關節(jié)鏡下清理和鉆孔治療膝關節(jié)軟骨退變的療效分析

詹祖鋒 劉曉霞 姚忠軍 廖有喬

關節(jié)鏡下清理和鉆孔治療膝關節(jié)軟骨退變的療效分析

詹祖鋒 劉曉霞 姚忠軍 廖有喬

目的探討關節(jié)鏡下清理和鉆孔治療膝關節(jié)軟骨退變的臨床療效。方法2009年1月至2013年2月，87例膝關節(jié)軟骨退變患者隨機分為兩組，A組含45例（56側(cè)），予關節(jié)鏡下清理術治療；B組含42例（51側(cè)），行關節(jié)鏡下清理+軟骨下骨鉆孔術，術后予對癥治療。觀察兩組患者治療后的效果。結(jié)果A組治療后6個月時優(yōu)良率為64.29%，B組6個月后優(yōu)良率為84.31%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者術后均隨訪2年，B組術后6個月、1年和2年的優(yōu)良率分別為89.29%、80.36%和75.00%，術后2年時的療效顯著低于6個月時（P=0.04）。結(jié)論關節(jié)鏡清理+鉆孔術治療膝關節(jié)軟骨退變療效優(yōu)于單純關節(jié)鏡清理術，但其療效隨時間延長而降低。

膝關節(jié)軟骨退變關節(jié)鏡鉆孔治療

doi∶10.3969/j.issn.1673-0364.2015.02.015

膝關節(jié)軟骨退變（Cartilage degeneration）是膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Osteoarthritis，OA）的早期表現(xiàn)，又稱為剝脫性軟骨炎（Exfoliative cartilage inflammation），是一種骨科常見疾病，好發(fā)于中老年人，女性多于男性[1]。臨床表現(xiàn)主要包括膝關節(jié)疼痛、關節(jié)反復腫脹，最終導致關節(jié)畸形，癥狀重時可嚴重影響日常工作及生活。軟骨是一種無血管、無神經(jīng)的終末分化組織，一旦受損很難自主修復。其治療主要包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)藥治療等保守治療，很難根本治愈。近年來，隨著對膝關節(jié)軟骨退變病理改變認識的深入，關節(jié)鏡手術經(jīng)驗的積累及關節(jié)鏡設備的進步，關節(jié)鏡（Arthroscope）下膝關節(jié)清理手術逐漸被應用于治療膝關節(jié)軟骨退變，效果良好[1-2]。

為探討關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術對膝關節(jié)軟骨退變患者的治療效果及安全性，比較此類患者關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術與清理+鉆孔術的療效差異，我們選取87例膝關節(jié)軟骨退變患者，分別對患者施關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術和清理+鉆孔術，分析并評價效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料與診斷標準

2009年1月至2013年2月，我院骨科收治87例膝關節(jié)軟骨退變患者，均為Ⅲ～Ⅳ級。本組患者均符合以下診斷標準：①排除其他病變；②膝關節(jié)正、側(cè)位片及MRI顯示髕骨、股骨髁、脛骨平臺軟骨缺損，脛骨髁間隆起變尖，軟骨下骨質(zhì)致密；③臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛和發(fā)僵，晨起時較明顯，活動后可減輕，活動多時明顯加重，休息后緩解；④確切的反復勞損或創(chuàng)傷史[3]（圖1）。

圖1 膝關節(jié)軟骨退變MRI表現(xiàn)Fig.1 M RI representations of knee join t cartilage degeneration

1.2 分組

將87例患者按隨機雙盲對照方法分為兩組。A組45例（56側(cè)），男14例，女21例，年齡53.83± 4.83歲，病程67.6±8.7個月，給予關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療；B組42例（51側(cè)），男13例，女19例，年齡52.96±4.59歲，病程68.3±9.1個月，予以關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理+鉆孔術。兩組患者在性別、年齡、病變程度和病程等方面均無顯著差異（P＞0.05）。

1.3 治療方法

A組行關節(jié)鏡下膝關節(jié)清理術治療。患者硬膜外麻醉后，在關節(jié)鏡下對患者增生的滑膜及肥厚、嵌入軟骨之間的脂肪組織進行刨削，清除增生滑膜、骨贅，將狹窄的髁間窩擴大成形，修整粗糙不平或已松動的關節(jié)面。B組在A組治療基礎上，用克氏針在缺損基底部進行鉆孔[4]，并經(jīng)孔注入骨形態(tài)發(fā)生蛋白（Bonemorphogenetic protein，BMP）凝膠。兩組患者術后均常規(guī)抗生素預防感染。

術后患者在支具保護下行靜止性股四頭肌舒縮訓練，拔管48 h后行膝關節(jié)主、被動屈伸訓練。活動量由小逐漸增大，直至達到膝關節(jié)活動正常范圍[5]。同時給予對癥治療：①每日規(guī)律口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs），如西樂葆1片，減輕關節(jié)疼痛癥狀、延緩軟骨退化過程和骨性關節(jié)炎的病理進展；②關節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素（得保松），每次2 m L，每月1次，在獲得良好療效后，逐漸減量至能夠充分達到臨床療效的最低量，并維持治療，可有效緩解患膝疼痛、酸脹、僵硬等癥狀；③關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，每次25 mg，每周1次，連用5周，須嚴格無菌操作。此治療可減輕滑膜組織的炎癥反應，增強關節(jié)液的黏稠性和潤滑功能，保護關節(jié)軟骨，促進關節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解疼痛，增加關節(jié)的活動度[6]；④采用髕骨推拿，股四頭肌、小腿三頭肌等按摩治療，每周2次，4周為一個療程。紅外線、激光、低頻等理療可促進局部炎性物質(zhì)吸收，使神經(jīng)肌肉興奮性和生物活性升高，局部血管擴張，改善局部血液循環(huán)和組織營養(yǎng)，可以緩解患者的疼痛僵硬癥狀[7]。

1.4 療效評定

按林志雄等[8]的綜合評分表，評價術后關節(jié)疼痛（休息痛及運動痛）、腫脹、壓痛、活動度及行走等方面的改善程度，分優(yōu)、良、可、差4個療效級別。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0軟件對資料進行定量分析。通過X2檢驗進行異質(zhì)性檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

87例患者全部完成治療。A組（56側(cè)）經(jīng)關節(jié)鏡治療后6個月時優(yōu)良率為64.29%（36側(cè)）；B組（51側(cè)）經(jīng)治療6個月后優(yōu)良率為84.31%（43膝）。兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

全部患者在術后6個月、1年和2年后隨訪，并行相關性分析。結(jié)果顯示，術后時間越長，A組術后優(yōu)良率越低，呈高度負相關（R=-0.683，P＜0.05）。B組術后6個月、1年和2年時的優(yōu)良率分別為89.29%（50側(cè)），80.36%（45側(cè)）和75.00%（42側(cè)），術后6個月與1年時無顯著差別（X2=0.741，P=0.236），術后2年時療效顯著低于術后6個月（X2=1.439，P=0.04）。

兩組各有1例患者在術后出現(xiàn)關節(jié)腔積血，經(jīng)穿刺抽出后康復。所有患者無感染、關節(jié)黏連發(fā)生。

3 討論

膝關節(jié)軟骨退變是一種常見于老年人群的退行性疾病，其膝關節(jié)面軟骨發(fā)生繼發(fā)性或原發(fā)性的結(jié)構(gòu)紊亂和退行性改變，并伴有軟骨剝脫，軟骨下骨質(zhì)增生，逐漸使關節(jié)破壞、畸形，最終造成膝關節(jié)功能障礙[9]。以往的治療主要包括理療、藥物、注射療法和中醫(yī)藥治療等保守治療，很難根本治愈[10]，嚴重病例需要手術治療。同截骨術、全膝關節(jié)置換等手術相比，關節(jié)鏡（Arthroscope）下膝關節(jié)清理手術已被證實可用于治療部分膝關節(jié)軟骨退變，效果良好[1-2]。關節(jié)鏡下清掃術可摘除游離體、增生滑膜和骨贅，對緩解膝關節(jié)運動受限具有明顯效果，且創(chuàng)傷小、恢復快。但由于軟骨的不可再生性，軟骨剝脫部位仍有所保留，因此對遠期預后仍有一定影響。BMP是一種可溶性的骨生長因子，研究表明，BMP對骨折愈合、骨不連及軟骨愈合有很好的促進作用[11]。股骨髁上鉆孔可促進骨髓干細胞增生、分化為軟骨細胞。通過鉆孔，軟骨缺損區(qū)可以被含有骨髓間充質(zhì)干細胞的纖維素凝塊所填充，繼而刺激未分化的骨髓間充質(zhì)干細胞遷移至血凝塊中，在局部微環(huán)境的作用下誘導其增殖并分化為成軟骨細胞，從而形成軟骨組織[12]。

本研究顯示，B組經(jīng)關節(jié)鏡治療后6個月優(yōu)良率明顯高于A組。同時，我們分別在術后6個月、1年和2年對患者進行隨訪，并行相關性分析。結(jié)果顯示，術后隨訪時間越長，A組患者清理術后的優(yōu)良率越低，呈高度負相關，而B組術后2年療效也顯著低于術后6個月。我們分析，導致療效降低的原因主要是關節(jié)鏡術清除了增生組織，對于術后短期內(nèi)膝關節(jié)運動有一定的改善，但是因為未能修復軟骨缺損，隨著時間的推移，膝關節(jié)軟骨退變會有進一步發(fā)展，膝關節(jié)運動再次受限，因此療效很難長久維持。

因此，我們認為，軟骨退變患者治療方式的選擇必須按個體和癥狀的程度而異。關節(jié)鏡下清掃術隨著時間的延長，其療效會逐漸降低，這與軟骨分化的類型有關，如何促使纖維軟骨向關節(jié)軟骨分化是今后的研究方向之一。另外，藥物治療，如非鴉片類口服藥（對乙酰氨基酚）和局部止痛劑、物理療法等其他治療也很重要。

綜上所述，關節(jié)鏡下清掃+鉆孔術可清除增生組織，促進軟骨細胞增殖，對緩解患者癥狀、促進軟骨修復具有明顯效果，但其療效會隨時間延長而降低。因此，膝關節(jié)軟骨退變患者治療方式的選擇必須按個體和癥狀的程度而異，這樣才能最終取得較好的治療效果。

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Effectiveness of Arthroscopic Debridement and Drilling in the Treatment of Knee Articular Cartilage Degeneration

ZHAN Zufeng,LIU Xiaoxia,YAO Zhongjun,LIAO Youqiao.Taihe Hospital,Hubei University of Medicine,Shiyan 442000, China.

Objective To investigate the effectiveness of arthroscopic debridement and drilling in the treatment of knee articular cartilage degeneration.M ethods From January 2009 to February 2013,87 eligible patientswith knee joint cartilage degeneration were random ly divided into two groups.Among 87 cases,45 patients(56 knees,Group A)underwent arthroscopic debridement,42 patients(51 knees,Group B)underwent arthroscopic debridement plus subchondral bone drilling.And the effectiveness in two groups were observed.Results In group A,6 months after treatment,the excellent and good rate was 64.29%,while group B was 84.31%.Therewas significant difference between the two groups(P＜0.01).All the patientswere followed up for 2 years,the excellent and good rate in B group at 6 months,1 and 2 years after operation were 89.29%, 80.36%and 75.00%respectively,the curative effect of 2 years after operation was significantly lower than 6 months after operation(P=0.04).Conclusion The effectiveness of arthroscopic debridement p lus drilling technique for the treatment of articularcartilagedegeneration isbetter than simplearthroscopic debridement,buttheeffectmay reducewith the timeprolonging.

Cartilage degeneration of knee joint;Arthroscopy;Drilling treatment

R684.2

A

1673－0364（2015）02－0107－03

2014年9月21日；

2014年11月17日）

442000湖北省十堰市湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院。