個(gè)案管理模式在耐多藥結(jié)核病病人管理中的應(yīng)用

肖慧林

個(gè)案管理模式在耐多藥結(jié)核病病人管理中的應(yīng)用

肖慧林

［目的］探討個(gè)案管理模式在耐多藥結(jié)核病（MDR－TB）病人管理中的應(yīng)用效果。［方法］將2012年5月─2013年2月收治的60例MDR－TB病人設(shè)為對(duì)照組，接受常規(guī)護(hù)理及出院治療；將2013年3月─2014年2月收治的99例MDR－TB病人設(shè)為觀察組，由接受專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)MDR－TB病人實(shí)施個(gè)案管理，比較兩組病人服藥依從性、滿意度、結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握情況及痰菌陰轉(zhuǎn)情況。［結(jié)果］觀察組病人服藥依從性、滿意度、治療2個(gè)月、治療6個(gè)月結(jié)核病防治核心知識(shí)得分及治療6個(gè)月時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。［結(jié)論］應(yīng)用專業(yè)化個(gè)案管理模式可提高M(jìn)DR－TB病人的服藥依從性、滿意度及病人對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握程度，進(jìn)而提高療效，提高病人的痰菌陰轉(zhuǎn)率。

耐多藥結(jié)核病；個(gè)案管理；個(gè)案管理模式

個(gè)案管理是以評(píng)估、計(jì)劃、聯(lián)系、監(jiān)控、宣傳和推廣為核心的持續(xù)性個(gè)性化管理模式，通過與病人的充分合作、交流以及合理地選擇可用資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，滿足病人的健康需求，即以最小的成本獲取高質(zhì)量的醫(yī)療和護(hù)理［1.2］。美國護(hù)士資格認(rèn)證中心（ANCC）［3］則將個(gè)案管理定義為“一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，為特定的人群提供并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)”。個(gè)案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式是醫(yī)院進(jìn)行科學(xué)管理和監(jiān)控的有效手段。耐多藥結(jié)核病（MDR－TB）是由對(duì)兩種一線結(jié)核藥物（異煙肼和利福平）耐藥的結(jié)核菌感染引起的疾病。MDR－TB的治療療程最少為兩年，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療管理難度較大，它持續(xù)威脅著結(jié)核病控制工作已取得的進(jìn)展，系統(tǒng)的治療管理是保證MDR－TB病人治療成功與否的關(guān)鍵。本研究將個(gè)案管理應(yīng)用于中國全球基金結(jié)核病（延期）耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目中MDR－TB病人的治療管理，取得了一定的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性將2012年5月─2013年2月我院MDR－TB病人60例設(shè)為對(duì)照組，將2013年3月─2014年2月納入中國全球基金結(jié)核病（延期）耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目的MDR－TB病人99例設(shè)為觀察組。所有病人均符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南（2008年版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征，痰液藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)證實(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均采用MDR－TB標(biāo)準(zhǔn)治療方案6Z、Am、Lfx、Pto、Cs／18Z、Lfx、Pto、Cs（Z：吡嗪酰胺；Am：丁胺卡那霉素；Lfx：左氧氟沙星；Pto：丙硫異煙胺；Cs：環(huán)絲氨酸）進(jìn)行治療。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組病人住院期間由責(zé)任護(hù)士按疾病護(hù)理常規(guī)進(jìn)行治療護(hù)理，并開展健康教育與康復(fù)指導(dǎo)。出院后由病人服務(wù)中心統(tǒng)一進(jìn)行隨訪工作。觀察組由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)對(duì)病人的在院與院外治療的全過程實(shí)施管理。具體如下。

1.2.2.1 遴選與培訓(xùn) 個(gè)案管理師作為個(gè)案管理的主導(dǎo)者，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)和高學(xué)歷的臨床專家、醫(yī)師、護(hù)理人員或其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員擔(dān)任［4］。個(gè)案管理者必須具備多項(xiàng)技能，如系統(tǒng)評(píng)估能力、有創(chuàng)見的計(jì)劃和實(shí)施能力、對(duì)資料的評(píng)價(jià)能力、有效的交流和綜合分析能力，此外，熟知倫理知識(shí)及具備合理的臨床判斷能力都是極為重要的［5］。本研究遴選標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)歷專科及以上；10年以上結(jié)核科工作經(jīng)驗(yàn)；具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力；有較強(qiáng)責(zé)任心、進(jìn)取心和奉獻(xiàn)精神的責(zé)任護(hù)士。采用個(gè)人申報(bào)、專業(yè)考核與綜合評(píng)估相結(jié)合的方式進(jìn)行崗位競聘。培訓(xùn)、考核內(nèi)容包括個(gè)案管理概念、個(gè)案管理師角色與功能及結(jié)果測量與變異、團(tuán)隊(duì)合作與溝通技巧、品質(zhì)管理等課程。在職訓(xùn)練部分包括《中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（延期）耐多藥結(jié)核病防治領(lǐng)域?qū)嵤┘?xì)則》《耐多藥肺結(jié)核防治管理方案》，其中包含MDRTB的治療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、個(gè)人防護(hù)等內(nèi)容。

1.2.2.2 工作路徑 促進(jìn)個(gè)案管理的關(guān)鍵是標(biāo)準(zhǔn)化路徑的建立與應(yīng)用。根據(jù)《中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目（延期）耐多藥結(jié)核病防治領(lǐng)域?qū)嵤┘?xì)則》，對(duì)MDR－TB病人采取住院兩個(gè)月與門診治療相結(jié)合，實(shí)施直接面視下服藥（DOT）的全程督導(dǎo)化療的管理方式。MDR－TB個(gè)案管理師遵循耐多藥結(jié)核病臨床路徑，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，識(shí)別及檢出進(jìn)入路徑病例、提供治療方案、落實(shí)各項(xiàng)檢查、把握出院標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)控變異及進(jìn)行原因分析等環(huán)節(jié)。

1.2.2.3 實(shí)施 個(gè)案管理的實(shí)施包括評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋。個(gè)案管理師是病人與多學(xué)科專家間、多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)間的重要樞紐。主要工作內(nèi)容有：①對(duì)收案后MDR－TB病人所有臨床及相關(guān)方面的重要信息進(jìn)行全面評(píng)估并記錄。②組織召開醫(yī)療、護(hù)理、藥劑、營養(yǎng)師等多學(xué)科會(huì)議，依據(jù)病人病情、相關(guān)信息資料，結(jié)合預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行綜合分析，制定詳細(xì)的個(gè)案管理實(shí)施計(jì)劃。③根據(jù)MDR－TB診治的臨床路徑，個(gè)案管理師提供專業(yè)照護(hù)，保證病人治療過程的流暢性，全程監(jiān)控治療護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)。督導(dǎo)病人按時(shí)用藥，觀察藥物的不良反應(yīng)，并向病人及家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康知識(shí)宣教，講解疾病相關(guān)知識(shí)，干預(yù)不良生活習(xí)慣；指導(dǎo)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，鼓勵(lì)其配合治療；協(xié)助領(lǐng)取項(xiàng)目補(bǔ)助。④住院期間，每周對(duì)MDR－TB病人評(píng)估；院外治療期間，在預(yù)定的復(fù)診時(shí)間評(píng)價(jià)分析計(jì)劃目標(biāo)完成情況，必要時(shí)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)實(shí)施過程中各組成部分的發(fā)展?fàn)顩r，排除干擾其結(jié)果的因素與障礙。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組病人服藥依從性、滿意度、結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握情況及痰菌陰轉(zhuǎn)情況。具體評(píng)價(jià)方法為：①服藥依從性。用藥依從性從4方面評(píng)價(jià)：能否按照醫(yī)師要求的次數(shù)用藥；能否遵照醫(yī)囑劑量用藥；能否不間斷用藥；能否不擅自增加或減少藥品品種。采取4級(jí)評(píng)分（根本做不到計(jì)1分；偶爾做得到計(jì)2分；基本做得到計(jì)3分；完全做得到計(jì)4分）定量測評(píng)，總分≥12分判定為依從性好，否則為依從性不好。②滿意度。病人滿意度問卷內(nèi)容包括工作態(tài)度、溝通能力、健康指導(dǎo)等10項(xiàng)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“很滿意”為5分，“滿意”為4分，“基本滿意”為3分，“不太滿意”為2分，“不滿意”為1分，總分50分，總分≥45分視為滿意。③病人對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握情況。調(diào)查問卷參考衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局印發(fā)《結(jié)核病防治核心信息（2010版）》的內(nèi)容，增加包括結(jié)核病的主要癥狀、治療途徑、治療原則、療程、不良反應(yīng)、傳染源及傳播途徑、治療相關(guān)政策、健康的生活方式、對(duì)待疾病的態(tài)度等相關(guān)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高說明病人對(duì)結(jié)核病防治核心知識(shí)掌握程度越好。④痰菌陰轉(zhuǎn)情況。收集匯總兩組病人在治療2個(gè)月、治療6個(gè)月時(shí)痰菌的檢驗(yàn)結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人服藥依從性和滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人服藥依從性和滿意度比較 例（%）

2.2 兩組病人不同時(shí)間結(jié)核病防治核心知識(shí)得分情況比較（見表3）

表3 兩組不同時(shí)間結(jié)核病防治核心知識(shí)得分比較（±s） 分

表3 兩組不同時(shí)間結(jié)核病防治核心知識(shí)得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 治療前 治療后2個(gè)月 6個(gè)月觀察組 99 65.0±6.4 76.0±5.2 83.0±4.2對(duì)照組 60 66.0±5.5 70.0±6.7 78.0±5.7 t值 －0.99 6.31 6.33 P ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組病人痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較（見表4）

表4 兩組病人痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較 例（%）

3 討論

在MDR－TB病人長期治療期間，個(gè)案管理師根據(jù)其個(gè)體化的需求，持續(xù)關(guān)注病人臨床癥狀、個(gè)人情況、態(tài)度和心理狀況等，不斷評(píng)估和重新評(píng)價(jià)，在每個(gè)階段給予其適當(dāng)?shù)膸椭f(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)共同干預(yù)MDRTB病人心理、行為，幫助建立良好生活習(xí)慣，督導(dǎo)其更好地完成療程。表2結(jié)果顯示，觀察組病人服藥依從性和滿意度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明個(gè)案管理不僅提高了病人用藥依從性，同時(shí)也得到了病人的認(rèn)可，提高了病人的滿意度。在《中國全球基金結(jié)核病（延期）耐多藥結(jié)核病項(xiàng)目》的目標(biāo)指導(dǎo)下，個(gè)性化的健康指導(dǎo)是個(gè)案管理師的基礎(chǔ)工作，始終貫穿于病人的整個(gè)治療過程。努力提高病人對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的認(rèn)知程度，可以讓病人理解MDRTB這種難治慢性病的危害、治療方案設(shè)計(jì)及療程，增加病人在長療程治療中的信心，使其依從性進(jìn)一步提高。表3結(jié)果顯示，兩組病人治療前結(jié)核病防治核心知識(shí)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2個(gè)月和6個(gè)月后，觀察組得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療期間定期留取痰液標(biāo)本，監(jiān)測病人痰菌陰轉(zhuǎn)情況，是判斷MDR－TB療效的客觀指標(biāo)。表4結(jié)果顯示，治療2個(gè)月時(shí)，兩組病人痰菌陰轉(zhuǎn)情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6個(gè)月時(shí)，觀察組病人痰菌陰轉(zhuǎn)率為51.5%，高于對(duì)照組的35.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在都使用標(biāo)準(zhǔn)治療方案的情況下，應(yīng)用個(gè)案管理的觀察組在治療6個(gè)月時(shí)痰菌陰轉(zhuǎn)率高，得益于個(gè)案管理師詳細(xì)地觀察病人一般情況、藥物療效、各種不良反應(yīng)，給予生活和心理護(hù)理，提供專業(yè)支持和照護(hù)。及時(shí)滿足病人在治療與護(hù)理過程中對(duì)于信息、情感、社會(huì)支持和康復(fù)護(hù)理的持續(xù)需求，為病人提供連續(xù)性、整體性照顧，使病人依從性提高，更好地完成療程，保證療效。

4 小結(jié)

在新的醫(yī)療體制下，我國衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)逐步啟動(dòng)臨床路徑、總額預(yù)付制等管理規(guī)定。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)要優(yōu)化服務(wù)流程，規(guī)范治療行為，重視并積極探索新的醫(yī)療管理模式。個(gè)案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式，對(duì)改善醫(yī)療結(jié)局具有良好的效果，是21世紀(jì)健康管理與服務(wù)的趨勢(shì)［6］。MDR－TB療程長，易出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療管理難度大。本研究結(jié)果提示，通過個(gè)案管理可以很好地為MDR－TB病人在治療與康復(fù)過程中把握方向，實(shí)施全程監(jiān)管是促使其治愈的重要手段。個(gè)案管理在MDR－TB的治療管理過程是一種必要且可行的管理模式。

［1］ Case Management Society of America.Standards of practice for case management［M］.Little Rock，AR：CMSA，1995：1－10.

［2］ Austin C.Case management in long－term care：Options and opportunities［J］.Health and Social Work，1983，8：16－30.

［3］ American Nurses Credentialing Center.Nursing case management catalog［M］.Washington，DC：ANCC，1988：3－7.

［4］ 盧美秀，林秋芬，魏玲玲，等.個(gè)案管理與臨床路徑［J］.護(hù)理學(xué)雜志，1997，44（5）：23－28.

［5］ 蔡玉珍，劉玉蘭，閆志群，等.全程陪同老年病人出入院護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理管理雜志，2009，5（11）：35.

［6］ 薛美萍，張玲娟.個(gè)案管理模式在我國的應(yīng)用及思考［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：367－370.

Application of case management model in management of multi－drug resistance tuberculosis patients

Xiao Huiling（
Fourth People's Hospital of Taiyuan City，Shanxi 030053China）

R473

A

10.3969／j.issn.1009－6493.2015.18.017

1009－6493（2015）06C－2227－03

2014－09－14；

2015－05－20）

（本文編輯 崔曉芳）

中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目，編號(hào)：GC－HG120087。

肖慧林，副主任護(hù)師，本科，單位：030053，山西省太原市第四人民醫(yī)院。