關于綜合醫院醫務人員血源性職業暴露現狀調查及倫理對策探討

王曉艷，平寶華，林永杰，關仙花，祿韶英

(1西安交通大學第一附屬醫院醫務部控感辦，陜西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大學第一附屬醫院預防保健科，陜西 西安 710061)

關于綜合醫院醫務人員血源性職業暴露現狀調查及倫理對策探討

王曉艷1，平寶華1，林永杰2，關仙花1，祿韶英1

(1西安交通大學第一附屬醫院醫務部控感辦，陜西 西安 710061，2670380378@qq.com; 2西安交通大學第一附屬醫院預防保健科，陜西 西安 710061)

目的 了解綜合醫院醫務人員血源性職業暴露的現狀和特點，分析其倫理學因素，為制定預防血源性職業暴露的對策提供科學依據。方法 對2013年1月～12月全院所有醫務人員發生的血源性職業暴露案例進行回顧性調查分析總結。結果 共發生101名醫務人員血源性職業暴露，其中以護士為主，占60.40%;多集中在30歲以下職工，占70.29%;職業暴露人員科室分布以外科居多(42.57%)，其次為內科(36.63%);病房(60.40%)、手術室(15.84%)和治療室(11.88%)是職業暴露常發生的場所;銳器傷發生的構成比為87.12%，居首位，其中以銳器處置(23.76%)、拔針(18.81%)、采血環節(15.84%)、手術縫合(14.85%)和輸液注射(13.86%)為銳器傷職業暴露的多發環節;暴露源以乙型肝炎為主(61.38%)。結論 醫務人員血源性職業暴露風險大，醫院感染控制人員必須重視全員職業暴露教育，加強職業暴露的倫理化管理，降低職業暴露風險和傷害。

血源性職業暴露;醫務人員;倫理對策;高危人群;暴露源

職業暴露是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露。而醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被病原體感染的血液、體液污染了皮膚或黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況，稱為血源性職業暴露。醫務人員在從事醫療護理活動過程中面臨著潛在的職業暴露危險。［1－2］世界衛生組織(WHO)報道醫護人員感染血源性傳播疾病的危險性是普通人群的2～19倍。［3］銳器傷是造成醫護人員職業暴露感染性最主要的途徑。［4－5］在德國，每年約有50萬醫護人員發生針刺傷。［6－7］據估計在全球范圍內，大約3500多萬名醫護人員面臨銳器傷的風險。［8］調查發現針刺傷感染艾滋病病毒的風險為0.3%，感染乙型肝炎病毒的風險為30%，感染丙型肝炎病毒的風險為3%。［9－10］因此，醫務人員作為職業暴露的高危人群，由于其特殊的職業風險和職業環境，從倫理學角度更應該得到特殊的職業防護。為了解我院醫務人員血源性職業暴露的情況，制訂合理預防措施和管理機制，筆者以2013年全院發生血源性職業暴露的醫務人員為研究對象，回顧性分析血源性職業暴露現狀和特點，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 資料來源

選取2013年1月～12月全院所有發生血源性職業暴露的醫務人員為研究對象，包括醫師、護士、醫技人員、護工、后勤人員等共101名，對職業暴露人員主動上報案例進行暴露后調查和隨訪監測。

1.2 調查內容

調查所有上報的醫務人員的姓名、性別、職業、科室分布、暴露方式、暴露部位、暴露程度、醫務人員血樣情況、暴露源種類及傳染性、暴露源情況、暴露后的處理過程及暴露3個月后追蹤調查情況。

1.3 統計學處理

所得調查資料分類進行計算機統計匯總，統計學處理采用SPSS13.0統計軟件進行。

2 結果

2.1 一般資料

2013年1月1日～12月31日，我院共報告血源性職業暴露101人，其中男性24名，占23.76%，女性77名，占76.24%;年齡最大49歲，最小17歲，其中30歲及以下 71人，占 70.29%;護士 61人，占60.40%，醫生23人，占22.77%，實習生12人，占11.88%，保潔員4人，占3.96%，醫技1人，占0.99%。

2.2 職業暴露人員科室分布

在所有的血源性職業暴露人群中，暴露人群所在科室以外科居多(43例，42.58%)，其次為內科(37例，36.63%)。見表1。

表1 職業暴露人員科室分布

2.3 職業暴露人員發生地點分布

發生在病房的血源性職業暴露有61例，占60.40%，其次為手術室和治療室，各占15.84%和11.88%，見表2。

表2 職業暴露人員發生地點分布

2.4 暴露源血清學狀況

暴露源患有血液型傳播疾病76例，占75.25%，其中乙肝62例，占61.39%;梅毒10例，占9.90%;丙肝4例，占3.96%。戊肝1例，占0.99%。暴露源未知24例，占23.76%。見表3。

表3 暴露源血清學狀況

2.5 發生職業暴露的操作環節與方式

銳器傷發生率為87.12%，居首位，其中銳器處置(23.76%)、拔針(18.81%)、采血環節(15.84%)、手術縫合(14.85%)和輸液注射(13.87%)為職業暴露的多發環節。

表4 發生職業暴露的操作環節與方式構成比

續表

2.6 暴露后的處置和隨訪

暴露發生后按程序向醫院主管部門匯報，并根據暴露源情況給予局部處理和針對性檢查，對暴露源未知的職業暴露人員進行乙肝、丙肝、梅毒和HIV檢查，并根據檢查結果給予相應處理。其中58例進行了乙肝免疫球蛋白注射，8例進行了乙肝疫苗接種。經隨訪，未發現感染血源性相關性疾病的發生。

3 討論

3.1 醫務人員血源性職業暴露現狀

調查結果顯示，醫務人員血源性職業暴露的高危人群為護士，其次是臨床醫師，且以低年資醫護人員為主。暴露發生地點主要是病房和手術室;外科是職業暴露發生最多的科室;發生職業暴露的主要形式是銳器傷，以針刺傷為主，多發生在銳器物使用后處置，護士操作過程中拔出針頭等環節。這些結果與國內文獻報道大致相似。［1－2，11－13］低年資醫護人員由于缺乏臨床經驗，自我防護意識較弱，因其各種臨床操作技術技能及緊急救治處置能力較低導致職業暴露發生風險高。［11］護士是發生職業暴露的高危群體，這可能與其直接接觸患者較多，工作量較大、接觸大量的安瓿、針頭、刀片等銳器的操作等環節相對較多機會有關。［11］國外文獻報道發現60.6%的醫護人員在臨床實踐過程中至少經歷過一次針刺傷，而且護士比醫生具有更高的針刺傷的風險，但在針刺傷的醫護人員中，僅有41.2%向主管部門報告了自己的職業暴露情況。［14］國內某調查發現醫務人員血源性職業暴露上報率僅為45.7%，未上報個案與源患者病種、發生的醫務人員工種、發生場所有相關性，污染輕、無需報告和認為自身有抗體是上報率低的主觀原因。［15］甚至國內有報道某醫院發生針刺傷后未報告者占87.10%，［16］這反映了大部分醫務人員自我防護意識淡薄，暴露后預防的依從性較差。本次調查也發現乙型肝炎、梅毒和丙型肝炎是最常見的暴露源。目前已證實有二十多種病原體可經針刺傷傳播，其中危險性最大的是乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。［11］因此從臨床實際情況來看，醫務人員職業暴露發生的風險和機會實際上比文獻報告要高，因此有必要進一步對不同中心和不同級別的醫院進行聯合調查，準確評估醫務人員職業暴露的風險和特征，為管理部門制訂有效對策提供科學依據。

3.2 醫務人員對職業暴露重視不足的倫理學因素

倫理決策始終貫穿于醫學發展過程之中。醫務人員開展的任何醫療活動都要受醫學倫理原則的約束，但任何人都有權利維護自己的隱私權和健康權，尊重自主是醫學倫理學的基本原則之一。在醫療活動中醫生要在不傷害原則下尊重患者的權利。大多數職業暴露的發生都與醫護人員不規范的操作相關，這種不規范的操作和醫療安全制度相悖，造成了醫療工作中的缺陷，而缺陷管理正是醫院加強醫療安全管理發展的趨勢。發生職業暴露后，大部分醫務人員擔心被處罰或受批評，因此拒絕報告，進而導致醫務人員職業暴露上報率不足。同時作為醫院管理部門，未切實落實職業暴露的防護措施，在發生職業暴露后缺乏對醫務人員的人文關懷和倫理支持。在此環節中需要不斷加強倫理學的審視，發生職業暴露后的醫務人員除了要尋找自身原因外，管理者也要負連帶責任，分析其中的人文倫理因素，從倫理學角度減少對醫務人員不適當的壓力和處置。

另外，出于對高危暴露源患者隱私權的保護，在醫療過程中拒絕告知醫務人員可能會增加其職業暴露的風險機會和職業暴露后可能造成傷害的疾病，而醫務人員具有不受傷害、維護健康的自主權利。因此，就職業暴露的風險而言，在維護醫務人員健康權和患者隱私權之間存在著倫理困境。一旦發生職業暴露，針對不同的暴露源需采取不同的免疫預防，但這可能誘發免疫預防相關不良反應的風險，增加醫務人員心理負擔。因此，醫院有必要建立醫務人員健康檔案，系統掌握醫務人員的健康狀況，特別是職業暴露高危人群，及時為乙型肝炎表面抗體陰性的醫務人員進行乙型肝炎疫苗預防接種。同時要正確面對和解決好醫務人員職業暴露后主動報告率低及免疫接種不足的倫理困境，即醫務人員的生命權與健康權以及患者隱私權與名譽權之間的自主權利沖突;醫務人員接受免疫預防的知情同意權與疫苗接種的安全性問題導致的公共衛生責任倫理沖突。

3.3 醫務人員職業暴露的防護對策

我國目前對醫護人員職業暴露后預防依從性的關注較少，在大力提倡標準預防的背景下，暴露后預防還處在起步階段，應該加強此方法的研究和教育，同時醫院對職業暴露后的醫護人員應給予人文關懷，加強心理支持，［17］正確處理好職業暴露風險和個人安全之間的倫理沖突。針對目前的現狀，首先應從醫院層面定期做好醫務人員職業防護技能和職業倫理精神培訓，加強對新入職人員以及實習生的崗前培訓工作。嚴格遵守操作規程，遵循標準預防原則。禁止用手直接分離使用過的針具和針管;禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器;禁止雙手回套針帽。醫務人員進行有可能接觸患者血液、體液的診療和護理操作時必須戴手套，有可能發生血液、體液大面積飛濺時應戴口罩、防護眼鏡以及穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙。嚴格監督廢棄銳器物的處置，對醫護人員及衛生員整理、運送、儲存的工作流程進行嚴格質量控制。同時，醫院管理部門要完善職業防護的預防體系，建立高危暴露源的篩查流程和預警機制，為醫務人員提供必要的防護設施。建立完善的職業暴露報告流程和反饋體系并保證實施，督促暴露后完成監測程序，保證所有暴露人員在任何時候均能得到及時、正確地處理，同時做好詳細記錄，為個案追蹤隨訪和后續不良結果處理提供法律依據。

其次，作為醫務人員要做到服務倫理和責任倫理的契合，要樹立全心全意為患者服務的理念，面對職業暴露風險，努力承擔維護健康和生命的責任。在不斷提高醫務人員人文修養和醫學技術的同時，面對職業現狀，做好理論倫理和現實倫理的完美結合。同時要加強患者的健康教育，如實、主動、充分向醫務人員告知患病狀況，理解和處理好個人倫理和他人倫理的關系。醫院要把醫德建設融入到醫院的創新文化當中，使醫務人員在優秀文化的熏陶下工作，自覺提升醫德水平，構建和諧的醫患關系。［18］從管理部門、醫務人員和患者三方面強化教育和管理，把剛性的理論倫理和軟性的責任倫理有機結合，才能解決好醫護人員職業暴露風險、傷害和個人健康、安全之間的倫理沖突。在醫療活動中，以和諧倫理觀為基準，在醫學倫理學不傷害原則下，醫務人員個人、管理部門和患者各自承擔相應的責任和義務，確保職業傷害后得到有效地處置，消除醫務人員對高危暴露源的恐懼心理，使醫務人員在職業活動中不斷強化職業道德和倫理修養。

［1］ 趙江麗，劉軍，涂顯春，等.某醫院2011－2012年醫務人員職業暴露監測［J］.中國消毒學雜志，2014，31(1):80－81.

［2］ 李衛光，徐華，朱其鳳，等.山東省28所醫院醫務人員銳器傷現狀調查［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(7):1065－1067.

［3］ Wilburn S Q，Eijkemans G.Preventing needle stick injuries among healthcare workers:A WHO－ICN collaboration［J］.Int J Occup Environ Health，2004，10(4):451－456.

［4］ Sepkowitz KA.Occupationally acquired infections in health care workers.Part II［J］.Ann Intern Med，1996，125(11):917－928.

［5］ Panlilio AL，Orelien JG，Srivastava PU，et al.Estimate of the annual number of percutaneous injuries among hospital－based healthcare workers in the United States，1997－1998［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2004，25(7):556－562.

［6］ Hofmann F，Kralj N，Beie M.Needlestick injuries in healthcare－frequency，causes，and preventive strategies［J］.Gesundheitswesen，2002，64(5): 259-266.

［7］ Müller－Barthelmeh R，Buchholz L，Nübling M，et al.Quality control of devices with needle protection technology［J］.Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed，2006，41:210－217.

［8］ Deisenhammer S，Radon K，Nowak D，et al.Needlestick injuries during medical training［J］.J Hosp Infect，2006，63(3):263－267.

［9］ Azap A，Ergonul，Memikoglu K，et al.Occupational exposure to blood and body fluids among health care workers in Ankara，Turkey［J］.Am J Infect Control，2005，33(1):48－52.

［10］ Dobie DK，Worthington T，Faroqui M，et al.A-voiding the point［J］. Lancet，2002，359 (9313):1254.

［11］ 張曉麗，王書會，姚琳，等.不同科室護士銳器傷調查研究［J］.中華醫院感染學雜志，2012，22(2):324－326.

［12］ 榮麗娟，鐘振鋒，蕭幗穗，等.2008－2012年某醫院職業暴露危險因素監控與防護對策分析［J］.中國消毒學雜志，2014，31(4):372－374.

［13］ 常洪美，柴建華.739名醫務人員銳器傷職業暴露現狀調查［J］.中國感染控制雜志，2012，11 (6):457－458.

［14］ Ljiljana MaviC －DiC ，Ms BranviC，Na-s a MaksoviC，et al.Occupational Exposures to Blood and Body Fluids among Health Care Workers at University Hospitals［J］.Srp Arh Celok Lek，2013，141(11－12):789－793.

［15］ 陳靜，范麗娟，張曼，等.醫務人員血源性職業暴露上報率低的原因分析［J］.中華醫院感染學雜志，2013，23(23):5767－5769.

［16］ 喬建華.醫務人員血源性職業暴露風險的防范與對策［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19 (3):312－313.

［17］ 田含章，易宜芳，李映蘭.醫護人員職業暴露后預防依從性及其影響因素研究進展［J］.護理學雜志，2014，29(6):92－94.

［18］ 廖生武，徐恒，賈海娜.以創新為切入點促進公立醫院醫德建設的幾點思考［J］.中國醫學倫理學，2014，27(3):400－401.

〔修回日期 2015－04－26〕

〔編 輯 李丹霞〕

Investigation and Ethical Countermeasures for Blood－borne Occupational Exposure in Medical Workers in General Hospitals

WANG Xiaoyan1，PING Baohua1，LIN Yongjie2，GUAN Xianhua1，LU Shaoying1
(1 Department of Infection Control，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E－mail:2670380378@qq.com;2 Department of Prevention and Health Care，the First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China)

Objective:To understand general hospital medical staff status quo and characteristics of bloodborne occupational exposure，analysis its ethics factor，to make the prevention countermeasures of blood－borne occupational exposure to provide scientific basis.Methods:From January 2013 to December floor all the medical staff of blood－borne occupational exposure cases were retrospectively analyzed.Results:A total of 101 medical staff blood－borne occupational exposure，which is given priority to with the nurse，accounted for 60.40%;More concentrated in under 30 employees，accounted for 70.29%;Occupational exposure personnel distribution in the majority with surgical department(42.57%)，followed by the physician(36.63%);Wards(60.40%)，the operating room(15.84%)and therapy(11.88%)are the sites of occupational exposure often happen;Sharp injury in the composition of the ratio of 87.12%，in the first place，in which a proportion(23.76%)，pull out the needle (18.81%)and blood(15.84%)，surgical suture(14.85%)and transfusion injection(13.86%)as the sharp injury of frequent occurrence of occupational exposure;Exposure is given priority to with hepatitis b(61.38%).Conclusion:Medical staff blood－borne occupational exposure risk is high，the hospital infection control personnel must pay attention to occupational exposure of the whole education，strengthen the administration of the occupational exposure of ethics，reduce the risk of occupational exposure and injury.

Blood－borne Occupational Exposure;Medical Workers;Ethical Countermeasures;High Risk Group;Source of Exposure

R－052

A

1001－8565(2015)03－0308－04

2015－02－19〕