素A缺乏的兒童什么時(shí)候能用到它?看來(lái)主要還是為美方提供數(shù)據(jù)，解決他們?cè)诿绹?guó)爭(zhēng)論的問(wèn)題。而且美國(guó)那位科學(xué)家在美國(guó)做成人試驗(yàn)(僅有5位受試者)在后，在中國(guó)做兒童試驗(yàn)在前，但論文的發(fā)表卻是美國(guó)成人試驗(yàn)結(jié)果在前，中國(guó)兒童試驗(yàn)結(jié)果在后，造成一個(gè)先成人后兒童的假象。［8－9］我們尤其應(yīng)該警惕的是，合作國(guó)方有無(wú)可能利用我國(guó)監(jiān)管不嚴(yán)的漏洞，將在合作國(guó)不能通過(guò)倫理審查的一些項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到我國(guó)進(jìn)行。因此這項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的主要問(wèn)題有:研究目的;臨床試驗(yàn)的條件(前臨床研究);對(duì)脆弱人群兒童的特殊保護(hù);研究方案涉及倫理委員會(huì)知識(shí)缺乏的干預(yù)時(shí)請(qǐng)相關(guān)專家列席等。以上都不是新問(wèn)題，但似乎涉案的機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)不甚了解。

4 打文化牌

在生命倫理學(xué)界有一種說(shuō)法，現(xiàn)在西方在生命倫理學(xué)方面研究得很全面了，我們唯一的出路是“打文化牌”，即主要利用來(lái)自中國(guó)文化的理論資源。這里有些似是而非的問(wèn)題需要澄清:我們要發(fā)掘我國(guó)傳統(tǒng)文化的理論或思想資源以有利于解決我們面臨的倫理問(wèn)題，這是對(duì)的;但說(shuō)我們唯一的出路是“打文化牌”則是不合適的。我認(rèn)為我在上面論述的進(jìn)路，才是我國(guó)生命倫理學(xué)的唯一出路，才能顯示我們的特色，我們的成果也得到了國(guó)際生命倫理學(xué)界的高度評(píng)價(jià)。我們?cè)诎催@條進(jìn)路進(jìn)行研究時(shí)注意利用和發(fā)揚(yáng)我國(guó)傳統(tǒng)文化中的優(yōu)秀理論或思想資源，其中不存在任何沖突或矛盾之處。但是我們看到不管是境外還是境內(nèi)的人在“打文化牌”時(shí)存在不少問(wèn)題。⑤筆者在下面提到的事實(shí)有些是在國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議上的發(fā)言，有些是國(guó)外雜志要筆者審閱的文章，有些是筆者參加的境外的研究生論文答辯會(huì)。

第一，一些文章或論文的作者并沒(méi)有很好把握我國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)的思想。例如2005年境內(nèi)外一些學(xué)者要我們的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以市場(chǎng)為導(dǎo)向同時(shí)又要以儒家思想為指導(dǎo)，［10］美國(guó)以市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)本身是失敗的典型，卻還要向中國(guó)兜售，儒家思想有許多有價(jià)值的要素，我們應(yīng)該吸收，但我們今天的醫(yī)療衛(wèi)生工作不可能再以儒家思想為指導(dǎo)(即使在以儒家思想為指導(dǎo)的時(shí)代也運(yùn)用了許多法家的政策在內(nèi))，而且儒家與市場(chǎng)在醫(yī)學(xué)中向來(lái)就是不相容的。幾千年的儒醫(yī)極力反對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)化，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)是一項(xiàng)慈善事業(yè)，更不要說(shuō)市場(chǎng)導(dǎo)向。［11］令我吃驚的是，我參加的一次境外的研究生論文答辯會(huì)，該論文討論我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。作者通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)存在不公平問(wèn)題(這個(gè)問(wèn)題不難發(fā)現(xiàn))，然后說(shuō)儒家是反對(duì)不公平的，因此論文的結(jié)論是中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該遵循儒家思想。我在會(huì)上指出儒家有許多優(yōu)點(diǎn)，但在社會(huì)平等或公平方面儒家是最為公開(kāi)維護(hù)社會(huì)不平等和不公平的思想體系，例如“刑不上大夫，禮不下庶人”，“唯女子和小人為難養(yǎng)也”等。我說(shuō)維護(hù)社會(huì)平等和公平的倒是自由主義學(xué)說(shuō)，按照論文的邏輯，應(yīng)該達(dá)到的結(jié)論是:中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該遵循自由主義學(xué)說(shuō)。問(wèn)題是，一篇論文的結(jié)論是一國(guó)的醫(yī)療改革要遵循儒家或自由主義，這有何意義?如果不去分析這些不公平是如何形成的，是哪些制度的或政策的因素促成了這種不公平，克服這種不公平可有哪些途徑，其中何者是最為適宜的，然而根據(jù)這種倫理學(xué)探討提出改革法律的、制度的、政策的建議，單單那么一個(gè)籠統(tǒng)的結(jié)論就是類(lèi)似一種道德說(shuō)教，沒(méi)有什么實(shí)際的和理論的意義。還有人用孔子說(shuō)的“君子不器”作為反對(duì)器官買(mǎi)賣(mài)的根據(jù)，但是沒(méi)有弄清“君子不器”的意義和含義。儒家權(quán)威錢(qián)穆先生詮釋說(shuō)，孔子講這句話是強(qiáng)調(diào)君子應(yīng)該“有志于道”，不能滿足于“以我身供人用，視我身如一器，無(wú)道可言”。［12］這與器官買(mǎi)賣(mài)問(wèn)題有點(diǎn)兒風(fēng)馬牛不相及。即使孔子說(shuō)過(guò)器官不能買(mǎi)賣(mài)，這句話本身不能成為我們反對(duì)器官買(mǎi)賣(mài)的論據(jù)，我們應(yīng)該獨(dú)立提供反對(duì)器官買(mǎi)賣(mài)的論證。原因是我們這些作者沒(méi)有受過(guò)中國(guó)傳統(tǒng)學(xué)問(wèn)的訓(xùn)練，傳統(tǒng)學(xué)問(wèn)的特點(diǎn)是不對(duì)術(shù)語(yǔ)下定義的，往往在不同語(yǔ)境下使用相同的術(shù)語(yǔ)，例如一本《論語(yǔ)》大概11705個(gè)漢字，提到“仁”的有105次，其意義、含義不盡相同。為了了解我國(guó)傳統(tǒng)典籍內(nèi)術(shù)語(yǔ)的意義，我們應(yīng)該首先接受“訓(xùn)詁學(xué)”的訓(xùn)練。還有些外文好一些的作者，幾乎自己不讀傳統(tǒng)經(jīng)典著作，全靠引自外文文獻(xiàn)，而是這些外國(guó)人對(duì)中國(guó)經(jīng)典的研究，猶如隔靴抓癢。因?yàn)檫@些作者未經(jīng)如此的訓(xùn)練，我們就發(fā)現(xiàn)境內(nèi)外不少“打文化牌”的文章是望文生義。

第二，這些“打文化牌”的生命倫理學(xué)文章幾乎不對(duì)現(xiàn)實(shí)中的實(shí)際問(wèn)題進(jìn)行分析，鑒定實(shí)際的倫理問(wèn)題是什么。我審閱過(guò)的一篇境外文章很典型，文章大意是說(shuō)中國(guó)不重視養(yǎng)老，許多老人處境悲慘，孟子說(shuō)過(guò)“民為重”，中國(guó)政府應(yīng)該遵照孟子的教導(dǎo)行事。我們可以對(duì)我國(guó)的養(yǎng)老工作提出批評(píng)，但不能忽視我國(guó)的公眾、學(xué)者和政府相關(guān)工作人員對(duì)如何更好地做好養(yǎng)老工作的努力，包括他們認(rèn)為問(wèn)題在哪里，這些問(wèn)題如何解決，實(shí)際上已有哪些改善(如提高養(yǎng)老金、雙軌制的并軌等)，在觀念上、資源分配上、法律上、政策上應(yīng)該進(jìn)行哪些變革等，如果不對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行具體分析，進(jìn)行倫理學(xué)的探究，并在此基礎(chǔ)上提出適當(dāng)?shù)慕ㄗh，單是說(shuō)要遵循儒家教導(dǎo)、孟子的或墨子的學(xué)說(shuō)，就會(huì)使人感到這是一種空洞的道德說(shuō)教。我們不是不顧實(shí)際的道學(xué)家，我們必須把握實(shí)際，了解現(xiàn)實(shí)中真正的倫理問(wèn)題。

第三，一些“打文化牌”的作者不去認(rèn)真學(xué)習(xí)、研究當(dāng)代發(fā)展迅猛、日新月異的生物醫(yī)學(xué)和生物技術(shù)，于是出現(xiàn)了意欲創(chuàng)立“儒家生命倫理學(xué)”的作者將偽氣功騙子嚴(yán)新吹噓為實(shí)踐儒家孝道的典范這樣的笑話，這種教訓(xùn)也值得我們汲取。

生命倫理學(xué)研究在我國(guó)有著廣闊的前景，除了探討臨床、研究公共衛(wèi)生之間以及新生物醫(yī)學(xué)技術(shù)創(chuàng)新、研發(fā)和應(yīng)用中的常規(guī)倫理問(wèn)題外，例如我們可以在以下幾方面進(jìn)行努力:①探討在全面建設(shè)小康社會(huì)中的健康公平問(wèn)題，確保所有人，尤其是邊緣、弱勢(shì)、處境最糟的人擁有最低限度以上的體面的健康水平;②探討醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的倫理問(wèn)題，尤其是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公立醫(yī)院改革相關(guān)的平等和公平、籌資管理與確保受保人獲得可負(fù)擔(dān)的優(yōu)質(zhì)基本醫(yī)療、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)、公立醫(yī)院性質(zhì)和使命、市場(chǎng)應(yīng)起的作用、資源分配向貧困人群傾斜等問(wèn)題;③在探討醫(yī)療衛(wèi)生和研發(fā)新興生物醫(yī)學(xué)技術(shù)中倫理問(wèn)題基礎(chǔ)上對(duì)現(xiàn)有相關(guān)的法律法規(guī)和條例規(guī)章進(jìn)行倫理分析，提出修改和完善建議;④探討在生物醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生研究中，在我們自己的領(lǐng)域(生命倫理學(xué)/醫(yī)學(xué)倫理學(xué))中，以及相關(guān)出版界中的誠(chéng)信問(wèn)題，反對(duì)種種不端行為，改進(jìn)我們的學(xué)風(fēng)、文風(fēng)和會(huì)風(fēng)。

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〔修回日期 2015－04－20〕

〔編 輯 李恩昌〕

Comprehending Bioethics

QIU Renzong1，2
(1 Research Center of Applied Ethics，Graduate Institute of Philosophy，Chinese Academy of Social Sciences.Beijing 100732，China，E－mail:renzong@gmail.com;2 Chinese Academy of Medical Sciences/Peking Union Medical College，Beijing 100005，China)

The author analyzed the peculiarity of bioethics from standardability，rationality，practicability/applicability，evidence/experience，secularity these five five aspects.Based on this，how to understand bioethics was alsodiscussed in this paper from the viewpoints of right path of bioethics，de－ethics trend and building culture brand.

Bioethics;Peculiarity;De－ethics;Culture

R－052

A

1001－8565(2015)03－0297－06

2015－04－01〕

* 本文是根據(jù)2015年2月18日在香港中文大學(xué)生命倫理學(xué)研究中心啟動(dòng)會(huì)議上的發(fā)言擴(kuò)展而寫(xiě)成。文中就若干現(xiàn)象提出了批評(píng)，目的是推動(dòng)生命倫理學(xué)的健康發(fā)展，除個(gè)別外與對(duì)涉及人員的評(píng)判無(wú)關(guān)。