村民自治環境中村級醫患信任現狀及成因分析
——基于北京市H縣的實地觀察研究*

周慧姊，王曉燕，董 屹，王 玉，劉 一，馬 曉

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069，15001298229@163.com)

村民自治環境中村級醫患信任現狀及成因分析
——基于北京市H縣的實地觀察研究*

周慧姊，王曉燕**，董 屹，王 玉，劉 一，馬 曉

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069，15001298229@163.com)

通過對H縣的實地觀察和深入訪談，分析了村級醫患間的多維現狀，具體論述了村民自治環境下村級醫患間制度信任構建的障礙及村級醫患間人際信任獨具的特色，進一步提出改善村級醫患信任的對策及建議:加大對村醫的培訓力度;在績效考核中強化村醫的公益性目標，鞏固村級醫患間情感信任;建立差異化的收入補償機制，調動村醫服務積極性，提高村級醫患信任水平。

村民自治;醫患關系;制度信任;人際信任;情感信任;技術信任

目前我國的農村人口約有6.74億，［1］占到了全國人口總數的50%左右。因此，農村醫患關系是否和諧，是一項關乎農村生產力發展的重大民生問題，而醫患信任是影響醫患關系和諧的重要因素。農村醫患信任離不開農村改革的社會背景，十一屆三中全會以后，伴隨著我國農村經濟體制的改革，農村的鄉村治理模式也發生了巨大的變化。家庭聯產承包和村民自治對村級醫患信任產生了不可忽視的影響。基于此，首都醫科大學課題組于2013年7月中旬，以北京市H縣作為研究對象，在綜合考慮經濟發展水平、地理位置、人口數量以及衛生資源狀況等因素的基礎上，抽取H區3個鄉鎮的12個村進行實地觀察研究。累計觀察村干部12人，村醫12人，村民24人，通過深入訪談和實地觀察對農村醫患信任現狀有了深入的了解。

1 村民自治環境下村級醫患間制度信任構建障礙

制度信任是指患方相信醫方有良好的醫療質量控制和保障制度，有健全的收費制度，這些醫療制度可以約束醫療行為，保障患方切身利益，確保醫療體系良性運轉。［2］我國農村自1978年開始進行了廣泛、深刻的三大農村改革，即實行家庭聯產承包責任制、村民自治和發展鄉鎮企業。1983年的《中華人民共和國憲法》中規定，重新建立鄉、民族鄉人民政府作為政權的基層單位，同時在村一級建立村民委員會。于是，國家行政權力上移，在村一級實行村民自治。這一模式在促進農村社會生產力發展的前提下，對于村級醫患間制度信任的構建卻起到了一定制約作用。

1.1 鄉鎮政府對村衛生室承擔非直接管理責任

伴隨著村民自治的實行，國家行政權力逐步上移至鄉鎮，基層政權止于鄉鎮政府。村衛生室具有公益性質，屬于村中公共產品的一種。供給公共產品的責任主體應當是鄉鎮政府，但由于任何一個層級的政府和村民自治組織都有相似的責任，所以導致主責不清。1987年的《村民委員會組織法》第四條規定，村民委員會有協助鄉、民族鄉、鎮的人民政府開展工作的責任。因此造成了村民自治框架下農村公共產品供給主體錯位，即在村民自治的社會環境下公共產品的供給主體是村委會而不是鄉鎮政府。［3］當然這是符合推行村民自治初衷的，因為國家和政府減輕了負擔。但也是鄉鎮政府對責任的推脫，使得村衛生室的行政管理責任落到了村委會。

1.2 村委會對村衛生室管理責任缺位

1987年11月，第六屆全國人大常委會第二十三次會議審議形式通過并公布《村民委員會組織法》，規定村民委員會是村民自我管理、自我教育、自我服務的基層群眾性自治組織，村民委員會負責辦理本村的公共事務和公益事業。20世紀80年代我國農村實行家庭聯產承包責任制，集體經濟解體后，除個別經濟較發達的地區外，村委會很難有實力興辦村衛生室，很多以村委會舉辦名義存在的村衛生室實際上是村醫個體興辦或承包經營。雖然在衛生行政部門頒發的一系列政策文件中要求村委會要承擔諸多責任，但其實施的程度仍不是很理想。而在業務管理上，自2003年開始北京市對遠郊區縣的鄉鎮衛生院進行了上劃管理后，鄉鎮衛生院上劃到縣衛生局，并規定由鄉鎮衛生院對村衛生室進行技術指導、業務培訓等等。

可見，無論是在行政管理還是在衛生行業管理上，村衛生室及鄉村醫生均處于國家衛生體制之外。雖然國家從制度安排上并沒有忽視農村醫療衛生問題，政策觸角一直延伸到村落，出臺了諸如村醫人選、村醫培訓、績效考核等制度安排，但這種體制外身份使村衛生室在運行中難以形成穩定的制度規范，導致衛生制度的各種安排在村落出現一定程度的末端失靈。［4］加之公共產品供給主體錯位，村衛生室發展滯后，服務環境、服務能力難以形成良性運轉，進而阻礙了村級醫患之間制度信任的形成。在實地觀察中，村民認為村衛生室相較于其他醫療機構在醫患信任上的劣勢前三位依次為:衛生室基礎設施差，設備、藥品不齊全;培訓效果差，技術水平低;新農合制度未落實，不能報銷。

2 村民自治環境下村級醫患間人際信任獨具特色

村落中醫患之間除了基于整個醫療衛生體系的制度信任外，村醫與村民之間歸根結底還是一種人際關系，因此人際信任也是醫患信任的重要組成部分。基于信任的類別，醫患間的人際信任又被分為情感信任和技術信任兩部分。

2.1 差序格局作用下村級醫患間情感信任突出

農村改革導致了家庭經濟的回歸以及家族勢力的抬頭，在以血緣為基礎的村落中“差序格局”得到進一步的鞏固。［4］所謂“差序格局”是一種同心圓結構，每一個人都以親緣或地緣上的親疏遠近作為尺度。人們眼中只有以己為中心，按照親疏關系而形成的人際關系網，“親”而信、“疏”而不信的特點明顯。對中國人來說，即使兩個人彼此之間沒有交往，但只要有天然的血緣和地緣關系存在，就可以義務性地和復制性地確保他們之間的親密和信任關系。［5］本次實地觀察的24名村民中，有33.33%的村民表示自己與村醫具有某種親緣關系。觀察的12名村醫中，也有7人為村中大姓，與村民具有宗親關系，另有3人雖自己并非村中大姓，但其愛人為村中大姓。可見，不同于城市醫患間因就診而構成的暫時的信任關系，農村醫患間是由親及信所形成的信任關系，這種親緣關系可以緩和醫患間的利益矛盾關系。如有10名村醫表示在給患者看病時除了考慮患者的病情，還會考慮患者的經濟情況，不會給患者開太貴的藥。

除了親緣關系之外，本次所觀察的12名村醫均為本村人，村醫半農半醫的身份，決定了村醫與村民具有天然的相似性，除了就診的往來外，二者在日常生活中也有密切的交集，當問及村民與村醫的熟悉程度時，24名村民均表示自己對村醫很熟悉，如Q鎮S村村民所說:“村醫就是這村人，又在村中行醫幾十年，我們對他的情況都比較熟悉，他對大家的情況也了解。”而對于鄉鎮衛生院醫生，所觀察村民中僅有12.50%的人表示與鄉鎮衛生院醫生熟悉(詳見表1)。因此相對于不熟悉的鄉鎮衛生院醫生，村民對比較熟悉的村醫更信任，但這種信任并非為醫術上的信任，而是因熟悉而產生的放心的感覺，即情感信任。因此，66.67%的村民認為村級醫患之間的信任類型為社會背景相似型信任，即醫務人員與患者有相似的成長背景，彼此熟悉而產生信任。

表1 村民對鄉鎮衛生院醫生/村醫熟悉程度

2.2 歷史變革中村級醫患間技術信任面臨挑戰

本次觀察的12名村醫中，有7人為中專學歷，1人為大專學歷，4人無醫學專業學歷，并且所觀察的村醫均只持有《鄉村醫生執業證書》。可見，村醫的醫學專業學歷水平與資質并不高。但在觀察中了解到，12名村醫的平均從醫時間為39年，從醫時間最短者為18年，從醫時間最長者為54年(詳見表2)。雖然村醫在醫學專業技能方面有所欠缺，但多年的從醫經驗積累能夠保證村醫對村中常見病進行適當診治。實地觀察中75%的村民表示對村醫就“小病”的診治有信心，如一位村民所說:“小病還是有信心的，大病還是不行。”

表2 所觀察村醫的從醫年限分布情況

鄉村醫生多由赤腳醫生沿襲而來，在行醫方式上與赤腳醫生有許多相似之處，如有半數村醫表示自己的衛生室允許賒賬，有8人表示衛生室允許拆包賣藥，這是在城市醫院所不允許的。而在觀察中我們還發現，雖不像城市醫院的醫生有嚴格的工作時間規定，但大多數村醫會隨叫隨到，保證村衛生室24小時服務，給村民就醫提供方便，這也是村民就診時選擇村衛生室的重要原因。另外，除了就醫時間方便外，村醫看病的場所也很靈活，11名村醫表示平時與村民聊天時，若村民有健康問題咨詢，自己則會在聊天時講解。可見村醫傳統的行醫方式在一定程度上彌補了其在技術上的不足。

但是近年來，隨著農村生活水平的提高，村民健康意識也在逐漸提高，對于看病就醫的準確性與專業性也提出了更高的要求。村醫的行醫方式雖然具有城市醫院醫生所不具有的特點，但村民對就醫準確性和專業性的強烈需求是其必不可擋的趨勢。如一位村民所說“看好病就信任，看不好病就不信任”，這里所反映的信任正是技術信任。因此，村民健康意識的提高對村醫技術信任提出了新的挑戰。

3 改善村級醫患信任的對策及建議

村醫和村民的關系往往不同于城市醫患之間，二者之間不僅僅是單純的醫患關系，而是存在親情關系、鄉親關系等多種關系。因此，村級醫患信任的維系需要考慮鄉村的特殊人際環境。在村醫人選上最好還是選擇本村人，村醫與村民間具有天然的相似性與熟悉性，在診療過程中也自然會滲透出樸素的鄉情或親情。這在一定程度上有利于建立醫患信任，吸引村民患病時首先選擇村衛生室就近治療，有利于本鄉本土醫務人員的長期生存。［6］

正是由于農村這種特殊的執業倫理環境，鄉村醫生在提供醫療服務時也應該形成以人為本、為村民服務的意識，如拆包賣藥、隨叫隨到、方便診療等診療方式，都應成為村醫的服務特色。這種以人為本的診療方式，更能拉近村醫與村民的關系，也符合村民的生活狀態，應加以強化而不是被現代社會的規范性所取代，發展成古板、保守的行醫方式。

另外，醫患關系的基礎是診療關系，醫療服務的提供能力是醫患信任建立的基礎。首先，村醫是醫療服務提供的主體，村醫個人的技術水平是醫患信任的核心競爭力。但現有村醫年齡老化，資質、學歷水平較低，為了提高醫患之間的技術信任水平，應立足于農村居民的實際需求，加大對村醫的培訓力度。其次，應在績效考核中強化村醫的公益性目標，鞏固村級醫患間情感信任。對村衛生室的基本藥物的種類及數量、公共衛生的服務量、村衛生室納入新農合定點等方面在績效考核中予以硬性規定。為了調動村醫提高信任度的積極性，還應該建立差異化的收入補償機制，調動村醫服務積極性，進而提高服務能力，提高村級醫患信任水平。

［1］ 2010年第六次全國人口普查主要數據公報［EB/OL］.http://baike.baidu.com/view/ 5644364.htm，2011－06－24.

［2］ 李偉民.紅包、信任與制度［J］.中山大學學報:社會科學版，2005，45(5):110－116.

［3］ 甘信厚.公共產品供給視角下的農村衛生室研究——以山東省為例［D］.濟南:山東建筑大學，2013.

［4］ 王曉燕，呂兆豐，高清，等.“差序格局”與“團體格局”對村級衛生人力資源配置的影響研究——基于北京市M縣的實地觀察分析［J］.中國醫學倫理學，2012，25(4):427－432.

［5］ 翟學偉.社會流動與關系信任——也論關系強度與農民工的求職策略［J］.社會學研究，2003，(1):1－11.

［6］ 彭迎春，呂兆豐，王曉燕，等.村級衛生人力資源配置的倫理學對策探討——基于B市M縣村衛生室的實地觀察研究［J］.中國醫學倫理學，2013，26(3):325－327.

Analysis of Present Situation and Causes of the Doctor－patient Trust in Villager Autonomy Environment

ZHOU Huizi，WANG Xiaoyan，DONG Yi，WANG Yu，LIU Yi，MA Xiao
(School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E－mail:15001298229@163.com)

Through field observation and in－depth interviews of H County，analyzed about the present multidimensional situation between patient and physician.This paper discussed villager autonomy environment barriers and village village system build trust between patient and physician's interpersonal trust between patient and physician' s unique features，further improve the village of doctor－patient trust countermeasures and suggestions:strengthen the village doctor training;To strengthen the village doctor in performance appraisal of public welfare goal，consolidate the village－level emotional trust between patient and physician;Establish differential income compensation mechanism，arouse the enthusiasm of the village doctor service，and improve the level of village－level doctor－patient trust.

Villager Autonomy;Doctor－patient Relationship;Doctor－patient Trust System;Interpersonal Trust;Emotional Trust;Technology Trust

R195

A

1001－8565(2015)03－0346－03

2015－01－01〕

〔修回日期 2015－04－08〕

〔編 輯 商 丹〕

首都衛生管理與政策研究基地重大項目(2013JD01);北京市哲學社會科學規劃重點項目(14ZHA003)

** 通訊作者，E－mail:wxy@ccmu.edu.cn