透明軟管在前列腺增生合并膀胱結石碎石改良治療膀胱結石的應用研究*

曾永威，高婉儀，鄧學斌，盧桂堯，胡國良，練衛東，唐照方，陳景成

（廣東醫學院附屬三水醫院1.泌尿外科；2.超聲科，廣東 佛山 528100）

·論著·

透明軟管在前列腺增生合并膀胱結石碎石改良治療膀胱結石的應用研究*

曾永威1，高婉儀2，鄧學斌1，盧桂堯1，胡國良1，練衛東1，唐照方1，陳景成1

（廣東醫學院附屬三水醫院1.泌尿外科；2.超聲科，廣東 佛山 528100）

目的探討應用透明軟管治療前列腺增生合并膀胱結石在經尿道微創碎石中的療效。方法2010年2月-2015年2月良性前列腺增生癥（B P H）合并膀胱結石患者選取了膀胱結石＞2 c m病例，按膀胱結石碎石取石方式不同分為兩組。觀察組前列腺增生合并膀胱結石的患者86例，應用透明軟管治療膀胱結石，對照組患者48例，應用前列腺電切外鞘、膀胱鏡外鞘輔助手段治療膀胱結石，對兩組方法的手術效率、安全性等方面進行臨床評價比較。結果觀察組平均手術時間（35.8±21.3）m in，均一次碎石成功，無嚴重出血、嚴重尿外滲、尿道假道和膀胱破裂等并發癥發生，無1例中轉開放手術。術后合并泌尿系統感染3例，術后隨訪3～12個月，無遠期并發癥。對照組平均手術時間（55.6±20.7）m in，術中有3例因膀胱破裂改行開放手術治療，2例因術野尿道膀胱損傷出血視野模糊不清改行開放手術治療，術后合并泌尿系統感染8例。結論該改良方式的工作通道適合，視野清晰，提高了工作效率和手術的安全性，有一定優勢，為臨床上治療膀胱結石提供新的可能途徑，具有一定的創新性、實用性價值。

透明軟管；膀胱結石；電切鏡鞘

在前列腺增生患者中的膀胱結石發生率為10%，膀胱結石是前列腺增生患者的常見合并癥［1］。對前列腺增生合并膀胱結石患者，除非較大膀胱結石采用開放手術，目前多數采用經尿道腔內鏡下聯合膀胱鏡鞘或電切鏡鞘碎石術［2］，傳統膀胱鏡鞘為前端呈唇狀的金屬制管道，由于鏡鞘前端唇狀缺口設計以及鏡鞘金屬不透明性，故而膀胱鏡視野只能是缺口側的有限范圍，影響整體視野觀察，存在視野“盲區”，有時會嚴重影響工作效率，如操作過程中需更換視野、操作器件，需要反復插入、退出、旋轉鏡鞘，由于金屬質地較硬，故在操作過程中對尿道容易造成損傷，增加術者的操作風險性及患者的手術風險性。以上特點在結石較大時更明顯。此類患者多為老年患者且常合并心肺疾患，手術時間延長增加了手術風險，患者也因需分期行前列腺手術而承擔額外的手術風險和費用。本研究于2010年2月-2015年2月收集86例前列腺增生合并膀胱結石患者，應用經尿道腔內鏡下聯合透明軟管（廣東龍心醫療器械有限公司生產的一次性使用灌腸袋1 500ml，執行標準：Y Z B/粵0009-2012）治療膀胱結石，經尿道腔內鏡下聯合電切鏡鞘治療48例治療膀胱結石，作回顧性分析比較這兩種方法治療膀胱結石臨床療效的優缺點?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇134例患者術前都經直腸指診、B超、CT尿路造影（computer tomography urology，CT U）、泌尿系統X光平片（k idney ureter b ladder，K U B）檢查、前列腺特異性抗原（prostate speci f ic antigen，P SA）檢查，確診為前列腺增生合并膀胱結石，膀胱結石直徑3.2～6.8 cm，術前P SA＞4 ng/L，行經直腸前列腺穿刺活檢術證實為良性前列腺增生（b enign prostatic hyperplasia，B P H）。所有病例經尿動力學檢查證實存在膀胱出口梗阻，無神經性膀胱因素存在。均無精神、神經障礙無法表達意愿者，尿道狹窄、髖關節畸形無法擺設截石位和凝血功能障礙者等。術后行結石成分分析均為以磷酸鈣為主。根據尿常規及中段尿培養結果，術前合并泌尿系感染患者予以抗生素控制感染后再行手術。

1.1.2 病例分組所有病例同期按照采用不同的膀胱結石取石方式分為觀察組和對照組。觀察組前列腺增生合并膀胱結石的86例，應用透明軟管治療膀胱結石，年齡58～85歲，平均（63.4±10.4）歲。對照組48例，平均（65.4±11.6）歲，應用前列腺電切外鞘、膀胱鏡外鞘輔助手段治療膀胱結石。兩組患者術前均有前列腺增生的典型表現，均有不同程度的排尿困難、尿痛、尿路感染、血尿、尿流中斷和急性尿潴留病史。經直腸指檢評估前列腺的增生程度和直腸B超評估前列腺體積，測量膀胱殘余尿量（residual urine，R U）。患者術前行生活質量評分（quality o f li f e，Q O L）、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，I P SS）評估，最大尿流率（ma x imum f lo w rate，Qmax）檢測，兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。兩組患者無腎結石病史，既往并發陳舊性心肌梗死2例，冠心病9例，高血壓病26例，雙腎積水并腎功能不全4例，2型糖尿病4例，慢性支氣管炎、肺氣腫13例，肺心病4例。

表1 兩組患者術前臨床資料比較

表1 兩組患者術前臨床資料比較

前列腺增生程度前列腺體積/ml單發性多發性I度Ⅱ度Ⅲ度觀察組（n=86）4.6±2.3 15.8±3.7 28 58 109.5±23.7 5.2±1.5 28.4±2.6 4.5±0.4 4.3±2.1 18 41 27 44.5±11.4對照組（n=48）4.2±2.1 14.9±3.5 16 32 95.5±20.4 5.9±1.3 27.7±2.8 4.6±0.5 4.8±1.9 9 26 13 45.6±10.6 χ2/t值1.07 0.83 0.08 0.73 0.29-1.03 0.52 0.64 P值0.345 0.437 0.927 0.531 0.790 0.362 0.769 0.574組別結石直徑/cm結石面積/cm2結石數量/例R U/ ml Qmax/（ml/s）I P SS評分/分Q O L/分P SA/（ng/L）1.17 0.27 0.306 0.796

1.2 治療方法

兩組患者及家屬均知情同意，采用連續硬膜外麻醉，截石位，均由同一泌尿外科高年資手術者操作。對照組用英國佳樂前列腺電切外鞘電切鏡直視下進入膀胱后，觀查膀胱內結石情況，保留外鞘，撤出電切鏡經電切鏡外鞘置入德國狼牌腎鏡，入水通道連接生理鹽水灌注液。采用德國狼牌腎鏡，直徑8/9.8F r，通過腎鏡操作通道置入國產氣壓彈道機碎石探桿，氣壓彈道壓力0.4 k Pa，在腎鏡直視下連續脈沖擊發，將結石碎成小塊。退出輸尿管鏡和氣壓彈道探桿后，將結石破碎成約0.2～0.4 cm大小后Elli k沖洗器、W ol f鱷魚取石鉗取出或灌注泵水壓沖出。透明軟管直徑18 F r。觀察組在腎鏡外套入透明軟管，將透明軟管置入電切鏡工作通道，伸出電切鏡外鞘外約2.0～3.0 cm，以透明軟管通道為工作通道（見圖1），碎石操作同上。根據術中情況同期或擇期行經尿道前列腺電切術（transurethral resection o f prostate，T U RP）手術治療。

圖1 觀察組工作通道

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間、結石清除率、出血量、術中并發癥（膀胱穿孔、破裂）、術后并發癥（感染）、尿外滲和手術費用等，術后第7天行K U B、泌尿系B超復查，結石清除以相關影像學檢查膀胱無結石為標準。術后高熱以體溫T＞38.5℃為標準。

1.4 統計學方法

使用S P SS 11.0軟件處理數據，計量資料采用均數±標準差表示并采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組手術中極大地擴大了內鏡的觀察視野范圍，由于視野開闊，通過透明軟管迅速準確判斷結石位置并快速準確鎖定，為術者指明了手術操作方向。見圖2和3。

觀察組86例患者均一次性碎石、清石成功。碎石時間最短16 min，最長106 min，平均（35.8± 21.3）min；碎石過程出血量約2～8ml，術后3例患者并發泌尿系統感染，經抗炎治療后治愈。術中、術后無大出血，無尿道損傷、膀胱穿孔、破裂，無尿外滲、水中毒，無結石殘留、尿道狹窄等并發癥發生。術后留置尿管引流尿液，同時行T U RP患者于術后5～7 d拔除尿管，患者拔除尿管后均排尿通暢，無明顯尿路刺激征。

對照組44例患者均一次性碎石、清石成功，2例患者因術中出血導致視野不清改膀胱切開取石術治療，4例患者術中發現尿道挫傷、滲血，影響術野觀察，3例患者術中發現膀胱破裂穿孔，沖洗液外滲，改膀胱切開取石術+膀胱修補術治療。碎石時間最短26min，最長138min，平均（55.6±20.7）min；碎石過程出血量約5～200ml?；颊咄瑫r行T U RP，術后留置尿管引流尿液，患者于術后5～7 d拔除尿管，拔除尿管后均排尿通暢，術后無結石殘留、尿道狹窄等并發癥發生。8例患者術后并發泌尿系統感染，其中2例合并急性附睪炎，術后血尿時間3～7 d，患者術后有不同程度的尿路刺激癥狀，行尿培養選擇合適抗生素抗感染、止血和解痙等對癥治療后治愈，拔除尿管后患者仍有不同程度尿道膀胱刺激癥狀持續1～2周，經解痙對癥治療后緩解。

圖2 通過透明軟管術中觀察到的術野情況

圖3 通過透明軟管術中能觀察到管外的碎石情況

兩組患者手術時間、出血量、術中并發癥（膀胱穿孔、破裂）、術后并發癥（感染）和住院費用差異有統計學意義（P＜0.05），結石清除率相同，術后I P SS評分、術后Qmax和術后R U差異無統計學意義（P＞0.05）。隨訪3～12個月，所有患者排尿通暢，術后Qmax＞15ml，R U＜50ml，I P SS評分0～8分，無膀胱結石復發。見表2。

表2 兩組患者術中、術后臨床資料比較

3 討論

前列腺增生合并膀胱結石的傳統膀胱結石取石手術方式為膀胱切開取石術。隨著近年腔內技術的快速發展，除了復雜性膀胱結石，大多數患者采用經尿道腔鏡技術處理膀胱結石，但目前的腔鏡技術方式仍存在弊端：①碎石過程膀胱結石容易漂移；②工作通道過小或較大，碎石過程沖洗液引流不暢，容易發生出血導致視野不清，必須間斷沖洗排空膀胱；③結石需擊碎成細小沙粒，碎石才能自然排出或用取石鉗取出，或經過電切鏡鞘沖出，殘留結石發生率增加；④鏡體反復進出尿道容易并發尿道損傷或膀胱損傷；⑤如結石復雜或較大時，碎石過程工作量大，手術時間長增加手術風險性。如患者合并心肺功能不全，手術時間延長必然會增加了手術風險，部分患者也因此導致另外擇期行前列腺手術，手術風險和費用也會增加，也容易產生醫患矛盾。

不少學者在臨床實踐中不斷改良膀胱結石手術方式，如采用經電切鏡鞘下碎石，碎石效率明顯提高，但因如膀胱結石數量過多，碎石過程中結石容易在膀胱內滾動，碎石耗時、效率低；同時不能在碎石的同時清除結石，仍需借助沖洗器將碎石沖出或鉗夾取出。鈥激光是一種脈沖式紅外線激光，對膀胱黏膜有一定損傷，對于較大、多發膀胱結石，碎石時間較長，治療費用明顯增加［3］。有學者應用經尿道前列腺等離子體雙極電切術聯合經皮膀胱穿刺造瘺鈥激光碎石術治療B P H并發膀胱多發、大結石，認為創傷小，手術時間短、痛苦少、恢復快且安全有效，但仍有沖洗液、尿液外滲發生的可能等弊端［4］。有學者報道有采用尿管喇叭形尾部［5］、利用腹腔鏡的密封帽［6］和一次性注射器內的膠塞［7］戳孔套入電切鏡，聯合內鏡下鈥激光或氣壓彈道碎石來處理膀胱結石，這些方法能保持膀胱一定的充盈度，但使用后發現上述設備規格不統一，制作、消毒麻煩，設備和電切鏡外鞘不匹配，在使用過程中進出鞘套不便，術中視野欠開闊等缺點影響了術者的操作。

目前瑞士E M S第4代碎石清石系統治療膀胱結石具有安全、損傷小、恢復快、住院時間短、結石清除率高和并發癥少等優點，是治療巨大膀胱結石的優選方法。但目前該儀器價格較高、容易損耗限制其推廣應用。

本研究應用透明軟管經尿道微創碎石治療前列腺增生合并膀胱結石86例，取得了良好的效果。本研究的改良方法與臨床上廣泛應用的前列腺電切外鞘、膀胱鏡外鞘輔助手段進行比較，體會到此方法在微創治療前列腺增生膀胱多發性結石、較大結石手術操作中最重要的優勢是視野清晰、開闊。臨床上應用透明軟管碎石體會到的優勢如下：①由于軟管的透明性，手術中極大地擴大了內鏡的觀察視野范圍，由于視野開闊，通過透明軟管迅速準確判斷結石位置并快速準確鎖定，為術者指明了手術操作方向；②透明軟管管徑為18 F r，置入腎鏡后使聯合工作通道適宜。既往前列腺電切鏡外鞘一般直徑為26 F r，如果應用單一的前列腺電切鏡外鞘作為工作通道，較大的管徑使膀胱灌注液流失過快，導致膀胱幾乎處于空虛狀態，膀胱黏膜皺襞經常處于過度皺褶狀態，膀胱結石分散藏匿于皺襞間，術者尋找碎石非常困難。工作通道過小又導致膀胱容易過度充盈，碎石堵塞工作通道，膀胱壁變薄，膀胱容易損傷穿孔，同時碎石排出困難?，F在改良的工作通道有著適宜的水封性，膀胱灌注液流失速度較為適合，使膀胱微微充盈狀態，避免膀胱黏膜皺襞過度皺褶，膀胱碎石較容易暴露和位置鎖定，也利于術者觀察膀胱內情況；③透明軟管管體較軟，對尿道、膀胱損傷較小，在膀胱碎石過程中避免前列腺外鞘對前列腺、膀胱的過度“擠壓”，碎石手術過程損傷小、提高手術的效率，便于操作，有利于減少患者醫源性損傷，增加手術的安全性。傳統膀胱鏡鞘、前列腺電切鏡外鞘為金屬管道，由于鏡鞘的不透明性，故而膀胱鏡視野只能是缺口的局限范圍，存在鏡鞘外的視野“盲區”，手術中因為視野“盲區”往往會嚴重影響工作效率，由于膀胱結石數量過多，碎石過程中結石在膀胱內滾動，已經擊碎的碎石漂移藏匿到膀胱皺襞、憩室等隱蔽位置，難以迅速準確捕捉殘石，碎石耗時、效率低，如操作過程中需更換視野、操作器件，需要反復插入、退出、旋轉鏡鞘，由于金屬質地較硬，故在操作過程中對尿道容易造成損傷，增加術者的操作風險性及患者的手術風險性。由于碎石時間延長，手術時間過長往往容易導致膀胱黏膜水腫、脆性增加，膀胱破裂穿孔發生幾率增大，術后并發感染的風險性也會增加。本研究結果提示應用此改良方式，在碎石的手術時間、術中出血量、術中膀胱穿孔和術后感染等與傳統的手術方式比較有一定的優勢。因此，筆者大膽的推測，隨著手術器械的不斷創新、改良，此方法的優勢將會更加突出。

綜上所述，通過透明軟管在前列腺增生合并膀胱結石碎石改良治療復雜性膀胱結石與傳統鏡鞘輔助下膀胱碎石術方法比較具有操作簡便、結石清除較快、工作通道適合、視野清晰，對提高工作效率和手術的安全性等有一定優勢，為臨床上治療膀胱結石提供新的可能途徑，具有一定的創新性、實用性價值，有一定的臨床推廣應用價值。

［1］GALLEGO VILAR D，BELTRAN PERSIVA J，PéREZ M ESTRE M，et al.Giant bladder lithiasis∶case report and bibliographic review［J］.Arch Esp Urol，2011，64（4）∶383-387.

［2］PHILIPPOU P，MORAITIS K，MASOOD J，et al.The management of bladder lithiasis in the modern era of endourolugy［J］. Urology，2012，79（5）∶980-986.

［3］涂和平，汪開保.T U RP聯合腎鏡下彈道超聲碎石系統在治療B P H并發膀胱結石中的應用［J］.安徽醫藥，2014，18（8）∶1533-1535.

［4］吳序立，鄭培奎，黃偉雄.雙極等離子電切聯合經皮膀胱通道鈥激光碎石治療高齡高危前列腺增生合并膀胱結石［J］.中國微創外科雜志，2014，15（4）∶332-335.

［5］梁志強.經尿道持續沖洗鏡鞘配合輸尿管鏡碎膀胱結石療效分析［J］.現代泌尿外科雜志，2012，17（2）∶203.

［6］鄧治林，蔣煒，陳勇，等.經加密封帽的電切鏡鞘氣壓彈道治療膀胱結石28例報告［J］.現代泌尿外科雜志，2011，16（1）∶82-83.

［7］徐慶春，張永海，李湖，等.膀胱造瘺改良法治療膀胱大結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，26（5）∶364-366.

（吳靜編輯）

Clinical research on application of transparent hose in benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stone lithotripsy modified treatment of bladder stone*

Yong-wei ZENG1，Wan-yi GAO2，Xue-bin DENG1，Gui-yao LU1，Guo-liang HU1，Wei-dong LIAN1，Zhao-fang TANG1，Jing-cheng CHEN1
（1.Department of Urology；2.Department of Ultrasound，Sanshui Hospital Affiliated to Guangdong Medical College，Foshan，Guangdong 528100，P.R.China）

【Objective】To investigate the curative effect through urethral minimally invasive rubble by a transparent hose for the treatment of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones.【Methods】From February 2010 to February 2015，the bladder stone＞2 cm case was selected in the patients with benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones.According to the bladder stone lithotripsy different ways were divided into two groups.The observation group of benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones was 86 patients used transparent hose for treatment of bladder stone.The control group was 48 patients used prostate gland electricity application cut sheath，cystoscope sheath to adjunct to the treatment of bladder stones.Compared clinical evaluation of operation efficiency，safety and other aspects of the two methods.【Results】The average operation time was（35.8±21.3）min in the observation group.All cases were treated successfully，no severely bleeding，no severely urinary extravasation，no urethral false passage，no bladder rupture and no other complications.No cases were converted to open surgery.There were 5 postoperative patients with urinary system infection in all cases.The patients were followed up for 3～12 months，and they were no long-term complications.The average operation time was（55.6±20.7）min in the control group.3 cases were treated with open operation because of bladder rupture un-derwent.2 cases converted to open operation treatment due to blurred vision because of urethral and bladder injury. There were 3 postoperative patients with urinary system infection in all cases.8cases were complicated with urinary system infection after the operation.【Conclusion】The modified method is with suitable working channel and a clear field of vision.It is a certain advantage of improving the work efficiency and the operation safety.It may provide new way for the clinical treatment of bladder stones and the innovation of practical value.

transparent hose；bladder calculi；resectoscope sheath

R 694.4

A

1007-1989（2015）12-1242-05

2015-06-23

佛山市衛生和計劃生育局醫學科研課題攻關項目（No：2015193）